陰道松弛癥修復(fù)材料的研究進(jìn)展

邱柏程 劉慶豐

[摘要]陰道松弛癥的嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量，隨著社會(huì)進(jìn)步，陰道松弛癥要求修復(fù)整形者日漸增多，臨床醫(yī)生一直在尋求理想的修復(fù)材料，追求良好的修復(fù)效果。目前修復(fù)的材料眾多，包括傳統(tǒng)的縫線埋置，人工合成材料和生物補(bǔ)片材料的植入。傳統(tǒng)手術(shù)縫線法，復(fù)發(fā)率高，效果不太滿意；人工合成材料有許多優(yōu)勢，常用的有聚丙烯補(bǔ)片，但仍可能發(fā)生感染、侵蝕和排斥等并發(fā)癥；生物補(bǔ)片包括異體及自體材料，異體材料療常見的是異體尸體皮膚組織，其療效不確定，仍需進(jìn)行大樣本的動(dòng)物和臨床研究，獲得數(shù)據(jù)支持。自體材料如自體脂肪填充只能在一定程度改善癥狀；隨著組織工程特別是干細(xì)胞技術(shù)在修復(fù)外科取得新進(jìn)展，將為陰道松弛癥的治療提供新的理想材料，使治療效果和滿意度不斷提高?，F(xiàn)將以上陰道松弛癥的修復(fù)材料應(yīng)用進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]陰道松弛癥；修復(fù)；生物補(bǔ)片；人工合成材料

[中圖分類號(hào)]R713.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0104-04

陰道松弛癥在中老年女性疾病中的發(fā)病率達(dá)到40%TM，陰道壁的組織或是骨盆腔的支持性韌帶，由于妊娠過程、生產(chǎn)時(shí)使用產(chǎn)鉗或者吸胎后的陰道分娩、腹腔壓力長期升高、雌激素水平降低等原因，無法維持原本嚴(yán)密的構(gòu)造而松弛，陰道膠原及肌肉纖維裂開后，陰道口變寬大于3指，陰道壁順應(yīng)性降低及變薄、萎縮，導(dǎo)致陰道感覺神經(jīng)興奮性降低，變得遲鈍，從而出現(xiàn)性欲冷淡、性生活時(shí)疼痛等情況，也使陰道在性生活時(shí)容易發(fā)生器質(zhì)性的損傷，女性陰道松弛易導(dǎo)致夫妻性生活質(zhì)量下降，男性在性交時(shí)很注重緊握感，而女性則更在意容納感，陰道松弛讓以上兩種感覺減弱或缺失，嚴(yán)重地干擾婦女的健康和生活，同時(shí)病菌更容易入侵。陰道松弛還易造成女性應(yīng)力性尿失禁，由于陰道松弛致前壁膨出間接導(dǎo)致膀胱一定程度膨出，嚴(yán)重時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)大喊或者大笑等腹內(nèi)壓升高的情況，會(huì)引發(fā)尿失禁。

陰道松弛分為二類：①陰道前壁松弛：伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出為主；②陰道后壁松弛：伴有直腸膨出，可以單獨(dú)存在，也常合并陰道前壁松弛。臨床將陰道松弛分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：①分娩使陰道松弛，粘膜皺襞減少；②多年的性生活使陰道延伸擴(kuò)張，同時(shí)盆底肌肉的張力和韌性下降，陰道內(nèi)膜皺襞減少。Ⅱ級(jí)：①性生活中夫妻雙方的性快感降低，高潮次數(shù)減少；②陰道壁出現(xiàn)少部分松弛、陰道粘膜皺襞減少；③陰道口基本上可以閉合。Ⅲ級(jí)：①性生活中愛人體會(huì)不到“緊握感”；②易患婦科炎癥等婦科疾病；③陰道壁約三分之二部分出現(xiàn)松弛。Ⅳ級(jí)：①性生活中感覺明顯松弛，甚至出現(xiàn)漏氣、排氣的現(xiàn)象；②性生活時(shí)出現(xiàn)陰道干澀、疼痛難忍；③大笑、大喊或者彎腰用力時(shí)有尿液溢出；④面部出現(xiàn)黃褐斑、皺紋、皮膚粗糙、色斑、情緒急躁。目前，修復(fù)陰道松弛的材料有比較多的選擇，每種材料各有優(yōu)缺點(diǎn)，本文就陰道松弛修復(fù)的材料綜述如下。

1縫線的應(yīng)用

妊娠分娩、頻繁性交、雌性激素分泌減少等原因引起的陰道及周圍的膠原和肌肉纖維拉升變長甚至斷裂、順應(yīng)性下降、可通過手術(shù)重塑肌肉和皺襞，修復(fù)陰道功能。1995年由徐壽英醫(yī)師提出的陰道后壁黏膜切除的陰道緊縮術(shù)，采用腸線或絲線縫合肌層，1997年由戚可名教授及陸新醫(yī)生分別提出的不損傷黏膜的陰道緊縮術(shù)和陰道內(nèi)埋線行陰道緊縮術(shù)中應(yīng)用絲線或可吸收線，2009年報(bào)道應(yīng)用彈力線環(huán)繞整個(gè)陰道壁行埋線縫合以達(dá)到陰道緊縮的目的。但是手術(shù)縫線不能給予松弛陰道長期的力量維持，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高，效果令人不太滿意。所以，臨床醫(yī)生一直在尋找新的材料，經(jīng)過努力人工合成材料和生物補(bǔ)片材料逐漸出現(xiàn)在人們的視線中。

2人工合成材料

理想的修復(fù)材料應(yīng)具有以下的特性：①最低程度的異物反應(yīng)；②彈性好可塑形；③易于縫合固定；④排斥反應(yīng)??；⑤膠原纖維可以長和；⑥組織修復(fù)的效果長久；⑦植入后維持較好的張力；⑧抗感染能力好；⑨并發(fā)癥少。當(dāng)前，陰道修復(fù)材料有以下兩大類：①人工合成材料；②生物補(bǔ)片材料。合成材料有良好的理化性能、質(zhì)地堅(jiān)固、使用便捷的特點(diǎn)，但也可能引起排斥、感染等并發(fā)癥，熟悉材料的類型、特性，以及受體與材料之間的反應(yīng)，對于是否能合理的選擇修復(fù)材料十分必要。

人工合成材料的出現(xiàn)于20世紀(jì)初，1903年國外率先將金屬銀材料用于修復(fù)人體，1938年尼龍作為第二個(gè)新型材料被應(yīng)用，接下來是1956年滌綸的問世，mersilence曾是應(yīng)用最廣的一種合成材料，但是隨著合成網(wǎng)片的出現(xiàn)，它的應(yīng)用逐漸減少。根據(jù)網(wǎng)孔大小，合成不可吸收網(wǎng)片分為4型：Ⅰ型為大網(wǎng)孔型，孔徑>75μm，包括Prolene、Gemesh、TVT吊帶及SRARC采用的材質(zhì)等；Ⅱ型為小孔型，孔徑<10 μm，包括Gore-Tex；Ⅲ型為由成束的薇纖編織而成，其間隙較小，表面積大，包括Parietex、WS、Uratape采用的材質(zhì)等，Ⅳ型為極微孔型，孔徑<1μm，其表面涂有生物活性物質(zhì)。臨床上合成網(wǎng)片以聚丙稀成分為主，聚丙烯商品名為Medex，自1958年問世以后，是至今應(yīng)用最廣的合成產(chǎn)品，當(dāng)中以gynemesh和Pr01ift網(wǎng)片使用數(shù)量最多，其網(wǎng)孔大小為100～600μm，屬于大孔型補(bǔ)片即I型補(bǔ)片，在抗感染和組織相容性方面表現(xiàn)良好，植入后纖維結(jié)締組織長入材料，粘連牢固。陰道松弛傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)發(fā)率較高，為提高治療效果，不可吸收聚丙烯補(bǔ)片被廣泛的應(yīng)用于修復(fù)陰道松弛，手術(shù)目的不光修復(fù)重建，而是在此基礎(chǔ)上通過移植材料替代受損組織和使其重生，在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上選擇性的將補(bǔ)片植入陰道前后壁，為組織提供了再生的支持物，術(shù)中同時(shí)行骶棘韌帶懸吊或/及cooper韌帶固定術(shù)，取得了滿意的治療效果。Flood等報(bào)道142例采用合成網(wǎng)片植入于陰道前壁的病例，平均隨訪36月，治療陰道松弛脫垂成功率達(dá)100%，材料相關(guān)的并發(fā)癥未出現(xiàn)。Natale等人在138例陰道前壁傳統(tǒng)縫合術(shù)后膀胱膨出的患者中，于陰道前壁無張力植入雙翅形聚丙烯合成材料，未用縫線固定，追蹤18個(gè)月，再次復(fù)發(fā)率為2.2%。國內(nèi)洪莉等用Prolift為9例陰道松弛膨出的病例手術(shù)，手術(shù)后1、3、6、9、12月隨訪，患者陰部下墜不適感消失。用POP-Q分度法記錄標(biāo)志點(diǎn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有1例復(fù)發(fā)，在術(shù)后3個(gè)月為Ⅰ度，即輕度陰道殘端下移，但患者自覺無下墜感。余下病例中陰道前后壁無下降，依據(jù)POP-Q標(biāo)準(zhǔn)評為0度。Prolift之后出現(xiàn)的Apogee、Avaulta、Perigee等為已裁剪好，并帶有穿刺導(dǎo)管的成品補(bǔ)片，使手術(shù)操作更簡易，可使POP-Q評估為Ⅱ-Ⅲ度脫垂的病例達(dá)到75%～94%的客觀治愈率。

雖然合成材料有許多優(yōu)勢，但仍可能發(fā)生感染、侵蝕和排斥等并發(fā)癥。感染與網(wǎng)片材料有一定關(guān)系，在不可吸收合成網(wǎng)片中，Ⅱ型網(wǎng)片由若干小孔或纖維絲組成，呈螺旋狀外形，易使細(xì)菌留存。Ⅰ型網(wǎng)片孔徑較大，巨噬細(xì)胞可清除細(xì)菌，并且在大孔內(nèi)刺激纖維和血管生長，防止感染的措施有：術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素、嚴(yán)格的無菌操作、術(shù)中切忌不可吸收縫線刺透陰道粘膜；陳華學(xué)等應(yīng)用網(wǎng)片修復(fù)陰道共23例，4例發(fā)生侵蝕，其中陰道前、后壁各1例。有文章指出陰道后壁侵蝕率比前壁高，主要是直腸損傷和其引起的便秘和會(huì)陰疼痛，發(fā)生侵蝕時(shí)，須盡快清除受侵蝕的陰道組織和網(wǎng)片，再次行陰道縫合固定，也可剪除外露的網(wǎng)片，外用倍美力軟膏保守治療。術(shù)中使網(wǎng)片維持無張力能降低侵蝕的發(fā)生率；在排斥方面，大多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明聚丙烯網(wǎng)片（Ⅰ型網(wǎng)片）植入機(jī)體后具有良好的生物相容性，排斥反應(yīng)小。韓魯浙觀察到聚丙烯網(wǎng)片在移植家兔體內(nèi)3個(gè)月組織相容性較好，但在3個(gè)月以上的更長時(shí)間的生物相容性，有待實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

目前，國內(nèi)人工合成材料的應(yīng)用處于摸索階段，是一個(gè)新興的領(lǐng)域。隨著盆底解剖學(xué)研究的進(jìn)步，新理念的產(chǎn)生，手術(shù)器械及修復(fù)材料的改進(jìn)，盆底修復(fù)重建術(shù)呈現(xiàn)多樣化。為取得良好修復(fù)效果，術(shù)前必須參考患者年齡、對性功能要求、并發(fā)癥等選擇材料。研究顯示應(yīng)用不可吸收的聚丙烯補(bǔ)片重建松弛陰道功能，效果好，復(fù)發(fā)率低，但多關(guān)注解剖復(fù)位，忽視了功能復(fù)位，多側(cè)重主觀治愈，忽略客觀治愈；其次，聚丙烯補(bǔ)片因費(fèi)用高影響其推廣，亦缺少大型哺乳動(dòng)物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床；再者，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、手術(shù)的遠(yuǎn)期療效均有待于延長隨訪時(shí)間、大規(guī)模前瞻性病例對照研究加以驗(yàn)證。

3生物型補(bǔ)片

3.1異體材料

由于人工合成材料可能會(huì)導(dǎo)致部分并發(fā)癥，影響陰道松弛癥修復(fù)效果。于是人們試圖尋求新的替代物，生物補(bǔ)片就是在這種情況下誕生的。同種異體補(bǔ)片取材尸體皮膚組織，經(jīng)去蛋白、去細(xì)胞化，保持了真皮細(xì)胞外基質(zhì)特性，美國Lifecell公司生產(chǎn)的Alloderm就是常見的一種。這種補(bǔ)片可增加受體強(qiáng)度，還有抗感染、組織相容性好、防粘連特性，在陰道后壁修補(bǔ)術(shù)中被越來越廣泛地應(yīng)用。周慧梅等為陰道后壁膨出的6例患者實(shí)施了異體生物補(bǔ)片RENOV（瑞諾）陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后隨訪15。4個(gè)月，盆腔檢查后予POP-Q評分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，符合客觀治愈的標(biāo)準(zhǔn)，說明異體生物補(bǔ)片修復(fù)陰道后壁短期效果顯著。但也有研究指出，異種來源脫細(xì)胞補(bǔ)片修復(fù)陰道后壁松弛脫垂，復(fù)發(fā)率較高。Altman等對23例陰道后壁Ⅱ度脫垂進(jìn)行陰道后壁修補(bǔ)，以豬真皮來源的異種脫細(xì)胞基質(zhì)為修復(fù)材料。隨診1年時(shí)，11例（38%）復(fù)發(fā)，4例行二次手術(shù)；隨診3年時(shí)，7例（30%）復(fù)發(fā)，3年復(fù)發(fā)率為41%。因此，生物補(bǔ)片還需要進(jìn)行大樣本的動(dòng)物和臨床研究，為其療效提供數(shù)據(jù)支持。

3.2自體材料

傳統(tǒng)的陰道松弛緊縮術(shù)以增強(qiáng)陰道后壁肌力為目的，少有處理陰道側(cè)壁，由于陰道平滑肌彈性減弱，形似一個(gè)扁平的空腔器官，側(cè)壁空虛。為解決這一問題，臨床醫(yī)生曾應(yīng)用游離脂肪顆粒填充陰道側(cè)壁8例，首先抽吸腹部脂肪，在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上或只單純行游離脂肪顆粒注射移植于陰道兩側(cè)壁及陰道后壁，術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者的配偶或性伙伴訴性生活質(zhì)量提高，陰道無疼痛與不適，除1例性生活感覺無明顯改善外，余對效果滿意；1例患者陰道指檢可觸到結(jié)節(jié)樣改變。自體游離脂肪顆粒注射移植對陰道松弛癥具有一定的臨床療效。

4組織工程技術(shù)

目前，組織工程特別是干細(xì)胞技術(shù)在修復(fù)外科取得新進(jìn)展，但用于治療陰道松弛癥的報(bào)道鮮見，而用于治療壓力性尿失禁動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察，國內(nèi)外有較多報(bào)道：如應(yīng)用自體肌源性干細(xì)胞、骨髓間質(zhì)干細(xì)胞、構(gòu)建質(zhì)粒載體轉(zhuǎn)染人臍血單克隆細(xì)胞成肌分化、應(yīng)用5氮雜胞苷誘導(dǎo)脂肪干細(xì)胞成肌化治療壓力性尿失禁。另外，有觀點(diǎn)認(rèn)為，如能研發(fā)出具有合適的機(jī)械性能、生物組織相容性好的可吸收支架來裝載干細(xì)胞，利用干細(xì)胞增殖和分化形成成纖維細(xì)胞以及適當(dāng)?shù)慕Y(jié)締組織，從而實(shí)現(xiàn)組織的再生，將有可能用于治療自體成纖維細(xì)胞功能缺陷盆腔器官脫垂。為了解決這一問題，臨床醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，用自體脂肪源性干細(xì)胞與成纖維細(xì)胞聯(lián)合尿道周圍注射，結(jié)果表明能明顯提高壓力性尿失禁大鼠腹壓漏尿點(diǎn)壓力，增強(qiáng)注射點(diǎn)及周圍尿道肌肉層壓力，此技術(shù)可用于治療壓力性尿失禁。在組織工程技術(shù)治療方面，為治療陰道松弛癥提供了新的思路。

5小結(jié)

陰道松弛癥的修復(fù)材料歷史悠久，包括傳統(tǒng)的縫線、人工合成材料、生物型補(bǔ)片、自體材料，每種材料都有優(yōu)點(diǎn)及局限性，臨床醫(yī)生一直致力于尋找一種理想的修復(fù)材料，提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，隨著對材料研究的逐步深入，尤其是組織工程特別是干細(xì)胞技術(shù)取得的進(jìn)展，會(huì)使陰道松弛癥的治療效果和滿意度不斷提高。

編輯/張惠娟

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