醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題及對策探析

吳華

中圖分類號：F830 文獻標(biāo)識：A 文章編號：1674-1145（2016）06-000-02

摘要我國的社會保障體系由社會保險、社會福利、社會救助以及醫(yī)療保險等組成，其中醫(yī)療保險制度是其中的重要一環(huán)，醫(yī)療保險制度是一種為了居民身患疾病或者是受到意外傷害的時候可以得到來自國家和社會必要醫(yī)療救助或是補助，但是目前我國因某種原因普遍出現(xiàn)了“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，本文欲從這一現(xiàn)象入手來簡要說明我國的醫(yī)療保險目前的發(fā)展?fàn)顩r，探討醫(yī)療保險目前所存在的問題以及應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞新農(nóng)合醫(yī)療保險制度弱勢群體

所謂的醫(yī)療保險是指保險人與某個從事保險行業(yè)的組織或許國家簽訂協(xié)議，當(dāng)保險人身患疾病或者受到意外傷害時，這個組織按照合同約定為保險人在接受治療期間提供所需的治療費用。我國的醫(yī)療保險體系可分為商業(yè)醫(yī)療保險、費用醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險等，因為主導(dǎo)力量不同又可分為兩種不同的類型：一是以政府為主要主導(dǎo)力量的職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險；二是以企業(yè)為主導(dǎo)力量的各類商業(yè)保險。雖然存在著各種不同類型的醫(yī)療保險類型，但是諸如“看病難、看病貴”的問題依然嚴(yán)重，本文是以這一現(xiàn)象為出發(fā)點來探討我國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀來其所存在問題和應(yīng)對措施。

一、當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

改革開放后，我國的醫(yī)療保障制度改革就陸續(xù)開展起來，首先是1984年的公費醫(yī)療改革，這一措施將原來由國家獨自承擔(dān)的醫(yī)療費改為由個人、單位和國家共同承擔(dān)的方式進行。其次是1990年的勞保改革，這次改革開始于當(dāng)年11月份召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。這次改革為我國的醫(yī)療保險制度的改革奠定基礎(chǔ)并且積累了經(jīng)驗。我國目前現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度是在1994年正式確立的，確定我國醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)為“多層次、廣覆蓋”的職工基本醫(yī)療保險制度。但是隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)療保險制度中所存在的不足也逐漸顯現(xiàn)出來。首先是對逐漸發(fā)展起來的非公有制經(jīng)濟的單位和個人以及城鄉(xiāng)居民來說，他們面對的主要問題缺乏相應(yīng)的醫(yī)療制度安排。其次是醫(yī)療保險所花費的資金缺乏一個強有力的后盾作支撐，譬如機關(guān)掛賬等現(xiàn)象仍然存在。最后是對于在職工醫(yī)療保險體制之外的社會公民來說，他們無法同體制之內(nèi)的人員一樣享受同等的醫(yī)療保險待遇。

進入改革開放的新時期之后，我國的社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)不斷轉(zhuǎn)型升級取得了舉世矚目的成就，與此同時隨著社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的變化，國內(nèi)的就業(yè)形勢和格局也在不斷的發(fā)生變化，農(nóng)村中大量青年涌向城市，對于這部分人員的醫(yī)療保險的安排是各省市面對的難題之一。就目前來看對外出務(wù)工人員的醫(yī)療保險安排主要有這兩種情況：一是在城鎮(zhèn)工作并且有穩(wěn)定勞動關(guān)系的人員由用人單負(fù)責(zé)按照《社會保險登記管理暫行辦法》中的相關(guān)規(guī)定為其辦理相關(guān)醫(yī)療保險手續(xù)；二是流動就業(yè)人口可以靈活選擇其戶籍所在地農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或就業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。這種做法暫時性的解決了外來務(wù)工人員的醫(yī)療問題，但是在實際操作中面對情況和問題往往更加復(fù)雜，在這種情況下一個健全的、多層次的醫(yī)療保險制度就顯得十分迫切。

二、我國醫(yī)療保險制度存在的問題分析

目前，我國醫(yī)療保險制度體系所取得成績傲人，比如收益面積擴大、覆蓋面廣，但是存在的問題也不少，進一步的發(fā)展必須要正視這些問題并且找出其癥結(jié)所在才能使醫(yī)療保險事業(yè)更上一層樓。

首先，社會上相當(dāng)一部分人的醫(yī)療問題難以得到保證，這部分人通常是所謂的弱勢群體。改革開放后，我國的經(jīng)濟取得舉世矚目的成就，社會經(jīng)濟取得持續(xù)的進步，人民群眾的物質(zhì)生活得到了極大豐富，生活水平有了顯著的改善，但是也造成了社會上貧富巨大差距，社會上還是相當(dāng)一部分人口剛剛解決了溫飽問題，“看病難、看病貴”的問題卻接踵而至。雖然發(fā)展起來的醫(yī)療保險制度為人民看病的問題解決了制度上障礙，但是在實際操作中仍然存在的許許多多的問題。這部分社會弱勢群體在看病這個問題上變得更加“弱勢”。具體來說，這部分人主要包括：下崗、失業(yè)群體，城市低保人員、五保戶和一些患有重大疾病人員及家屬。

其次，醫(yī)療保險費用超支的問題，這種情況與上述問題形成了鮮明的對比，在改革職工基本醫(yī)療保險制度過程中 ， 定點醫(yī)院的出現(xiàn)為職工的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)了大部分的責(zé)任，發(fā)揮了重要作用。但由于實行了醫(yī)療保險結(jié)算的費用分為兩種：一是單病種費用；二是普通住院病人并對這兩種費用實行包干制度，這樣一來就出現(xiàn)了醫(yī)療保險費用超支嚴(yán)重的現(xiàn)象

最后，外出務(wù)工人員中的流動性就業(yè)人口參保程序較為復(fù)雜，并且還存在著一系列急需解決的問題。大量的農(nóng)村勞動力開始涌向城市，越來越多的人有意愿到一二線城市發(fā)展，在這種情況下使得我國就業(yè)結(jié)構(gòu)開始出現(xiàn)了新的變化，相較與具有穩(wěn)定勞動關(guān)系的人來說，選擇流動性就業(yè)人群在總的就業(yè)人群中比例越來越大，這種情況在南方較為發(fā)達的城市更為明顯。

三、針對存在問題的解決措施

（一）擴大醫(yī)療保險收益面積

針對參保人員的范圍不夠大的問題，有以下三種解決辦法：一是將員工的待遇水平與繳納費用相關(guān)聯(lián)。二是積極引導(dǎo)流動性就業(yè)人員參加醫(yī)療保險。下崗人員、失業(yè)人員、從事臨時性工作或個體經(jīng)營人員的醫(yī)療保險權(quán)益要充分保障?？梢栽试S他們以個人身份參保，并設(shè)立專門的個人繳費窗口，或由檔案存放機構(gòu)為他們辦理集體參保。三是積極推動企事業(yè)單位為職工建立健全其他輔助補充性保險。比如針對患有長期性疾病的職工購買大額醫(yī)療費用補助保險、職工互助保險等，以此來解決參保人員因患有大病而導(dǎo)致個人負(fù)擔(dān)過重的問題。

（二）建立健全醫(yī)療保障體系

我國目前的醫(yī)療保障體系尚不健全，針對這一現(xiàn)狀必須要積極推進遞進式醫(yī)療保障體系的建立，這一體系主要三層含義：其一是基本醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險是保障職工基本醫(yī)療的基礎(chǔ)。這筆費用由國家、用人單位、職工三方共同承擔(dān)，這樣一來可以減輕國家和企業(yè)的財政壓力不至于因醫(yī)療保險出現(xiàn)財政赤字，另一方面也使得個人支出減少。其二是采取多種形式的補充保險。目前單一的保險形式已經(jīng)無法保證個人和單位的需要，因此需要用人單位采用多樣化的保險補充形式來對員工的醫(yī)療方面的事務(wù)負(fù)責(zé)。一般情況下，政府為事業(yè)單位員工補助等相關(guān)事宜制定政策，然后經(jīng)由社會保險機構(gòu)經(jīng)辦。企業(yè)補充醫(yī)療保險則是在商業(yè)保險公司操辦下完成的，商業(yè)保險一般種類較多，可供選擇的范圍就相對較廣，可以滿足員工的不同形式的需要。其三是職工個人向商業(yè)保險公司投保醫(yī)療保險。另外，還可以考慮采取多種方式籌集資金，比如工會組織舉辦的職工互助補充保險等方式來幫助職工。

（三）更新醫(yī)療費用結(jié)算方式和加強對醫(yī)療保險的監(jiān)管

針對醫(yī)療費用超支情況，必須要運用科學(xué)合理的結(jié)算方式和監(jiān)管手段來控制費用超標(biāo)的情況。在醫(yī)療保險制度中科學(xué)合理地醫(yī)療費用結(jié)算方式是醫(yī)?；鹫Ｊ褂煤瓦\行的重要因素，在現(xiàn)階段的醫(yī)改中應(yīng)該始終堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的方針以及必須要保障職工基本醫(yī)療的原則。在此基礎(chǔ)上，運用現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)來探尋更加合理和人性化的結(jié)算方式。在實踐操作中要做到取長補短、優(yōu)勢互補，摒棄以往的舊觀念舊思想所指導(dǎo)下的單一結(jié)算方式，代之以新型的復(fù)合型的結(jié)算方式。對醫(yī)療費用必須要進行監(jiān)控，從而保證結(jié)算管理的規(guī)范化，防止有人乘機為自己牟利。還必須要加強醫(yī)療成本核算，堅持醫(yī)療保險財務(wù)和業(yè)務(wù)的對賬制度。要將醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作由整個定點醫(yī)療機構(gòu)細化到臨床科室，甚至到執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人。這樣可以從根源上保證醫(yī)療保險基金的合理使用，提高醫(yī)療保險監(jiān)督管理的效率。

四、結(jié)語

國家的醫(yī)療保險制度，必須要隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和時代演變不斷完善。在醫(yī)療保險制度實施的過程中，政府既要發(fā)揮國家宏觀調(diào)控的作用，又要充分發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用，雙管齊下以確保醫(yī)療保險制度走上良好發(fā)展之路。

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