半髖置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

劉潮堅(jiān)，蔡拉加，石昭宏，林劍雄

(廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州　521000)

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半髖置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

劉潮堅(jiān)，蔡拉加，石昭宏，林劍雄

(廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州521000)

摘要：目的比較半髖置換(hip arthroplasty，HA)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法自2009年2月至2013年2月對(duì)121 例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)治療方式不同，分為HA組(采用半髖置換治療，63 例)和PFNA組(采用PFNA治療，58 例)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量(術(shù)中+引流)、輸血量、住院天數(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后1.5、3、6、12個(gè)月以及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(harris hip score，HHS)。結(jié)果PFNA組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、住院天數(shù)均顯著低于HA組(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HA組術(shù)后1.5、3、6個(gè)月時(shí)HHS評(píng)分較高(P<0.05)，但在以后隨訪中兩組HHS評(píng)分相似(P>0.05)。結(jié)論半髖置換治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有利于術(shù)后快速康復(fù)，早期療效優(yōu)于PFNA，但后期(12個(gè)月以后)兩者臨床療效相似，而相比半髖置換，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、出血量及輸血量少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；半髖置換；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；療效

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見(jiàn)于老年患者，且常合并骨質(zhì)疏松，因此傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定治療，易導(dǎo)致下肢短縮、髖內(nèi)翻等畸形，內(nèi)固定失敗，療效常不滿意[1-2]。為了避免或降低傳統(tǒng)DHS治療帶來(lái)的上述并發(fā)癥并使患者早日活動(dòng)，一些學(xué)者建議采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)或半髖置換治療[1，3]。鑒于PFNA或半髖置換治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后療效不一致，筆者對(duì)收治的121 例不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較PFNA或半髖置換術(shù)的臨床療效，旨在為臨床醫(yī)生合理選擇治療方案提供參考。

1資料與方法

1.1病例選擇及分組選擇2009年2月至2013年2月期間，年齡大于75 歲，且根據(jù)AO/ASIF分型為不穩(wěn)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入本研究。排除病理性骨折、多發(fā)性骨折及拒絕加入本研究者，共121 例符合本研究要求，納入最終分析。根據(jù)治療方式不同，將患者分為PFNA組(采用PFNA治療，58 例)和HA組(采用半髖置換治療，63 例)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者知情同意。

PFNA組58 例，男12 例，女46 例，年齡為75～91(79.7±6.1) 歲；體重55～77(61.4±7.5) kg；身高154～176(161.2±11.6) cm；體重指數(shù)19～30(21.1±11.7) kg/m2；骨折根據(jù)AO/ASIF分型，A2.1、A2.2、A2.3、A3.1、A3.3型分別為12、8、10、12和16 例；從外傷到手術(shù)時(shí)間為2～7(3.7±1.3) d。

HA組63 例，男15 例，女48 例；年齡為76～89(80.4±5.8) 歲；體重為56～76(61.7±8.4) kg；身高為155～180(162.2±12.7) cm；體重指數(shù)19～29(20.7±12.5) kg/m2；根據(jù)AO/ASIF分型，A2.1、A2.2、A2.3、A3.3型分別為18、12、15和18 例；從外傷到手術(shù)時(shí)間為2～7(3.5±1.6) d。兩組患者年齡、性別、體重、體重指數(shù)、骨折類(lèi)型及外傷到手術(shù)時(shí)間等術(shù)前一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法HA組：均采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，逐層切開(kāi)，顯露髖關(guān)節(jié)及股骨轉(zhuǎn)子間骨折處，行股骨頸截骨，取出股骨頭，屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，用股骨髓腔銼由小到大逐漸擴(kuò)髓至合適大小，沖洗髓腔，采用第三代骨水泥技術(shù)固定股骨柄假體，骨水泥固化后，試模，選擇合適頸長(zhǎng)的股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。再?gòu)?fù)位股骨大小轉(zhuǎn)子，根據(jù)骨折具體情況，用或不用鋼絲或肌腱縫線捆扎固定骨折端，骨折間隙處取股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨填充壓實(shí)。再次測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定情況，滿意后縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層縫合及包扎切口。

PFNA組：均采用全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C型臂X線機(jī)透視骨折位置對(duì)線滿意后，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方向近側(cè)做一長(zhǎng)5 cm的皮膚切口，切開(kāi)皮膚，皮下和臀筋膜后鈍性分離臀中肌，摸清股骨大粗隆頂點(diǎn)范圍，開(kāi)口打開(kāi)股骨骨皮質(zhì)并插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置明確沒(méi)有彎曲后，股骨近段擴(kuò)髓，將PFNA主釘手工插入，注意前傾角，組裝導(dǎo)桿和瞄準(zhǔn)架，分別經(jīng)皮安裝交鎖釘及螺旋刀片，再次透視滿意后擰入尾帽，縫合切口。

1.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)中均預(yù)防性使用抗生素(頭孢唑啉)一次，術(shù)后再用抗生素2 d，采用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后1 d患者被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2 d拔除引流管，鼓勵(lì)患者行患肢主動(dòng)功能鍛煉。HA組：術(shù)后3 d，切口無(wú)疼痛，即鼓勵(lì)患者下地負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1.5個(gè)月內(nèi)，囑咐患者患髖屈曲小于90°及內(nèi)收內(nèi)旋小于30°。PFNA組：術(shù)后3 d，切口無(wú)疼痛即鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，但患肢不得負(fù)重，術(shù)后1.5個(gè)月逐漸負(fù)重。所有患者均于術(shù)后1.5、3、6、12個(gè)月隨訪1次，以后每年進(jìn)行隨訪1次。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量(術(shù)中+引流)、輸血量、住院天數(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后1.5、3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能(harris hip score，HHS)。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，切口均一期愈合。PFNA組隨訪時(shí)間24～58(36.3±15.2)個(gè)月；HA組隨訪時(shí)間26～60(37.1±13.4)個(gè)月。兩組患者隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

PFNA組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、住院天數(shù)均顯著低于HA組(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HA組術(shù)后1.5、3、6個(gè)月時(shí)HHS評(píng)分較高(P<0.05)，但在以后隨訪中兩組HHS評(píng)分相似(P>0.05)。兩組患者詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1～3。

表1　兩組患者住院期間療效比較

表2　兩組患者住院期間并發(fā)癥比較(例)

表3　兩組患者住院期間HHS評(píng)分比較±s，分)

3討論

采用內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是合并骨質(zhì)疏松時(shí)，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、骨折移位、股骨頭切割等并發(fā)癥，繼而影響臨床療效及患者生活質(zhì)量[4-5]。為了避免這些并發(fā)癥，一些學(xué)者建議采用半髖置換處理，以利早期負(fù)重活動(dòng)，降低并發(fā)癥[3，6]。但也有學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘與半髖治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，臨床療效相似[7]。

本研究顯示，HA組患者術(shù)后1.5～6個(gè)月時(shí)HHS評(píng)分明顯優(yōu)于PFNA組(P<0.05)，但是12個(gè)月以后兩者HHS評(píng)分相似(P>0.05)。由于HA治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，無(wú)需等待骨折愈合，即可下地負(fù)重行走，故早期臨床功能優(yōu)于PFNA治療者，但是隨著PFNA治療患者骨折的愈合，患者即可完全負(fù)重行走，此時(shí)HA無(wú)任何優(yōu)勢(shì)，臨床療效相似。?zkayn等[8]比較髓內(nèi)釘與HA治療54 例不穩(wěn)定性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1.5～3個(gè)月時(shí)HHS評(píng)分明顯優(yōu)于PFNA組，以后兩組療效相似。與本組結(jié)果并不完全相同，我們分析其原因可能是他們組患者年齡較高(平均年齡82 歲)，術(shù)后總體HHS評(píng)分較本組低。

本組結(jié)果顯示，相比HA組，PFNA組患者具有手術(shù)時(shí)間短、出血量及輸血量少的優(yōu)點(diǎn)。這說(shuō)明HA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)創(chuàng)傷較大。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要較大的切口及剝離軟組織，以便取出股骨頭及安裝假體，同時(shí)必要時(shí)需要固定大小轉(zhuǎn)子，而PFNA常可閉合復(fù)位骨折，微創(chuàng)置入髓內(nèi)釘。因此HA組手術(shù)時(shí)間、出血量及輸血量均較高。鑒于HA組創(chuàng)傷較大，因此我們建議術(shù)前一定要具體分析患者身體素質(zhì)、多學(xué)科會(huì)診，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低并發(fā)癥。

綜上所述，半髖置換治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有利于術(shù)后快速康復(fù)，早期療效優(yōu)于PFNA，但術(shù)后晚期(12個(gè)月以后)兩者臨床療效相似，而相比半髖置換，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、出血量及輸血量少等優(yōu)點(diǎn)。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0556-03

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-10-14

作者簡(jiǎn)介：劉潮堅(jiān)(1977- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，521000。