常見前庭周圍性眩暈精準(zhǔn)醫(yī)療常態(tài)化進(jìn)展綜述

王中卿，郭兆慧哈爾濱市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150010

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常見前庭周圍性眩暈精準(zhǔn)醫(yī)療常態(tài)化進(jìn)展綜述

王中卿，郭兆慧
哈爾濱市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150010

［摘要］眩暈癥是一種最為常見的臨床綜合征，人群眩暈發(fā)病率約為5%～8%，可分為前庭周圍性眩暈（占70%以上）、前庭中樞性眩暈和非前庭性眩暈，耳石癥的發(fā)病率約占所有眩暈癥的1/3以上，而目前臨床醫(yī)生由于缺乏現(xiàn)代眩暈理念，將只占極少數(shù)的中樞性眩暈，尤其是將“腦缺血、頸椎病”等甚至覆蓋了絕大多數(shù)的眩暈診斷，嚴(yán)重誤診誤治并大量吞噬醫(yī)療經(jīng)費(fèi)每年超過數(shù)百億元，中國(guó)迫切需要眩暈精準(zhǔn)醫(yī)療的常態(tài)化，該研究對(duì)眩暈的分類、前庭行了綜述，并建議將每年的6月9日定為“中國(guó)眩暈防治日”乃至“世界眩暈防治日”。

［關(guān)鍵詞］眩暈；精準(zhǔn)醫(yī)療；中國(guó)眩暈防治日；世界眩暈防治日

眩暈主要是一種因空間定向紊亂所引起的運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺［1］，如天旋地轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺、有漂浮感、靜立時(shí)有平衡障礙或“醉酒感”等癥狀。引起眩暈的原因非常復(fù)雜，涉及神經(jīng)科、骨科、耳科、心理科、急診科等的研究范圍。眩暈癥是一種最為常見的臨床綜合征，人的一生中均會(huì)有過眩暈的痛苦經(jīng)歷。有統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，人群眩暈發(fā)病率約為5%～8%，65歲占30%，75～80歲男性占1/3，女性占2/3有眩暈發(fā)作，隨著人口逐步老齡化，本病癥的發(fā)病率隨年齡增高而增加［2］，按目前中國(guó)人口14億計(jì)算，我國(guó)年發(fā)病人數(shù)在1億人左右。逐漸受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視。最近有很多研究發(fā)現(xiàn)，患者的生活壓力、工作壓力、情緒波動(dòng)及焦慮抑郁等均與眩暈的發(fā)生呈正相關(guān)［3］。

1眩暈的分類

眩暈可分為前庭周圍性眩暈、前庭中樞性眩暈和非前庭性眩暈，其臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后等完全不同。相對(duì)而言，周圍性眩暈發(fā)生率更高，占70%以上［4］，其中耳石癥的發(fā)病率居單病種首位，約占所有眩暈癥的1/3以上［5］，甚至更高，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)元炎；中樞性眩暈占10%～20%；非前庭性眩暈（精神疾病和全身疾病相關(guān)性眩暈）占9～20%。此外，尚有少數(shù)的眩暈原因不明。

1.1前庭周圍性眩暈

前庭周圍性眩暈在占眩暈70%左右，具體可分為：①良性發(fā)作性位置性眩暈即耳石癥（占眩暈總數(shù)1/3甚至更高）；②偏頭痛性眩暈；③梅尼埃??；④前庭神經(jīng)元炎；⑤迷路卒中；⑥前庭陣發(fā)癥；⑦藥物中毒；⑧聽神經(jīng)瘤；⑨暈動(dòng)癥。

1.2前庭中樞性眩暈

前庭中樞性眩暈占眩暈的10%～20%，具體可分為：①后循環(huán)缺血及其他腦血管??；②延髓外側(cè)綜合征；③腦干腫瘤；④多發(fā)性硬化；⑤第四腦室腫瘤或囊蟲；⑥基底動(dòng)脈偏頭痛；⑦眩暈性癲癇；⑧鎖骨下盜血綜合征；⑨延髓空洞。

1.3精神、心理疾病和全身疾病相關(guān)性眩暈

精神、心理疾病和全身疾病相關(guān)性眩暈占眩暈的9%～20%?；加芯瘛⑿睦砑膊≌叱霈F(xiàn)眩暈描述的比率較高，主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，自身轉(zhuǎn)動(dòng)感，而非周圍物體的天旋地轉(zhuǎn)，有時(shí)甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，患者通常伴有焦慮抑郁，出現(xiàn)入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴有多汗、畏寒等表現(xiàn)。問診如能全面，一般可以確診；需要排除器質(zhì)性病變時(shí)，適當(dāng)?shù)尼槍?duì)性輔助檢查是必要的。治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。

其他全身疾病相關(guān)性頭暈也主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)可引發(fā)眩暈。見于：血液?。ò籽?、貧血等），內(nèi)分泌疾?。òǖ脱?、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等），心臟疾病時(shí)的射血減少，低血壓性，各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等）［6］。

1.4其他及診斷不明眩暈

目前仍有13%～15%的眩暈患者，雖經(jīng)詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和輔助檢查，但仍不能明確病因。建議對(duì)此類患者在對(duì)癥治療的同時(shí)進(jìn)行隨訪。前庭周圍性眩暈需要和前庭中樞性眩暈以及非前庭性眩暈的鑒別診斷。前庭中樞性眩暈是前庭神經(jīng)顱內(nèi)段的前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)及小腦的前庭代表區(qū)病變所致。多為全身疾病的一種表現(xiàn)，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：眩暈程度較輕，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，與頭位或體位改變無關(guān)，眼球震顫與眩暈程度不一致，站立不穩(wěn)或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感，自主神經(jīng)癥狀不明顯，大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征。非前庭性眩暈包括眼性、頸性、循環(huán)系統(tǒng)性、血液病、內(nèi)分泌及代償性疾病以及精神心理性眩暈等。

2常見前庭周圍性眩暈的概述

該研究分別討論了幾種常見的前庭周圍性眩暈。

2.1耳石癥

耳石癥（良性陣發(fā)性位置性眩暈）是臨床上最常見的眩暈癥，也是老年人眩暈中最普遍的原因之一［7］，就像“感冒”一樣非常普遍。特征：在1 min內(nèi)與體位有關(guān)的眩暈，其特點(diǎn)是清晨在床上左右轉(zhuǎn)頭、起身時(shí)，即在體位變動(dòng)后突然眩暈，歷時(shí)數(shù)十秒，不超過1 min。此病呈良性過程，一般1～2周可緩解，是由于老化、外傷、憤怒、酗酒、勞累、失眠、手術(shù)等因素而誘發(fā)耳石脫落，在重力作用下流落到某一半規(guī)管里，隨著頭部的活動(dòng)而移動(dòng)并刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致劇烈眩暈。每年約15%的患者復(fù)發(fā)。

耳石癥的診斷非常簡(jiǎn)單，易于操作，只需要一張?jiān)\察床即可，進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)可確定后半規(guī)管或上半規(guī)管耳石癥，進(jìn)行Roll-test實(shí)驗(yàn)診斷水平半規(guī)管耳石。這兩種試驗(yàn)診斷耳石癥的金標(biāo)準(zhǔn)，具有特異性、唯一性和排它性。耳解剖結(jié)構(gòu)見圖1。

1992年在美國(guó)，Epley［8］確立了治療上半規(guī)管、后半規(guī)管耳石癥的復(fù)位法，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用，1994年，確立了Lempert法治療水平半規(guī)管耳石癥的復(fù)位方法，對(duì)頸部疾病不適合手法復(fù)位的患者可應(yīng)用全自動(dòng)化的第四代BPPV診斷復(fù)位系統(tǒng)治療［9］，由頭部姿勢(shì)改變讓耳石順利移出半規(guī)管返回到原始所在的“崗位”-橢圓囊內(nèi)，不打針、不吃藥，96%的耳石癥患者10分鐘即可達(dá)到神奇般的治愈［10］。是唯一有效的治療方法，是近代人類對(duì)眩暈認(rèn)識(shí)的革命性的突破！目前本病現(xiàn)狀為“一高三低”，即發(fā)病率高、公眾知曉率低、診斷率低（甚至零診斷）、耳石復(fù)位率低的特點(diǎn)，包括醫(yī)務(wù)界在內(nèi)，甚至三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員很少知道耳石癥的概念，20年過去了，在信息如此快捷的時(shí)代里，我國(guó)對(duì)此幾乎是盲點(diǎn)。

圖1　耳解剖結(jié)構(gòu)

2.2梅尼埃病

病理機(jī)制多與膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳疾?。?1］。特征：在十幾分鐘至數(shù)小時(shí)伴耳鳴、耳聾、耳悶反復(fù)發(fā)作的眩暈［12］。其發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20 min至數(shù)小時(shí)。常伴有耳鳴或耳脹滿感、自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙?；颊呖沙霈F(xiàn)波動(dòng)性聽力損失，隨病情進(jìn)展對(duì)聽力影響巨大，聽損逐漸加重至全聾［13］；前庭功能檢查可有自發(fā)性眼震或前庭功能異常?？诜騽渎揉玎骸⒚羰估实扔忻黠@效果。藥物治療無效者，可行內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)等外科治療［14-15］。

2.3前庭神經(jīng)元炎

可能因病毒感染引起［16-17］，為前庭神經(jīng)及Scarpa神經(jīng)節(jié)萎縮、變性［18-19］。特征：持續(xù)24 h以上伴平衡障礙的眩暈。本病多發(fā)生于30～50歲的人群，病前有病毒感染史，突然眩暈，常持續(xù)24 h以上，有時(shí)可達(dá)數(shù)天，伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。無耳鳴、耳聾，大多在數(shù)周后逐漸恢復(fù)，查體可見明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示病耳前庭功能低下?？蓱?yīng)用激素甲強(qiáng)龍及前庭功能康復(fù)治療有明顯效果［20］。

2.4偏頭痛性眩暈

偏頭痛發(fā)作時(shí)而興奮起來的神經(jīng)細(xì)胞所分泌的一些物質(zhì)可以使管理平衡功能的一些細(xì)胞發(fā)生改變，這些位于腦內(nèi)前庭中樞的細(xì)胞變化可以使人產(chǎn)生天旋地轉(zhuǎn)樣的感覺。近10%的偏頭痛患者有偏頭痛性眩暈。能預(yù)防和治療偏頭痛發(fā)作的藥物對(duì)偏頭痛性眩暈的發(fā)作有效，如氟桂利嗪、抗抑郁藥、乙酰氨基酚、苯海拉明、麥角胺制劑等。

3眩暈精準(zhǔn)醫(yī)療的常態(tài)化的進(jìn)展

現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)進(jìn)步已經(jīng)開啟了 “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念和范式正在給人類健康帶來真正的福音，獲得個(gè)體和社會(huì)最佳健康效益，為民眾提供安全、迅速、及時(shí)、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)追求準(zhǔn)確選擇和精確應(yīng)用適宜診療方法，以最小化醫(yī)源性損害、最低化醫(yī)療耗費(fèi)，獲得病患的最佳康復(fù)，這一理念涵蓋了疾病診斷、病情評(píng)估、臨床決策、治療干預(yù)和功能康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)全過程。

目前，中國(guó)迫切需要眩暈精準(zhǔn)醫(yī)療的常態(tài)化，應(yīng)用世界最先進(jìn)的眩暈診治理念，取代陳舊愚腐的傳統(tǒng)眩暈誤區(qū)。在全國(guó)范圍內(nèi)，動(dòng)員一切可以動(dòng)員的力量，開展一場(chǎng)眩暈理念的革命！國(guó)內(nèi)少數(shù)省市相繼成立了眩暈學(xué)會(huì)或?qū)W組，如2012年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)眩暈研究學(xué)組成立，2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科耳科眩暈協(xié)作組成立，2013年河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眩暈病專業(yè)委員會(huì)在鄭州成立，2014年中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)于北京成立，2014年北京醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈醫(yī)學(xué)分會(huì)成立。眩暈學(xué)會(huì)或?qū)W組的成立，標(biāo)志著眩暈癥日益受到醫(yī)學(xué)界的重視，并以各級(jí)學(xué)會(huì)的平臺(tái)向醫(yī)務(wù)人員以及社會(huì)公眾推廣眩暈診治的最新理念。

4眩暈精準(zhǔn)醫(yī)療的常態(tài)化的意義

如前所述，周圍性眩暈發(fā)生率更高，占70%以上，這部分眩暈，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不需要地毯式的輔助檢查，而是通過詳細(xì)的問診、病史特征及體格檢查，往往可以得到明確的診斷，對(duì)因治療，往往會(huì)迅速收到立竿見影的效果，如最常見的占1/3眩暈癥的耳石癥不需要繁雜的輔助檢查及藥物治療、手法復(fù)位10 min治愈 （零消耗），其他如梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、前庭陣發(fā)癥、偏頭痛性眩暈等應(yīng)用的藥物治療也只有幾元、幾十元。

目前由于缺乏全面的現(xiàn)代眩暈診治知識(shí)，分科論治，對(duì)癥治療，本末倒置，將只占極少數(shù)的中樞性眩暈，尤其是將“腦缺血、頸椎病”等甚至覆蓋了絕大多數(shù)的眩暈診斷，本末倒置，盲目過度的地毯式輔助檢查如化驗(yàn)、CT、MRI甚至血管造影 （這些檢查在絕大多數(shù)周圍性眩暈幾乎是陰性結(jié)果），以及毫無針對(duì)性的無效治療，多數(shù)眩暈患者消耗幾千甚至上萬元，嚴(yán)重影響了眩暈的診療水平，違背了醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。目前對(duì)眩暈的診斷及鑒別診斷在相當(dāng)程度上幾乎是盲區(qū)，急待推廣。因此，將“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念引入眩暈的診治，迫在眉睫！旨在迅速、及時(shí)、有效地解決眩暈患者的痛苦，同時(shí)最大限度地節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源。哈爾濱市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王中卿主任呼吁，大量眩暈癥，尤其是大量耳石癥病人未能得到及時(shí)有效診治的現(xiàn)狀，必須喚起國(guó)家及全社會(huì)的高度警覺，這不僅僅是一個(gè)健康問題，已經(jīng)成為嚴(yán)重誤診誤治并大量吞噬醫(yī)療經(jīng)費(fèi)每年超過數(shù)百億元的社會(huì)問題。為此，呼吁在全國(guó)甚至世界范圍內(nèi)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)以及對(duì)公眾開展現(xiàn)代眩暈理念的普及教育，并建議將每年的6月9日定為“中國(guó)眩暈防治日”乃至“世界眩暈防治日”。設(shè)計(jì)和挑選“6·9”這兩個(gè)數(shù)字作為眩暈防治日，是受到了旋轉(zhuǎn)的太極球的啟示——人在眩暈時(shí)，不就像太極球在翻轉(zhuǎn)嗎？！會(huì)使公眾對(duì)這個(gè)衛(wèi)生紀(jì)念日留下鮮活和深刻的印象，繼而喚起民眾對(duì)身心健康持久的追求，將成為對(duì)中華民族和世界人們健康的重大貢獻(xiàn)。

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［中圖分類號(hào)］R741

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］2096-1782（2016）02-0001-04

收稿日期：（2015-11-10）

［作者簡(jiǎn)介］王中卿（1962.12-），男，黑龍江哈爾濱人，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，科主任，神經(jīng)病學(xué)教研室主任，神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地主任。研究方向：①腦血管疾病；②眩暈癥：全面掌握耳石復(fù)位技術(shù)，尤其對(duì)疑難、重癥耳石癥的復(fù)位技術(shù)具有獨(dú)創(chuàng)性；注冊(cè)全國(guó)首家眩暈癥暨耳石癥推廣網(wǎng)站：www.中華眩暈網(wǎng).com，本網(wǎng)站覆蓋全球，開通的“眩暈俱樂部”微信公眾平臺(tái)，通過微信在全國(guó)傳播；③各種神經(jīng)內(nèi)科疾病如神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、脫髓鞘疾病、癲癇、帕金森病、老年性癡呆等神經(jīng)科疾病。

The Review of theProgress of the Precise Medicalnormalization on the Peripheral Vestibular Vertigo

WANG Zhongqing，GUO Zhaohui
Neurology，F(xiàn)irst Hospital of Harbin，Harbin，Heilongjiang Province，150010 China

［Abstract］Vertigo is one of the most common clinical syndrome，and the incidence of the vertigo population is about 5%to 8%.It can be divided into peripheral vestibular vertigo（more than 70%），central vestibular vertigo and non-vestibular vertigo，of which the incidence of otolith is more than 1/3 of all vertigo，but currently because of the lack of modern clinicians vertigophilosophy，and even only a handful of central vertigo，especially the"cerebral ischemia，cervical spondylosis"covered the vast majority of vertigo diagnosis，leading to serious misdiagnosis and more than tens of billions of medical expenses swallowed each year，so there is an urgent need of the precisely medicalnormalization of vertigo in China.The vertigo classification，the cause and composition of peripheral vestibular vertigo，the progress of the precise medicalnormalization and its meaning were reviewed in this paper，and the annual June 9 was recommended as the"China Vertigo Day"and even "the WorldVertigo Day".

［Key words］Vertigo；Precise Medicine；China Vertigo Day；WorldVertigo Day