無回流靜脈的斷耳再植的臨床治療體會(huì)

仝朋飛　袁正江

[摘要]目的：探討殘留皮膚對(duì)無回流靜脈的斷耳再植成活的重要性。方法：選取一例右耳撕脫離斷患者，殘留少許皮膚，術(shù)中未找到可吻合靜脈，應(yīng)用順行法給予再植。結(jié)果：該患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，給予針刺放血治療，3d后顏色明顯好轉(zhuǎn)，7d后患耳成活良好。結(jié)論：殘留皮膚可充當(dāng)靜脈回流作用，對(duì)斷耳再植的成活具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]耳廓；斷耳；再植；靜脈回流；治療

[中圖分類號(hào)]R764.9 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0018-03

耳廓離斷傷在顯微外科中并非罕見，但在治療上難度較大。既往對(duì)耳廓完全離斷者，有直接縫合的，但成活率較低，且易萎縮變形，有皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的，有將耳廓軟骨埋藏在腹部或耳后皮下，再行二期再造手術(shù)的，但患者痛苦較大，術(shù)后外形輪廓欠佳，有肋軟骨移植再造的，但創(chuàng)傷較大，需多次手術(shù)。對(duì)于外傷致完全斷離的耳廓組織，只要長度超過1cm，進(jìn)行原位縫合成活可能性較小，應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管進(jìn)行回植才可望成活。隨著顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，吻合血管的斷耳再植的報(bào)道也在不斷增多，采用顯微外科技術(shù)吻合血管即時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)的耳體組織再植成功率明顯提高，但需要熟練和高質(zhì)量的小血管吻合技術(shù)。現(xiàn)結(jié)合斷耳再植一列探討殘留皮膚對(duì)無回流靜脈的斷耳再植成活的重要性。

1臨床資料

患者，女，54歲，2014年9月5日上午8時(shí)左右，車禍傷致右耳撕脫完全離斷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行傷口簡單包扎，于當(dāng)天中午12時(shí)10分鐘送至我科。檢查：生命體征平穩(wěn)，右耳廓自上至下撕脫完全離斷，僅耳垂部0.5cm皮膚相連，耳輪挫傷嚴(yán)重（圖1）。

2手術(shù)方法

全身麻醉成功后，剪除右側(cè)顳部及耳后的頭發(fā)，3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，常規(guī)消毒。顯微鏡下探查見右耳根部創(chuàng)面有一根搏動(dòng)有力、噴血的血管，考慮是耳后動(dòng)脈下耳支，管徑約0.6mm，并距其15mm處發(fā)現(xiàn)一根出血活躍血管，亦考慮為耳后動(dòng)脈分支，管徑約0.3mm，對(duì)齊斷離耳廓傷口，找到一根耳后神經(jīng)，考慮為耳大神經(jīng)，反復(fù)探查未見靜脈血管。清除挫傷皮緣及耳軟骨創(chuàng)緣，5_0可吸收線簡單固定耳軟骨，縫合耳廓前部皮膚，固定耳廓，便于耳后血管的修復(fù)。16倍顯微鏡下，用11-0的無損傷線端端吻合耳后動(dòng)脈下耳支，縫合4針，另一分支由于遠(yuǎn)端缺失，未能縫合，用9-0的無損傷線外膜縫合耳大神經(jīng)，進(jìn)一步縫合周圍軟組織及耳廓后皮膚，手術(shù)順利，歷時(shí)4h（圖2）。術(shù)后處理：持續(xù)靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐、肝素12500，654-2，10mg，共7d，罌粟堿08h，共7d，同時(shí)輔助以耳廓烤燈護(hù)理、紅光理療，共10d，術(shù)后每天換藥觀察，術(shù)后第1天，耳廓上部皮膚顏色紫灰，靜脈回流障礙，給予點(diǎn)狀針刺放血，第3天顏色逐漸轉(zhuǎn)紅。7d后右耳廓成活良好，皮膚紅潤，皮溫正常，耳廓外形美觀，輪廓清晰（圖3）。

3討論

3.1耳廓的解剖特點(diǎn)

耳廓是由皮膚及軟骨組成，雖然組織層次較少，但外形比較特殊，結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜。

耳廓主要有顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈供應(yīng)，并且顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈之間存在著血管吻合。顳淺動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈的終末支之一，耳后動(dòng)脈起源于頸外動(dòng)脈后側(cè)壁，顳淺動(dòng)脈分上耳、中耳、下耳三支，耳后動(dòng)脈分上耳、中耳、下耳三支。理論上再植時(shí)吻合耳后動(dòng)脈的任何1個(gè)分支均可以供養(yǎng)整個(gè)耳廓，而下耳支在耳垂后方暴露相對(duì)方便，有伴行的靜脈神經(jīng)。本例患者就是吻合耳后動(dòng)脈下耳支，但未找到伴行靜脈。也有報(bào)道指出只吻合上耳支或中耳支，斷耳也能成活良好。耳垂部有單獨(dú)的血管供應(yīng)，耳垂部血供來源于耳后動(dòng)脈下耳支及顳淺動(dòng)脈下耳支，兩者此消彼長。

3.2再植的注意事項(xiàng)

3.2.1尋找血管神經(jīng)：斷耳再植是否成功取決于耳廓的通血情況，但是耳動(dòng)靜脈管徑細(xì)小，管壁極薄，尋找十分困難。在顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)尋找血管神經(jīng)是最重要的一步，耳后血管神經(jīng)束緊貼耳軟骨，術(shù)中可依據(jù)動(dòng)脈的解剖位置及出血活躍程度找出近端動(dòng)脈，遠(yuǎn)端可通過透光實(shí)驗(yàn)（即一側(cè)予以強(qiáng)光，從另一側(cè)觀察血管走向）尋找血管，但靜脈的管壁較薄軟，且無明顯搏動(dòng)，出血速度較慢，尋找更是困難。一般先吻合動(dòng)脈，通血后，斷耳側(cè)靜脈充血擴(kuò)張并出血，可有助于再次尋找靜脈。

3.2.2靜脈回流障礙的處理：靜脈回流障礙，是斷耳再植的主要并發(fā)癥。有報(bào)道指出術(shù)后應(yīng)至少放血減壓72h，以減輕靜脈瘀血。若靜脈血管危象發(fā)生，應(yīng)積極手術(shù)探查，若靜脈無法修復(fù)則可通過多點(diǎn)針刺放血或小切口放血或水蛭吸血器治療靜脈瘀血，但要全面評(píng)估患者的全身情況，估算失血量，必要時(shí)行輸血治療，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。靜脈回流障礙嚴(yán)重的患者，一般需術(shù)后放血10d左右，耳廓的回流微循環(huán)才能基本重建，而本例患者未吻合靜脈，放血3d后，患耳紫灰狀況明顯好轉(zhuǎn)，主要原因是耳垂殘留皮膚充當(dāng)了靜脈回流的作用，有利于微循環(huán)的重建。

3.2.3術(shù)后護(hù)理：常規(guī)應(yīng)用抗生素，防止耳廓化膿性軟骨膜炎的發(fā)生。烤燈護(hù)理，保持患耳合適溫度，局部理療，加速微循環(huán)重建。

吻合血管的斷耳再植具有明顯的挑戰(zhàn)性，幾乎每例病例都會(huì)發(fā)生不同程度的靜脈回流障礙，這也一直是耳再植術(shù)后最常見的并發(fā)癥。盡可能多的吻合靜脈，可有效避免術(shù)后因靜脈回流障礙而導(dǎo)致的腫脹瘀血，減少術(shù)后并發(fā)癥。即使一根非常細(xì)小的靜脈，對(duì)耳廓的成活至關(guān)重要。因?yàn)槎M織量較小，一根細(xì)的靜脈高質(zhì)量吻合后，其效果也會(huì)明顯優(yōu)于放血治療。一般情況下一根靜脈都可滿足整個(gè)耳廓的靜脈回流需要，因此即使有一條較細(xì)的靜脈也不應(yīng)放棄，應(yīng)盡力爭取高質(zhì)量吻合。而本例無回流靜脈的耳廓再植成功主要?dú)w功于殘留皮膚充當(dāng)了靜脈回流的作用。因而，殘存皮膚應(yīng)盡量保留，對(duì)斷耳再植的成功具有重要作用。

編輯/張惠娟