應(yīng)用前臂游離皮瓣修復(fù)舌癌根治術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理

孫姝玲　佘小偉

[摘要]目的：探討舌癌術(shù)后前臂游離皮瓣修復(fù)的護(hù)理方法。方法：回顧性總結(jié)2008年10月-2015年8月我院收治的45例前臂游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損患者的臨床資料，術(shù)后密切監(jiān)測皮瓣的血供、色澤、膨脹率等，并予以對癥處理。結(jié)果：術(shù)后72h，經(jīng)保溫、抗凝等一系列措施干預(yù)后，全部皮瓣存活。結(jié)論：術(shù)后對前臂橈側(cè)皮瓣的充分認(rèn)知，細(xì)致的觀察和護(hù)理，是保證皮瓣存活及手術(shù)成功的重要保證。

[關(guān)鍵詞]舌癌；根治術(shù)；前臂游離皮瓣；修復(fù)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R471 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0082-02

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，約占口腔癌的32.3%～50.4%；目前治療以綜合治療為主，手術(shù)治療方案常采取舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)。由于前臂橈側(cè)皮瓣組織量適宜，薄且富有彈性，較易三維塑形，逐漸成為舌癌手術(shù)治療的首選筋膜皮瓣。但皮瓣移植術(shù)后面臨一系列并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，如皮瓣血管危象、皮瓣出血、皮瓣感染等問題，皮瓣重建手術(shù)一旦失敗，壞死的皮瓣可作為感染源導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染，并可侵及重要解剖結(jié)構(gòu)引起大出血等。因此皮瓣移植的成功與否，術(shù)前供瓣前臂的評(píng)估及保護(hù)、術(shù)前護(hù)理（心理護(hù)理、口腔護(hù)理等）、術(shù)中術(shù)者的操作、術(shù)后皮瓣的護(hù)理等對保證皮瓣的成活至關(guān)重要。2008年10月2015年8月我院口腔科應(yīng)用對45例舌癌根治術(shù)后軟組織缺損開展了前臂橈側(cè)皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選取我院口腔科行舌癌根治性切除同期前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)的患者45例，其中男26例，女19例，年齡：25～75歲，平均年齡（48.02±12.60）歲。按原發(fā)灶部位分：舌背部6例，舌緣28例，舌腹部5例，舌根部6例；按病理類型分：鱗狀細(xì)胞癌42例，腺樣囊性癌3例。

1.2方法

行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)+前臂游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+腹部取皮+氣管切開（或氣管帶管）。

1.3結(jié)果

45例皮瓣中，其中1例術(shù)后24h出現(xiàn)青紫色瘀斑（糖尿病史患者），給予打開皮瓣，清除凝血塊及對癥處理后，顏色逐漸紅潤，存活；2例術(shù)后出血，對癥干預(yù)處理，皮瓣均存活。

2護(hù)理對策

2.1常規(guī)護(hù)理

術(shù)后所有患者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后護(hù)理措施，包括心肺支持、呼吸道護(hù)理、患者體位的選擇、血壓以及紅細(xì)胞比容的監(jiān)測、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理以及再造舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理對皮瓣的存活，起到關(guān)鍵作用。密切觀察患者生命體征，患者體位保持床頭抬高約15°～30°，嚴(yán)格頭頸部制動(dòng)，避免頸部牽拉和運(yùn)動(dòng)，以降低皮瓣血管吻合端緊張性，有助于維持皮瓣的靜脈引流；呼吸道的護(hù)理是舌癌術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)，由于皮瓣的修復(fù)使得口咽空間狹小，加之術(shù)后咽喉部組織水腫，因此本組患者預(yù)防性氣管切開或氣管帶管，術(shù)后按時(shí)吸痰，霧化吸入，并注意觀察痰液色、量及性質(zhì)，并做好口腔護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔，防止感染。

2.2皮瓣針對性護(hù)理

2.2.1保溫處理：控制室溫22°～25°，濕度60%～70%，加強(qiáng)對空氣的過濾和凈化。夏天避免空調(diào)及風(fēng)扇冷風(fēng)直接刺激皮瓣組織，防止組織血流量下降及血管通透性下降；冬天用紅外線燈或普通照射燈60W，距離30～40cm照射皮瓣。

2.2.2皮瓣的觀測及處理：游離皮瓣最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一是發(fā)生血管危象。血管危象是指因吻合血管發(fā)生血流障礙，一般發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的色澤、質(zhì)地、皮紋、腫脹情況，并進(jìn)行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)以及皮瓣溫度監(jiān)測。

術(shù)后3d內(nèi)，嚴(yán)密觀察并記錄皮瓣血運(yùn)狀況，本組病例均每30min一次，3d后1h一次，7d后每6h一次。術(shù)后48h內(nèi)皮瓣的色澤較供區(qū)皮膚顏色稍淡、稍腫脹。若皮瓣顏色逐漸或突然變深，形成紫黑色斑，并出現(xiàn)小水皰，提示靜脈回流不良，要立即匯報(bào)醫(yī)生，行皮瓣局部按摩或用針尖刺破放出瘀血，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早處理；若皮瓣顏色呈蒼白色或蠟黃，皺縮逐漸干癟，提示動(dòng)脈供血不足，早期可進(jìn)行光照、局部用藥。觀測皮瓣的要點(diǎn)：①皮瓣色澤：術(shù)后皮瓣的顏色應(yīng)該與前臂正常皮膚膚色相似。皮瓣血流運(yùn)行障礙主要分靜脈和動(dòng)脈回流不暢；藍(lán)皮瓣的出現(xiàn)是瓣內(nèi)靜脈阻塞的征兆，也是臨床上最常見的皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的原因；皮瓣蒼白常提示有動(dòng)脈閉塞的可能，尤其是毛細(xì)血管充盈度低下的存在；②皮瓣膨脹度：術(shù)后成功的皮瓣手感柔軟，術(shù)后2～3d皮瓣稍腫脹，如果皮瓣緊張度加重，提示皮瓣深部血腫形成或者血管蒂扭曲的可能，需及時(shí)打開皮瓣清理血腫或血管蒂的處理；③表皮溫度：術(shù)后皮瓣的正常溫度與周圍正常組織的表面溫度相近，如果皮瓣表皮溫度降低，可能提示血供不足發(fā)生，但皮瓣受外在因素影響較大，比如：環(huán)境溫度、患者自身體溫度等。如果表皮溫度下降明顯，往往都伴隨著皮瓣血供障礙發(fā)生：④抗?jié)B血、出血處理：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣滲血情況，不但要觀察縫合傷口滲血情況，必要時(shí)可在皮瓣側(cè)方針刺觀察出血速度及其顏色以判斷皮瓣血運(yùn)情況。采用5號(hào)無菌針尖刺入皮瓣前份，適當(dāng)捻動(dòng)針頭，撥起后輕擠周圍組織，觀察血液顏色，若見鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血供良好，若無血液流出，可能存在動(dòng)脈危象；如果流出紫黑色血液表示血運(yùn)受到影響，提示有靜脈瘀血危象。同時(shí)，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征尤其是血壓的變化，防止血壓過高，平均動(dòng)脈血壓維持于80～90mmHg水平，持續(xù)的、良好的高灌注脈沖壓，是保證血流自我調(diào)控機(jī)制和皮瓣存活的至關(guān)重要的基礎(chǔ)；另外根據(jù)患者情況停用抗凝藥物。

3討論

前臂游離皮瓣于1979年首創(chuàng)，由于前臂橈側(cè)皮瓣組織量適宜，較易三維塑形，而且血管蒂長，管徑較粗，利于吻合，同時(shí)皮瓣血管豐富，抗感染力強(qiáng)，目前是舌癌術(shù)后舌體缺損修復(fù)比較理想的皮瓣供區(qū)。移植皮瓣舌再造成活與否，不僅決定手術(shù)成敗，而且對提高患者生命質(zhì)量，維持語言及進(jìn)食功能具有決定性作用。皮瓣成活的判斷指標(biāo)包括皮瓣色澤、毛細(xì)血管反應(yīng)、溫度計(jì)彈性。在護(hù)理措施上除了術(shù)后常規(guī)護(hù)理，更是對每個(gè)護(hù)士提出了更高的專科護(hù)理措施。對皮瓣的缺血的時(shí)限與護(hù)理的及時(shí)性，是皮瓣存活的關(guān)鍵，一旦缺血超過一定時(shí)限，皮瓣血管將受到不可逆的損傷。本組45例患者，要求護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分做好心理護(hù)理和病情評(píng)估，術(shù)后嚴(yán)密觀察移植皮瓣血運(yùn)，做好氣道管理、口腔護(hù)理，給予營養(yǎng)支持以及深入細(xì)致地護(hù)理和不斷地功能訓(xùn)練，特別是術(shù)后72h，對皮瓣的監(jiān)測尤為重要，對其色、形、質(zhì)必須具備一定的認(rèn)知及處理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并解除其誘因，這也是皮瓣成活和患者口腔功能恢復(fù)的重要保證。

編輯/賀艷梅