人工真皮修復(fù)拇指指端缺損的臨床分析

龍航　徐佳麗　黃銀浩　陳世玖　張小林

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人工真皮修復(fù)拇指指端缺損的臨床分析

龍航①徐佳麗①黃銀浩②陳世玖③張小林①

【摘要】目的：探討人工真皮修復(fù)拇指指端缺損的臨床療效。方法：選擇2013年12月-2015年3月11例伴有骨或肌腱外露的拇指指端缺損患者作為研究對象，徹底清創(chuàng)后，采用人工真皮縫于創(chuàng)面，術(shù)后3周予以拆除人工真皮硅膠層。結(jié)果：11例拇指指端缺損伴骨或肌腱外露創(chuàng)面肉芽生長良好，創(chuàng)面自然上皮化。隨訪4~24個月，患指外形美觀，指端兩點分辨覺為4~6 mm。手功能優(yōu)9例，良2例，優(yōu)良率為100%。結(jié)論：人工真皮修復(fù)拇指指端缺損，操作簡單，不犧牲供區(qū)，能最大限度地保存患指傷后的長度、功能及外觀，是一種修復(fù)拇指指端缺損的理想方法。

【關(guān)鍵詞】人工真皮； 指端缺損； 拇指； 修復(fù)

①貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700

②遵義醫(yī)學(xué)院

③遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院

First-author’s address：The First People’s Hospital of Bijie City，Bijie 551700，China

手是人的第二張臉，手指是人的第二雙眼睛，其中拇指功能占手部功能的40%~50%[1-2]?？梢娔粗傅闹匾?。拇指指端缺損是手外科中常見的損傷，常伴有骨、肌腱外露，由于拇指指端缺損對手的功能和外觀都產(chǎn)生重要的影響，必須重視其修復(fù)治療，治療應(yīng)以最小的創(chuàng)傷修復(fù)方式為首選，以最大限度保留拇指傷后的長度、功能及外觀為目的。2013年12月-2015年3月，筆者采用人工真皮修復(fù)拇指指端缺損11例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月-2015年3月 11例拇指指端缺損患者作為研究對象，其中男8例，女3例；年齡12~48歲，平均32.2歲。致傷原因：機器沖壓傷4例，機器絞傷3例，電鋸傷2例，重物砸傷1例，車禍傷1例。損傷部位：左拇指4例，右拇指7例。所有患者經(jīng)清創(chuàng)后均伴有骨或肌腱外露，指端缺損面積：1.0 cm×2.0 cm~2.2 cm×2.5 cm，裁剪人工真皮的面積：1.2 cm×2.2 cm~2.4 cm×2.7 cm。

1.2方法 對拇指指端缺損創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，清除污染及失活組織，銼平骨端，使外露骨或肌腱與創(chuàng)面平行不凸出創(chuàng)面，創(chuàng)面徹底止血后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。將人工真皮置于生理鹽水中浸泡10~15 min，待人工真皮軟化后依據(jù)創(chuàng)面形狀及大小裁剪人工真皮，將人工真皮的硅膠膜面朝上，膠原蛋白海綿面覆蓋于創(chuàng)面，用4-0可吸收線將人工真皮與創(chuàng)面縫合固定。用5 mL注射器針頭于人工真皮的硅膠膜面戳數(shù)個小孔，以利創(chuàng)面滲液流出。術(shù)后間隔2~3 d換藥1次，若人工真皮下有較多積液，可再次于人工真皮的硅膠膜面戳數(shù)個小孔以利引流，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染5~7 d，術(shù)后3周去除人工真皮的硅膠膜。術(shù)后進行隨訪，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準對手功能進行評價[3]。

2　結(jié)果

11例拇指指端缺損伴骨或肌腱外露創(chuàng)面肉芽生長良好，創(chuàng)面自然上皮化，手術(shù)前后變化見圖1~3。隨訪4~24個月，患指指端無明顯瘢痕形成，外形美觀，指端兩點分辨覺為4~6 mm。手功能優(yōu)9例，良2例，優(yōu)良率為100%。

圖1 右拇指指端缺損（術(shù)前）

圖2 右拇指指端缺損人工真皮修復(fù)

圖3 右拇指指端缺損人工真皮修復(fù)術(shù)后8個月

3　討論

手是人類最主要的勞動器官，也是人體美的重要組成部分之一[4]。從廣義上而言，拇指指端缺損包括拇指指間關(guān)節(jié)以遠不同程度的缺損。拇指末節(jié)占整個手功能的18%[5]。指端缺損將導(dǎo)致拇指功能及外觀遭到不同程度的喪失，若處理不當，將對患者工作及生活造成影響，對患者心理造成傷害。因此，拇指指端缺損修復(fù)顯得十分有意義。其修復(fù)應(yīng)盡可能滿足如下幾點：（1）選擇創(chuàng)傷較小，風(fēng)險較低且較優(yōu)的修復(fù)方式；（2）盡量保留或恢復(fù)拇指傷后的長度；（3）修復(fù)后的指端應(yīng)有良好的感覺及外觀。拇指指端缺損修復(fù)的方法較多，但各有優(yōu)缺點，修復(fù)時應(yīng)慎重考慮。局部皮瓣推進修復(fù)術(shù)，修復(fù)后外形及功能均較好，但局部皮瓣推進有限，對較大創(chuàng)面難以滿足修復(fù)的需求[6-7]；島狀皮瓣、游離皮瓣或穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，雖能很好地修復(fù)不同程度及不同類型的指端缺損，但皮瓣供區(qū)損傷較大，犧牲供區(qū)的血管神經(jīng)束常造成供區(qū)不同程度的功能障礙，供區(qū)植皮或瘢痕形成造成外觀存在缺陷[8-11]；再造拇指，術(shù)后拇指外觀逼真，功能恢復(fù)好，但對供區(qū)損傷大，再造手指的組織結(jié)構(gòu)需精確的設(shè)計及切取，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險大，難于在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用[12-14]。

20世紀80年代初美國著名科學(xué)家Yannas和Burke成功研發(fā)了第一個商品化的人工真皮Integra，此后，日本Gunze公司在Integra的基礎(chǔ)上研制了人工真皮Pelnac（皮耐克，皮能快愈敷料）。人工真皮Pelnac由抗原性極低的豬肌腱無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜雙層結(jié)構(gòu)組成，修復(fù)創(chuàng)面時因膠原蛋白海綿層的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能使創(chuàng)面的毛細血管芽和成纖維細胞等成分有序長入其中，從而在創(chuàng)面上形成新生的肉芽組織以覆蓋創(chuàng)面，已被應(yīng)用于臨床[15-17]。本研究11例拇指指端缺損患者采用人工真皮修復(fù)，所有創(chuàng)面無需二次植皮手術(shù)，創(chuàng)面全部上皮化，術(shù)后患指指端無明顯瘢痕形成，外形美觀，屈伸功能及感覺恢復(fù)滿意，筆者認為人工真皮修復(fù)拇指指端缺損為臨床上拇指指端缺損的修復(fù)提供了一種新的途徑。

創(chuàng)面愈合過程由細胞、細胞因子、細胞外基質(zhì)等共同參與完成，陸樹良等[18]的研究認為真皮組織的三維結(jié)構(gòu)對修復(fù)細胞的功能趨向具有“模板”樣引導(dǎo)作用，不僅可誘導(dǎo)修復(fù)細胞的長入，而且可改善創(chuàng)面皮膚組織的力學(xué)狀態(tài)，調(diào)節(jié)修復(fù)細胞的功能，促進組織重塑，而細胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)是引導(dǎo)細胞功能趨向的“模板”，其結(jié)構(gòu)越接近生理狀態(tài)，越有利于細胞生物學(xué)行為的恢復(fù)。當真皮組織完整性、連續(xù)性遭到破壞時，真皮“模板”作用缺失影響了修復(fù)細胞功能，導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合或創(chuàng)面非生理性修復(fù)形成明顯的瘢痕。拇指指端缺損伴骨或肌腱外露，真皮組織及細胞外基質(zhì)缺損導(dǎo)致創(chuàng)面不能自行愈合或非生理性愈合，將嚴重影響其功能及外觀，人工真皮作為皮膚替代物可支持宿主成纖維細胞的浸潤、新生血管形成和上皮化，減少瘢痕形成，修復(fù)拇指指端缺損效果較好，在一定程度上證明了人工真皮具有真皮組織的三維結(jié)構(gòu)，能促使創(chuàng)面殘余的細胞外基質(zhì)發(fā)揮其應(yīng)有的功能。大部分研究顯示人工真皮修復(fù)創(chuàng)面后纖維母細胞和毛細血管從創(chuàng)面母床和周邊組織長入膠原蛋白海綿層，2~3周后膠原蛋白逐漸被降解并被新生的肉芽組織所代替，此時，予以可拆除人工真皮硅膠層，行刃厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面[16，19]。本研究中患者經(jīng)人工真皮修復(fù)后3周，予以拆除人工真皮硅膠層，指端缺損創(chuàng)面可見新生的肉芽組織覆蓋，未見骨及肌腱外露，部分創(chuàng)面已上皮化，予以凡士林紗覆蓋創(chuàng)面，經(jīng)3~6次換藥處理后創(chuàng)面完全上皮化。通過實踐，筆者建議人工真皮修復(fù)拇指指端缺損創(chuàng)面3周予以拆除人工真皮硅膠層，創(chuàng)面能自行上皮化，無需再次行植皮手術(shù)。然而，人工真皮修復(fù)多大創(chuàng)面時創(chuàng)面不能自然上皮化或創(chuàng)面自然上皮化時間較長需二期再次行皮片移植修復(fù)，仍需進一步探討。

人工真皮修復(fù)拇指指端缺損的優(yōu)點：（1）手術(shù)操作簡單，無需特殊器械和精湛的手術(shù)技能，手術(shù)時間短，不犧牲供區(qū)，術(shù)后可早期進行功能鍛煉恢復(fù)手功能；（2）對拇指指端缺損的分型、創(chuàng)面形狀及大小無特殊要求，無需二期行植皮手術(shù)，創(chuàng)面自然上皮化，創(chuàng)傷小，患者痛苦少。缺點：人工真皮價格昂貴，抗感染能力差。故存在感染的創(chuàng)面，建議感染控制后再行人工真皮修復(fù)創(chuàng)面。

手術(shù)及術(shù)后處理要點：（1）術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，清除污染、失活組織，用生理鹽水將創(chuàng)面沖洗干凈，使創(chuàng)面保持清潔無菌，徹底止血，防人工真皮與創(chuàng)面之間存在較多滲液至膠原蛋白層不能較好地附于創(chuàng)面，不利于新形成的纖維母細胞和血管生長覆蓋創(chuàng)面；（2）根據(jù)指端缺損創(chuàng)面裁剪較創(chuàng)面大1~2 mm的人工真皮，使人工真皮能更好地貼附、覆蓋創(chuàng)面，防止人工真皮與創(chuàng)面貼附過緊或存在間隙不利創(chuàng)面肉芽組織形成；（3）術(shù)后間隔2~3 d換藥1次以觀察創(chuàng)面是否存在積液，若觀察到人工真皮下存在較多積液可再次于硅膠面戳數(shù)個孔，促進積液引出，若無積液勿擠壓人工真皮與創(chuàng)面，防止已長入的纖維母細胞和新生血管遭受破壞。

處理手外傷時康復(fù)與手術(shù)同等重要[1]。黃錦文[20]認為外傷后康復(fù)治療程序應(yīng)從受傷當日或手術(shù)后的第1天開始啟動。本研究11例拇指指端缺損患者采用人工真皮修復(fù)，患指無需制動，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進行手功能訓(xùn)練。術(shù)后隨訪4~24個月，手功能恢復(fù)優(yōu)良率為100%?；贾竿庥^、功能及感覺恢復(fù)滿意。

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通信作者：龍航

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.014

收稿日期：（2015-10-21） （本文編輯：王利）

Clinical Analysis of Artificial Dermis in the Repair of Thumb-tip Defect/LONG Hang，XU Jia-li，HUANG Yin-hao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：047-050

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of artificial dermis in the repair of thumb-tip defect.Method：11 patients with bone or tendon exposed thumb-tip defect from December 2013 to March 2015 were selected as the research objects.After complete debridement，artificial dermis was sutured on the surface of wound. The artificial dermis silicon layer was removed in 3 weeks after operation.Result：In these 11 patients with bone or tendon exposed thumb-tip defect，granulation grew well，and the surface of wound developed epithelization naturally.After follow-up for 4 to 24 months，the wounded finger was found good-looking with the fingertip discrimination being 4 to 6 cm.The hand function of 9 cases were excellent，2 cases were fine，the good rate was 100%.Conclusion：It is easy and simple to repair thumb-tip defect with artificial dermis.This technique sacrifices no donor site and can maintain the length，the function and the appearance of wounded finger to the greatest extent，thus being an ideal method for the repair of thumb-tip defect.

【Key words】Artificial dermis； Fingertip defect； Thumb； Repair