經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療胸腰椎壓縮性骨折

韓俊柱，朱勛兵，韓冠生，周功

(蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠　233040)

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經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療胸腰椎壓縮性骨折

韓俊柱，朱勛兵，韓冠生，周功

(蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠233040)

摘要：目的探討經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療胸腰椎壓縮性骨折的手術方法及臨床療效。方法2013年6月至2015年1月采用經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療單節(jié)段無神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折20 例，其中男6 例，女14 例；年齡17～67 歲，平均43 歲。骨折部位：T111 例，T124 例，L110 例，L25 例。觀察切口長度、出血量、下床時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，測量手術前后側位X線片上傷椎前緣高度及Cobb角并作統(tǒng)計分析。結果20 例均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均18個月。單個手術切口長約1.5 cm，出血量平均130 mL，術后2周下床行走，無脊髓神經(jīng)損傷、切口感染、不愈合、腰背肌疼痛、椎弓根螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術后較術前1周傷椎前緣高度增加、Cobb角減小，手術前后相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪與術后1周傷椎前緣高度及Cobb角變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨術治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折，能夠恢復傷椎高度、矯正脊柱后凸畸形，手術創(chuàng)傷小、出血少、恢復好、遠期矯正丟失少。

關鍵詞：胸腰椎骨折；經(jīng)皮；椎弓根螺釘；植骨

脊柱胸腰段骨折是最常見的脊椎損傷[1-2]，胸腰段骨折約占脊柱骨折的50%[3]。后路切開復位椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎骨折最常見的一種手術方式，術中需廣泛剝離椎旁肌肉，手術創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢、住院時間長，術后對腰背肌的功能影響較大，腰背痛發(fā)生率高[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[5-7]，但仍存在尚未解決的問題，即“空殼樣變”現(xiàn)象、遠期矯正丟失，甚至內固定失敗[8]。2013年6月至2015年1月我院采用經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折20 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20 例，男6 例，女14 例；年齡17～67 歲，平均43 歲；車禍傷4 例，重物砸傷3 例，高處墜落傷8 例，摔傷5 例。骨折部位：T111 例，T124 例，L110 例，L25 例。術前行脊柱X線、傷椎CT平掃及脊椎MR檢查，測量傷椎前緣高度及Cobb角。側位片見胸腰段單個椎體壓縮性改變，傷椎前緣高度丟失小于等于50%；傷椎CT平掃椎管容積減小小于等于30%，無脊髓神經(jīng)根受壓；MR示壓縮椎體T1WI上呈低信號，T2WI呈高信號，脊髓無橫斷、受壓或信號異常。臨床均以腰背部疼痛為主要表現(xiàn)，無脊髓或神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。術前檢查無心、肺、肝、腎功能障礙，無凝血功能障礙等麻醉及手術禁忌。

1.2手術方法全麻成功后，患者俯臥于腰橋上，腹部懸空，利用體位復位。C型臂透視定位并標記傷椎及鄰椎的椎弓根體表投影。術區(qū)消毒、鋪巾。于頭端及尾端4個標記點取4個長約1.5 cm切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，從多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達關節(jié)突及橫突。將PAK穿刺針刺入椎弓根，拔出內芯，置入導絲，通過導絲逐級導入擴大管及保護套管，用中空絲攻擴大釘?shù)?，將椎弓根釘擰入椎體，C型臂透視確認螺釘置放良好。預彎連接棒，經(jīng)皮下隧道置入上下椎弓根釘U型槽中，擰入固定螺帽并旋緊尾端螺帽。C型臂透視下?lián)伍_器撐開復位至傷椎高度恢復，脊柱后凸角度消失，旋緊頭端螺帽。再于傷椎椎弓根體表投影標記點取2個長約1.5 cm切口，用上述方法建立傷椎椎弓根孔道，利用特制漏斗將自體松質骨或同種異體骨顆粒經(jīng)椎弓根孔道植入，打壓充實。C型臂再次透視確認傷椎高度恢復，脊柱后凸角度消失，傷椎植骨及釘棒固定滿意，縫合切口。

1.3術后處理術后24 h內應用抗生素預防感染，3 d后開始腰背肌功能鍛煉，2周后支具保護下開始行走，3個月后去除支具活動。術后定期復查脊柱正側位X線片，并測量傷椎前緣高度及Cobb角。

1.4療效評價指標以術前、術后1周、末次隨訪傷椎前緣高度及Cobb角的變化，以及切口長度、術中出血量、術后下床時間、并發(fā)癥發(fā)生情況為療效評價指標。

2結果

本組20 例均獲隨訪，手術切口長約6 cm×1.5 cm，較開放手術??；術中出血量100～160 mL，平均130 mL，較開放手術少；均于術后2周腰痛明顯緩解后帶支具下床，無并發(fā)癥發(fā)生。術后傷椎前緣高度及Cobb角均有所恢復，且較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪與術后1周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1　20 例胸腰椎骨折患者手術前后影像學測量情況±s)

3討論

無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療目的是恢復正常脊柱序列，重建脊柱的解剖和生物力學穩(wěn)定性，預防畸形發(fā)展，防止慢性疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損傷等[5，9]。非手術治療無法恢復傷椎高度和矯正脊柱畸形，脊柱正常的生物力學結構無法得到恢復，晚期極有可能出現(xiàn)腰背部疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損害[7]。椎弓根螺釘系統(tǒng)可以矯正畸形和恢復脊柱的三維穩(wěn)定，但傳統(tǒng)后路開放手術創(chuàng)傷大、出血多，住院時間長，長期隨訪可見遺留腰背部僵硬無力、疼痛等癥狀[10-11]。

3.1經(jīng)皮椎弓根置釘技術治療胸腰椎壓縮性骨折的優(yōu)勢經(jīng)皮微創(chuàng)手術選擇椎旁經(jīng)多裂肌及最長肌肌間隙入路，通過鈍性剝離潛在間隙，避免廣泛剝離肌肉的起止點及持續(xù)牽拉，且不會損傷腰神經(jīng)后支，最大限度地減少了椎旁肌的機械性損傷及失神經(jīng)損傷[12]。穿刺置釘路徑似經(jīng)皮椎體成形術，連接棒經(jīng)皮下隧道置入，故切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快。本組20 例切口為6個長約1.5 cm的小切口，出血量平均130 mL，術后2周在支具保護下下床行走。利用經(jīng)皮椎體成形術的定位穿刺技術，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘較傳統(tǒng)開放手術置釘準確率高、并發(fā)癥少[7]。本組20 例術中透視及術后復查均未見螺釘穿出椎弓根，也未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷或腦脊液漏。長尾椎弓根螺釘和自動撐開器為經(jīng)皮調節(jié)復位提供了便利，軸向撐開力不僅有助于傷椎前緣高度及脊柱生理曲度的恢復，同時通過后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的牽張有助于椎管內骨折塊的復位及椎間隙高度的恢復，進而減少遠期椎管狹窄癥及椎間盤源性腰背痛的發(fā)生。

3.2傷椎植骨的必要性后路短節(jié)段椎弓根螺釘撐開復位內固定可以獲得傷椎高度及脊柱生理曲度的早期恢復。但由于復位后骨小梁不能恢復正常，傷椎內骨質缺損，會發(fā)生責任椎“空殼”效應[13]，有遠期矯正丟失、內固定失敗的風險。經(jīng)椎弓根行椎體內植骨可以避免復位后引起的“空殼”效應，重建椎體[14]。Lakshmanan等[15]對26 例采用后路椎弓根螺釘固定而未植骨的胸腰椎骨折病例進行平均25.5個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)脊柱矯正度存在明顯丟失?？拙S清等[16]通過對63 例胸腰椎骨折術后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根植骨組傷椎高度及后凸角度丟失與非植骨組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉建泉等[17]通過對38 例胸腰椎骨折患者術前、術后即刻、術后12個月的影像學資料進行統(tǒng)計學分析后得出：經(jīng)椎弓根椎體內植骨可以切實有效的消除傷椎內的空隙，恢復傷椎的結構完整性和初始穩(wěn)定性；植入的骨粒通過誘導骨愈合，能夠維持傷椎的結構完整性和力學穩(wěn)定性。印飛等[18]對40 例胸腰椎骨折患者經(jīng)椎弓根椎體內植骨，術后均行內固定物取出，無內固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。本組20 例末次隨訪時僅有少數(shù)病例出現(xiàn)了傷椎前緣高度及Cobb角矯正后的丟失，無內固定松動、斷裂發(fā)生，與上述的研究結果相似。這些研究表明經(jīng)椎弓根椎體內植骨對于防止遠期并發(fā)癥的發(fā)生是非常必要的。

3.3手術操作體會及注意事項經(jīng)過本組20 例的手術操作，我們體會到要取得良好的療效，除須嚴格掌握手術適應證外，還需注意以下關鍵步驟。a)壓縮骨折的復位：俯臥位腹部懸空體位復位使傷椎前緣高度初步恢復，C型臂監(jiān)控下自動撐開器經(jīng)長尾椎弓根釘和連接棒經(jīng)皮調節(jié)復位使復位更精準，避免復位不夠或過度撐開。b)經(jīng)皮椎弓根釘?shù)闹萌耄憾ㄎ皇亲倒斀?jīng)皮準確置入的關鍵，定位前確認患者體位不偏斜，C型臂透視見雙側椎弓根投影對稱、棘突居中。穿刺點為椎弓根兩“眼睛”外側緣，即左側椎弓根外緣10點處、右側椎弓根外緣2點處。穿刺針刺入時應掌握“寧外勿內，寧上勿下”的原則，以免椎弓根內壁骨折或脊髓損傷。椎弓根釘應在逐級套管和保護套筒保護下順導絲置入，以準確置入并減少軟組織損傷。c)連接棒的安裝：選用一端為子彈頭的連接棒，連接棒置入前應鈍性分離出皮下隧道，上、下椎弓根螺釘釘尾高度一致，U型槽口相對，以便于連接棒的經(jīng)皮置入。連接棒置入前應按傷椎所處節(jié)段的生理弧度預彎，雙側連接棒預彎弧度應一致，以免置入物受力不均、疲勞斷裂。d)經(jīng)椎弓根植骨：應用特制漏斗將松質骨顆粒經(jīng)椎弓根孔道植入，使植骨顆粒位于椎體的前中1/3，以消除骨折復位后的空殼現(xiàn)象。打壓植骨力度應適中，以免力度過小充填不實、力度過大損傷椎前大血管。

經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨術治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折，能夠恢復傷椎高度、矯正脊柱后凸畸形，手術創(chuàng)傷小、出血少、恢復好、并發(fā)癥少，且能避免或減少遠期矯正丟失、內固定失敗的發(fā)生。但本研究也有不足之處，本組樣本量較少，部分病例內置物尚未取出，故還需大樣本量的進一步研究。

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Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fracture by Percutaneous cross Segment Pedicle Screw and Injured Vertebra Bone Graft

Han Junzhu，Zhu Xunbing，Han Guansheng，etal

(Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu233040，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the surgical method and clinical effect of thoracolumbar vertebral fractures treated by percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft.Methods20 cases of thoracolumbar vertebral fractures without neural injury treated by percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft during June 2013 to January 2015.There were 1 cases of T11fractures，4 cases of T12fractures，10 cases of L1 fractures，and 5 cases of L2 fractures.Incision length，blood loss volume，time off bed and complications were observed.Anterior vertebral height and Cobb angle were surveyed and analyzed before and after the operation.ResultsAll the patients were followed up for a mean time of 18.0 months (ranging from 9 to 24 months).Incision length was about 1.5 cm.Average blood loss volume was 130 mL.Time off bed was two weeks.There was not any complication happened in this group，such as neural injury，infection，disunion，back muscle pain，screw breakage.When anterior vertebral height and Cobb angle were compared between pre-operation and post-operation，there was significant difference(P<0.05)，but there was no significant difference between one week after operation and final follow-up(P>0.05).ConclusionThe operation of percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft is a good method to treat thoracolumbar vertebral fractures，because of its less trauma，less bleeding，better recovery，less correction loss.

Key words：thoracolumbar fracture；percutaneous；pedicle screw；bone graft

文章編號：1008-5572(2016)06-0539-03

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-10-22

作者簡介：韓俊柱(1979- )，男，主治醫(yī)師，蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，233040。