3種教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

周文靜，李亞琴，趙　瑜，夏　敏，曹蘭芳

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

?

3種教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

周文靜，李亞琴，趙瑜，夏敏，曹蘭芳*

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

摘要：目的 探討CP、PBL、CP與PBL雙軌教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中應用的優(yōu)缺點。方法 將24名參加規(guī)范化培訓的兒科住院醫(yī)師隨機分為3組，每組8人，分別接受3種不同的教學模式，比較3組規(guī)培醫(yī)師考試成績和對各自所采用教學模式的滿意度。結果 3組規(guī)培醫(yī)師在理論筆試、醫(yī)學人文方面的成績比較，無顯著性差異（P＞0.05）；但在病史采集、臨床操作、病例分析方面，CP與PBL雙軌教學組的成績明顯高于其他兩組（P＜0.05），且綜合成績也高于其他兩組（P＜0.01）。3組規(guī)培醫(yī)師在教學內容、教學方法、教學手段、課程效果方面的滿意度比較，有顯著性差異（P＜0.05）。結論 CP 與PBL單一教學模式各有優(yōu)缺點，雙軌教學能互補，更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床實際問題的能力。

關鍵詞：CP；PBL；兒科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

近年來，中國綜合性醫(yī)院的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用的制度是住院醫(yī)師初入臨床實習輪轉階段，在上級醫(yī)師指導下，參加對應二級學科臨床實踐，通過規(guī)范培訓和嚴格考核，從而達到掌握兒科常見疾病診治和基本臨床技能的教學目標。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓強調綜合能力的培養(yǎng)，但兒科教學實踐仍存在一些不足之處，如教學對象綜合素質不高、教學資源與臨床實際脫節(jié)、缺乏系統(tǒng)科研訓練等，這些都制約著兒科臨床教學的發(fā)展。同時傳統(tǒng)教學模式又容易使理論與實踐相脫節(jié)，造成學生處理臨床問題能力較低的情況。為進一步提升住院醫(yī)生的臨床技能，近年來我院教學基地不斷探索新方法并將之應用于教學實踐：一是以問題為基礎的學習（Problem Based Learning，PBL），指的是一種以學習者為中心的教學方式［1］。常規(guī)做法是先由教師提出問題，然后引出與該問題相關的基礎知識及該疾病的診治進展，由學生自主查閱相關書籍和文獻，得出問題答案，大家集體討論后再決定方案，最后由教師歸納總結。二是臨床路徑（Clinical Pathway，CP）教學法，CP指的是針對某個疾病，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制訂有嚴格工作程序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程，目的是使患者獲得最佳的醫(yī)療服務［2］。CP教學即根據臨床診治常規(guī)制訂教學計劃［3］。我科近兩年在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教中分別采用PBL、CP以及CP 與PBL雙軌教學模式，收到了不錯的教學效果，現對這3種教學模式進行歸納總結和對比，具體如下。

1　資料和方法

1.1研究對象

選擇2014年12月—2015年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院兒科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師共24人為研究對象，其中男生8人，女生16人；年齡22～28歲，平均年齡（23.91±1.88）歲；本科14人，碩士9人，博士1人。隨機分為3組，每組8人，分別接受CP與PBL雙軌教學模式、CP單一模式和PBL單一模式授課。3組規(guī)培醫(yī)師在性別、年齡、學歷等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2實施方案

帶教教師均為主治或者副主任醫(yī)師，接受統(tǒng)一培訓，教學內容選擇真實典型的病例。除常規(guī)進行兒科理論教學和臨床實踐外，PBL組每周另上兩個學時PBL討論課；CP組在帶教和臨床實踐中，強調臨床路徑的內容和管理方法；CP聯(lián)合PBL組同時進行PBL及CP教學。通過兒科理論和臨床技能考核、問卷調查、師生互動反饋等評價方式，采用隨機對照的前瞻性研究方法，比較3種教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中應用的效果。

1.3教學內容

以兒科學理論以及臨床實踐教學大綱為基礎，以“支氣管肺炎”為試點病種，除大綱規(guī)定的常規(guī)教學內容外，增加PBL討論以及臨床路徑的內容和管理方法。

1.3.1PBL教學方法（1）選擇臨床真實病例進行帶教。（2）以“支氣管肺炎”為疾病模板，設計問題“該患兒的肺炎屬于什么類型？依據是什么？”、“病因有哪些？需要進一步做什么檢查來進行鑒別診斷？”、“其發(fā)病機制是什么？會出現哪些并發(fā)癥”、“該患兒進展為重癥肺炎，其診斷依據和治療原則是什么？”等。（3）規(guī)培醫(yī)師需先行查閱教科書、醫(yī)學文獻、互聯(lián)網等相關資料，思考上述問題，做好筆記及討論提綱。然后利用兩個學時，第一個學時進行問題討論，第二個學時進行臨床思路總結。（4）教師適時點評，引導規(guī)培醫(yī)師深入探討病例，建立正確的臨床

1.3.2CP教學法（1）以支氣管肺炎為疾病模板，介紹其臨床路徑管理內容，學習和掌握CP治療表單，包括入院至出院每一天需要進行的觀察、記錄、檢查和治療。（2）規(guī)培醫(yī)師接管患兒后，嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，包括入選對象、臨床表現、實驗室或影像學檢查、診斷依據、治療、出院隨訪的流程，每天根據CP制訂診療措施，填寫CP表單，報告CP實施情況。遵循CP內容進行討論，如“重癥肺炎的臨床表現”、“合并喘息如何進行鑒別”、“體格檢查觀察重點”、“如何根據血氣分析來判斷病情”、“治療方案如何選擇”、“出院標準是什么”等。（3）課程結束后師生雙方進行一次教學效果反饋和總結，同時對醫(yī)患溝通中碰到的問題進行討論，強化醫(yī)學人文理念。

1.3.3CP與PBL雙軌教學法 以CP教學法為基礎，另外每周再上兩個學時PBL討論課。

1.4考核評價

對1個病種進行4周培訓，結束后進行考核，項目分別為病史采集、理論筆試、臨床操作（頭皮靜脈穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺）、病例分析（診治規(guī)范、臨床思路、個體化治療）、醫(yī)學人文。逐項打分，綜合成績按不同比重相加，依次占20%、20%、20%、30%、10%。

1.5教學滿意度調查

3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的反饋包括：教學內容（基本理論、診治規(guī)范）、教師講解（重點突出、概念準確、條理清晰）、教學方法（啟發(fā)誘導、生動活潑）、教學手段（自學能力、學習時間）、課程效果（便于理解、記憶，抓住難點重點），評價內容均以打分形式進行，依次為：好（5分）、較好（4分）、一般（3分）、差（2分）、極差（1分）。

1.6統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用t檢驗，計量資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.13組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較

3組規(guī)培醫(yī)師在理論筆試、醫(yī)學人文方面的成績比較，無顯著性差異（P＞0.05）；但在病史采集、臨床操作、病例分析、綜合成績方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。采用CP聯(lián)合PBL雙軌教學的規(guī)培醫(yī)師成績明顯高于其他兩組，見表1。

表1　3組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較（±s，分）

表1　3組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較（±s，分）

注：各項目總分均為100分，綜合成績?yōu)椴∈凡杉?.2+理論筆試×0.2+臨床操作×0.2+病例分析×0.3+醫(yī)學人文×0.1

醫(yī)學人文90.12±3.31 87.87±4.58 90.12±3.91 0.86 ＞0.05組別CP組PBL組CP+PBL組tP病史采集76.25±8.34 82.12±5.25 84.50±4.81 3.59 ＜0.05理論筆試77.93±7.44 79.50±10.57 88.25±8.07 3.19 ＞0.05臨床操作85.12±5.76 75.62±10.15 86.00±5.78 4.68 ＜0.05病例分析74.50±10.18 80.00±6.63 84.62±3.92 3.78 ＜0.05綜合成績82.05±3.14 77.41±4.04 85.89±2.94 12.39 ＜0.01

2.23組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的滿意度調查（見表2）

規(guī)培醫(yī)師普遍認為CP單一模式的課業(yè)負擔較輕，能更好更快地掌握重點難點；CP聯(lián)合PBL雙軌模式對于基本理論的探討最詳細，同時臨床診斷治療最規(guī)范，師生互動較多，學習啟發(fā)較大，但是自學時間花費較多。

表2　3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的滿意度比較（±s，分）

表2　3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的滿意度比較（±s，分）

組別CP組PBL組CP+PBL組課程效果X2　P教學內容3.68±0.46 4.44±0.73 4.63±0.66 10.14 0.006教師講解4.00±0.80 3.86±0.44 4.00±0.70 0.30 0.858教學方法4.06±0.49 3.50±0.80 4.38±0.44 6.17 0.046教學手段3.93±0.56 3.31±1.09 2.81±0.37 9.72 0.008 4.86±0.23 4.00±0.59 4.19±0.37 11.63 0.003

3　討論

上海市自2011年起開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來，我院兒科作為培訓基地之一，已經招收并培養(yǎng)了一定數量的兒科住院醫(yī)師。我科培訓的對象大部分是臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)的學生，他們在本科階段的兒科學教學安排較少，只具備最初級的兒科知識。另有少部分為兒科專業(yè)的碩士和博士畢業(yè)生，但是由于讀研階段更多專注于完成課題及實驗，對于臨床專業(yè)技能的學習與掌握亦有欠缺。一直以來，如何通過2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓使這些住院醫(yī)師成長為一名高質量的兒科醫(yī)師，不僅是我院兒科，更是所有教學醫(yī)院臨床帶教的工作重點。

目前，兒科本科理論教學采用傳統(tǒng)的講授式教學（LectureBased Learning，LBL）與PBL教學法相結合的教學模式，以疾病為中心，討論其發(fā)生發(fā)展以及標準化的診斷和治療。當學生進入臨床實習后會發(fā)現每名患者個體差異大，往往需要通過鑒別不同癥狀得出診斷，其與理論學習的思維方式明顯不同。PBL正是基于這樣一種思路進行的教學設計：將兒科常見病作為案例，遵循癥狀出現的先后以及疾病的發(fā)生發(fā)展進行敘述，穿插多系統(tǒng)臨床表現，甚至涵蓋兒科各系統(tǒng)疾病，且涉及基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學知識［4］。而CP教學則更側重診斷、鑒別診斷、治療這一臨床思路，加強學生對臨床診療活動的理性和感性認識［5］。兩者均強調通過主動學習來獲得定向和系統(tǒng)的知識，在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中發(fā)揮了重要作用。

比較3組出科成績顯示，PBL組在臨床操作、綜合成績方面落后于CP組和CP聯(lián)合PBL組（P＜0.05或P＜0.01）。規(guī)培醫(yī)師教學模式滿意度調查顯示，PBL組認為課堂理論闡述優(yōu)于CP組（P＜0.05），但需要花費較多精力自學。造成這些結果的原因是：（1）PBL要求較高的自學和文獻檢索能力，前期需要花費大量精力進行準備，部分學生由于信心不足而過多依賴小組成員，不利于培養(yǎng)獨立學習能力，建議預先給予更為詳細和實際的指導，比如分工進行團隊協(xié)作；（2）PBL對帶教教師要求較高［6］，但是在實際教學工作中，每名帶教教師教學能力有所不同，部分教師尚無法適應教學方式的轉變，說得過多則變回“灌輸式”教學，課堂氣氛沉悶，說得過少則抓不住重點，討論流于形式，容易出現沒有嚴格按照PBL的要求組織和實施的情況；（3）PBL病例多為已有明確預后轉歸的病例，不能反映患者病情的多變性，學生對病例缺乏感性認識，可能會局限臨床思維。所以，在醫(yī)學教學過程中單一采用PBL教學模式，雖然提高了學生的理論學習和解決定向問題的能力，但也會導致臨床思維局限和獨立學習能力不強，不利于醫(yī)學生的全面發(fā)展。

本研究發(fā)現，兒科CP教學法具有以下優(yōu)點：（1）參照臨床實際制訂教學流程，與臨床實際聯(lián)系密切，培養(yǎng)臨床思維。（2）住院醫(yī)師初入兒科時接觸到的都是不熟悉的疾病，跟隨CP思路進行學習，可以更快掌握要點，上手臨床工作，無需占用大量業(yè)余時間，在一定程度上減輕了臨床一線住院醫(yī)生的工作負擔。臨床帶教往往會碰到不特別典型的病例，患者個體差異大，疾病發(fā)生發(fā)展、預后轉歸不盡相同，沒有固定解決方案和統(tǒng)一答案。CP有助于掌握典型癥狀，追蹤病情動態(tài)變化，從而學會鑒別不典型表現，發(fā)散思維，舉一反三。（3）及時發(fā)現問題、提出問題、解決問題，加強師生間的互動，氣氛活躍。（4）與患者進行面對面溝通，及時掌握患兒及其家屬的心理變化和需求，深化人文關懷理念。然而目前只針對少部分兒科常見疾病制訂了臨床路徑，更多疾病由于其臨床進程的復雜性、不確定性，尚未制訂標準路徑，無法進行CP教學［7］。所以，CP教學法不能作為單獨的住院醫(yī)師培養(yǎng)手段，必須和其他教學方法結合在一起使用，以達到更好的教學效果。

本研究發(fā)現，CP聯(lián)合PBL組在病史采集、臨床操作、病例分析方面的成績明顯優(yōu)于另兩組（P＜0.05），且綜合成績也高于另兩組（P＜0.01）。PBL與CP兩者聯(lián)合教學更能有效提高學習效率，理論臨床兩手抓，培養(yǎng)住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床實際問題的能力。但由于綜合性醫(yī)院的兒科患者來源相對固定，病種相對單一，教學資源有限，同時作為臨床一線住院醫(yī)師本身工作量較大、課業(yè)負擔較重，因此在臨床教學過程中，建議以CP教學為主導，穿插PBL討論。對于自學花費較多精力和時間等情況，建議分工協(xié)作、因材施教，在提問設計、組織形式、教學內容、教學時間安排等各個方面加以改進，不斷進行總結和完善。

綜上所述，希望通過本課題的研究探索，為今后兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床帶教提供經驗和幫助，并最終將CP與PBL雙軌教學模式推廣到兒科專業(yè)本科階段的臨床見習和臨床實習教學中，培養(yǎng)符合時代要求的兒科綜合型人才。

參考文獻：

［1］Imanieh M H，Dehghani S M，Sobhani A R，et al.Evaluation of problem-based learning in medical students'education［J］.J Adv Med Educ Prof，2014，2（1）：1-5.

［2］臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編［M］.北京：科學技術出版社，2011.

［3］Steven K，Pearson M D，Thomas H，et al．Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential［J］.Annals of internal medicine，1995（12）：941-948.

［4］張曉良，劉必成.在臨床醫(yī)學教學中應用PBL教學法［J］.山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2006，8（1）：62-64.

［5］Shahi R，Walters L，Ward H，et al.Clinical participation of medical students in three contemporary training models［J］.Med Educ，2015，49 （12）：1219-1228.

［6］曲智，武玉欣.在PBL教學中教師角色的轉變與對教師能力的培養(yǎng)［J］.日本醫(yī)學介紹，2007，28（6）：287-288.

［7］蔣貝格，孫亮亮.臨床路徑教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐中的應用［J］.基礎醫(yī)學教育，2014，16（2）：133-135.

（*通訊作者：曹蘭芳）■

中圖分類號：G526.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）12-0072-03

基金項目：上海交通大學醫(yī)學院2015年醫(yī)學教育研究課題項目（5034.06）思路。