單發(fā)局灶球形肺炎的CT表現特征及鑒別診斷價值

王宗會，彭如臣

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·論著·

單發(fā)局灶球形肺炎的CT表現特征及鑒別診斷價值

王宗會，彭如臣

063100 河北省唐山市，開灤(集團)有限責任公司唐家莊醫(yī)院放射科(王宗會)；首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院醫(yī)學影像中心(彭如臣)

【摘要】目的探討單發(fā)局灶球形肺炎(SLSP)的CT表現特征及鑒別診斷價值，以進一步提高本病的影像診斷水平。方法搜集2006年8月—2015年1月于開灤(集團)有限責任公司唐家莊醫(yī)院臨床、手術病理證實且符合納入與排除標準的54例SLSP患者的臨床資料。觀察并分析患者CT表現特征(包括病灶部位、形態(tài)、邊緣、大小、密度，鄰近胸膜改變，肺門側表現，病灶側緣肺野表現)及抗炎治療后動態(tài)變化。結果CT表現特征：38例(70.4%)患者病灶部位為雙肺下葉后外基底段及背段；46例(85.2%)患者病灶呈楔形，其中34例(73.9%)呈類方形征，9例(19.6%)呈山丘狀，3例(6.5%)呈三角形；41例(75.9%)可見毛糙的長毛刺，13例(24.1%)肺窗周圍為模糊的帶狀低密度影，呈暈征；病灶直徑2.0～7.5 cm，平均病灶直徑3.9 cm；30例(55.6%)病灶密度均勻；48例(88.9%)病灶與胸膜相貼，其中41例周圍胸膜均勻性增厚；30例(55.6%)顯示局部充血征，17例(31.5%)病變相對應支氣管壁略增厚；20例(37.0%)病灶側緣鄰近肺野內可見小斑片狀滲出灶。49例(90.7%)患者接受抗炎治療，其中47例(95.9%)經抗炎治療后癥狀減輕、消失，2例(4.1%)抗結核治療效果不良，再行抗感染治療病灶消散、吸收；5例(9.3%)手術切除。結論SLSP主要位于雙肺下葉后外基底段或背段，以貼近胸膜面常見，表現為楔形或類圓形，邊緣多為毛糙的長毛刺或模糊的暈征；可見肺門側血管、支氣管局部充血征，病灶側緣的小片狀炎性滲出表現。貼近胸膜者，胸膜以較廣范圍均勻性增厚居多。結合臨床、實驗室檢查以及適時的病灶動態(tài)演變觀察，多能夠確診SLSP，鑒別困難時需穿刺活檢或開胸探查。

【關鍵詞】肺炎；單發(fā)局灶；體層攝影術；診斷,鑒別

王宗會，彭如臣.單發(fā)局灶球形肺炎的CT表現特征及鑒別診斷價值[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(18)：2227-2231.[www.chinagp.net]

Wang ZH,Peng RC.CT manifestations of solitary localized spherical pneumonia and its diagnostic value[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2227-2231.

單發(fā)局灶球形肺炎(solitary localized spherical pneumonia，SLSP)是肺部炎癥的一種特殊類型，CT表現為孤立性肺結節(jié)或腫塊，臨床上缺乏特征性表現，與局灶機化性肺炎、炎性假瘤(炎性肌纖維母細胞瘤)、結核球、錯構瘤、早期周圍型肺癌等CT表現有重疊[1]。選取經臨床、手術病理證實的SLSP患者，并復習相關文獻，回顧性分析SLSP的CT表現特征及鑒別診斷價值，以進一步加強對本病的系統(tǒng)認識及與肺內其他病變(尤其是腫瘤)的鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)首診發(fā)現病灶，未經過治療；(2)經臨床、手術病理證實為SLSP；(3)CT表現為孤立性肺結節(jié)或腫塊。排除標準：(1)其他醫(yī)院抗感染治療后發(fā)現的患者；(2)CT表現肺葉分布或彌漫性分布的病變。

1.2一般資料搜集2006年8月—2015年1月于開灤(集團)有限責任公司唐家莊醫(yī)院臨床、手術病理證實且符合納入與排除標準的54例SLSP患者的臨床資料。其中男37例，女17例；年齡13～62歲，中位年齡43歲；病程15 d～2個月；主要癥狀：咳嗽、咳痰46例(其中伴血絲18例)，發(fā)熱40例，胸疼15例；因主要癥狀就醫(yī)發(fā)現47例，體檢發(fā)現7例；實驗室檢查：白細胞計數(WBC)增加(>10.0×109/L)38例，紅細胞沉降率(ESR)增快(>20 mm/1 h)

本研究創(chuàng)新點：

本研究回顧性分析了單發(fā)局灶球形肺炎(SLSP)的CT表現特征及鑒別診斷價值，發(fā)現SLSP主要位于雙肺下葉后外基底段或背段，以貼近胸膜面常見，表現為楔形或類圓形，邊緣多為毛糙的長毛刺或模糊的暈征；可見肺門側血管、支氣管局部充血征，病灶側緣的小片狀炎性滲出表現。貼近胸膜者，胸膜以較廣范圍均勻性增厚居多。以此為臨床鑒別確診SLSP提供依據。

16例?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經開灤(集團)有限責任公司唐家莊醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.3檢查方法患者均采用美國GE Light Speed 16螺旋CT掃描儀進行CT掃描，層厚10 mm，層距10 mm，發(fā)現病灶后行3 mm薄層掃描。所有原始數據傳遞到影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)工作站行多平面重組(MPR)?；颊呔?名中級以上醫(yī)學影像學醫(yī)師共同閱片，主要觀察CT表現特征(包括病灶部位、形態(tài)、邊緣、大小、密度，鄰近胸膜改變，肺門側表現，病灶側緣肺野表現)及抗感染治療后動態(tài)變化。

2結果

2.1CT表現特征(1)病灶部位：38例(70.4%)患者病灶部位為雙肺下葉后外基底段及背段，12例(22.2%)為上葉，4例(7.4%)為右肺中葉。(2)病灶形態(tài)：46例(85.2%)患者病灶中心層面略呈楔形，尖端指向肺門側，其中34例(73.9%)可見病灶中心1～3個層面以胸膜為基底，兩側緣或一側緣垂直胸膜的類方形征(見圖1)，9例(19.6%)呈山丘狀，3例(6.5%)呈三角形；8例(14.8%)呈類圓形。(3)病灶邊緣：41例(75.9%)可見毛糙的長毛刺(見圖2)，13例(24.1%)肺窗周圍為模糊的帶狀低密度影，呈暈征(見圖3)。(4) 病灶大?。翰≡钪睆?.0～7.5 cm，平均病灶直徑3.9 cm；(5)病灶密度：30例(55.6%)平掃CT值15～70 Hu，病灶密度均勻；18例(33.3%)中心密度偏高；6例(11.1%)中心密度偏低。(6)鄰近胸膜改變：48例(88.9%)病灶與胸膜相貼，其中41例(85.4%)周圍胸膜均勻性增厚，胸膜下病灶與胸膜接觸面較寬，增厚胸膜長徑大于胸膜下病灶與之平行的最大長徑(見圖4)〔其中30例伴增厚胸膜與胸壁間的脂肪間隙(脂肪密度)〕；6例(11.1%)病灶不與胸膜相貼，其中4例可見胸膜線影。(7)肺門側表現：30例(55.6%)顯示局部充血征，即肺門側有數條增粗的血管影，大多伴扭曲表現，無僵硬感(見圖5)；17例(31.5%)病變相對應支氣管壁略增厚，未見管腔明顯狹窄征象；7例(12.9%)未見肺門側異常表現。(8)病灶側緣肺野表現：20例(37.0%)病灶側緣鄰近肺野內可見小斑片狀滲出灶(見圖4)；34例(63.0%)未見斑片狀滲出灶。(9)其他：所有患者未見胸膜結節(jié)表現，縱隔及肺門未見淋巴結增大征象。

2.2抗感染治療后動態(tài)變化49例(90.7%)患者接受抗炎治療，其中47例(95.9%)經抗炎治療后癥狀減輕、消失(36例2～3周病變吸收、消失，6例4～7周病變消散、吸收，5例8周后病變消散、大部分吸收，僅殘存少許索條影)，2例(4.1%)抗結核治療效果不良，再行抗感染治療病灶消散、吸收；5例(9.3%)手術切除。

圖1左肺上葉尖后段病灶以胸膜為基底，兩側緣垂直胸膜的類方形征，其中可見空氣支氣管征

Figure 1Nidus in the anterior section of the upper lobe tip of the left lung had pleura as base,with square-like sign vertical to the two lateral margins,and air bronchogram can be seen in it

圖2　肺窗圖像上可見邊緣較毛糙的長毛刺

Figure 2Coarse and long burrs on margins can be seen in the pulmonary window image

圖3　肺窗周圍為邊緣模糊的帶狀低密度影，呈暈征

Figure 3Ribbon-like low-density image with vague margins around pulmonary window can be seen,taking on halo sign

圖4與圖3為同一患者，胸膜均勻增厚，增厚胸膜長徑大于胸膜下病灶與之平行的最大長徑，病灶側緣可見小斑片狀滲出灶

Figure 4The image is of the same patient in Figure 3 who had average increase in the thickness of pleura.The longer diameter of the thickened pleura is longer than the maximum diameter beneath pleura parallel to it,and small patchy oozing nidus can be seen at the lateral margins of nidus

圖5　肺門側有一條增粗的血管影，扭曲表現，無僵硬感

Figure 5There was a thickened vessel shadow at hilus of the lung with distortion but no stiffness

3討論

3.1SLSP概念、病理機制及臨床表現SLSP是指在影像學上多表現為圓形、橢圓形、楔形或類方形的以炎性滲出性病變?yōu)橹鞯膱F塊。其病理過程肺結構無損壞、壞死，與機化性肺炎、炎性假瘤(炎性肌纖維母細胞瘤)、結核球、錯構瘤及早期周圍型肺癌不同[1]。SLSP的病理機制有4種推斷[1-2]：(1)肺炎性滲出物經孔氏孔和博蘭管向外周離心性等距擴散，顯示球形輪廓；(2)不典型大葉性肺炎或節(jié)段性肺炎從外周開始吸收消散，CT表現為球形、楔形或類方形；(3)肺膿腫在空洞形成前或壞死物排空不暢時，可表現為球形；(4)支氣管內黏液栓引起相應支氣管梗阻性炎癥和肺不張。本研究患者均為急性期，吸收過程中病灶形態(tài)可由球形向橢圓形或不規(guī)則形轉變；未見支氣管黏液栓和不張，故筆者認同第一、二種病理機制推斷。炎性滲出物擴散受鄰近臟層胸膜(包括葉間胸膜)或小葉間隔阻擋形成類方形征，即為一佐證。徐巖等[3]報道，球形肺炎常發(fā)生在年齡較小的兒童中，若發(fā)生在成人，常被誤診為肺癌。本研究中僅1例兒童，與上述報道不符，可能與本院未設兒科病房有關。以往文獻對SLSP討論、研究較少，SLSP的發(fā)病年齡較大，炎性癥狀不典型，臨床表現缺乏特異性，尤其應與早期周圍型肺癌鑒別，首診誤診率高[1-2,4-5]，本研究旨在綜合分析SLSP表現特征，進一步提高對其的鑒別診斷水平及影像診斷準確率。

3.2SLSP的CT表現特征及治療SLSP在CT圖像上以雙肺下葉后外基底段及背段、貼近胸膜面較為多見，表現為局灶楔形或類圓形病灶[1-2,4]，邊緣多毛糙的長毛刺或邊緣模糊的暈征[6-7]，病灶多密度均勻[3]。本研究70.4%患者病灶部位為雙肺下葉后外基底段及背段，與宋春燕等[1]報道的66%(37/56)基本一致。本研究88.9%患者病灶與胸膜相貼，其中41例周圍胸膜均勻性增厚，比樊慶勝等[2]報道的與胸膜相貼占75%(21/28)的比例略高，可能與病程較長有關。85.2%患者病灶中心層面略呈楔形，其中34例可見病灶中心1～3個層面以胸膜為基底，兩側緣或一側緣垂直胸膜的類方形征；14.8%患者病灶呈類圓形，考慮與本研究患者病程較長，免疫力正常，炎癥從邊緣開始吸收消散有關。本研究75.9%患者可見毛糙的長毛刺，24.1%患者肺窗周圍為模糊的帶狀低密度影，呈暈征，反映了病變急性炎性滲出改變的本質。55.6%患者病灶密度均勻，與其他研究結果一致[3]。30例(55.6%)患者顯示局部充血征，即肺門側有數條增粗的血管影，大多伴扭曲表現，無僵硬感，系肺門側血管充血、炎性滲出所致，有別于周圍型肺癌的血管集束征，與腫瘤內間質纖維化牽拉肺門側血管有關[1-2]。31.5%患者病變相對應支氣管壁略增厚，為炎性病變形成的周圍充血、水腫。SLSP病灶周圍常伴有零星斑片狀滲出灶，主要位于病灶側緣[1,4,8]。

本研究47例接受抗炎治療的患者中，36例2～3周病變吸收、消失，6例4～7周病變消散、吸收，5例8周后病變消散、大部分吸收，僅殘存少許索條影，提示病變吸收、好轉時間長短不一。病灶起病后4周內炎癥吸收為正常吸收，4～8周為延遲吸收，8周后吸收為不完全吸收，且后兩者與高齡、糖尿病、慢性支氣管炎、治療延遲、治療不完善以及大量使用抗生素有關[2]。延遲吸收、不完全吸收時鑒別診斷相對困難，筆者建議邊抗炎，邊復查，每2周復查1次，多能明確診斷。

3.3SLSP的鑒別診斷(1)局灶機化性肺炎：好發(fā)于肺野外帶、胸膜下，密度多不均勻，可見反暈征，邊緣常不規(guī)則，可見長毛刺征、棘狀突出征或弓形凹陷征[9]，增強掃描病灶內有壞死腔，且壞死腔似有一定張力感，病灶內可見肺血管穿行，病灶多延遲強化[10]。(2)肺炎性假瘤：是一組肺內瘤樣增生的病變，并非真正的腫瘤，多有肺部感染病史，CT表現為球型或團塊型，生長緩慢，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣多不光整，典型者可見尖角征或切邊征，增強掃描后不均勻強化；團塊型炎性假瘤內可出現多發(fā)、大小不等、類圓形、邊界清楚的低密度影而呈膿腫或囊性液化壞死，增強掃描后實性區(qū)域明顯強化[11]。(3)結核球：多有結核病史，發(fā)生于上葉葉尖、后段和下葉背段，邊緣大多光整，密度不均勻，可有斑點狀鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶、纖維條索影和胸膜增厚，增強掃描大多無強化，少數呈環(huán)狀強化[12-13]。(4)錯構瘤：邊緣光滑整齊，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形結節(jié)或腫塊。病灶內測到脂肪密度是其特征性征象，典型錯構瘤患者其瘤體鈣化呈爆米花樣[14]。(5)周圍型肺癌：腫瘤邊緣多不光整，多伴細小毛刺和/或深分葉和/或胸膜凹陷征，可見周圍環(huán)繞的邊緣清楚的磨玻璃暈征、血管集中征，腫瘤密度不均勻，縱隔和肺門可見腫大淋巴結[12,15-16]。

本研究分析了SLSP的CT平掃特征性表現，不足之處是無增強掃描患者，缺少對MPR圖像的討論，有待于將來進一步研究。

總之，SLSP主要位于雙肺下葉后外基底段或背段，以貼近胸膜面常見，表現為楔形或類圓形，邊緣多為毛糙的長毛刺或模糊的暈征；可見肺門側血管、支氣管局部充血征，病灶側緣的小片狀炎性滲出表現。貼近胸膜者，胸膜以較廣范圍均勻性增厚居多。結合臨床、實驗室檢查以及適時的病灶動態(tài)演變觀察，多能夠確診SLSP，鑒別困難時需穿刺活檢或開胸探查。

作者貢獻：王宗會進行試驗設計與實施，資料收集整理、撰寫論文，成文并對文章負責；彭如臣進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

CT Manifestations of Solitary Localized Spherical Pneumonia and Its Diagnostic Value

WANGZong-hui,PENGRu-chen.

DepartmentofRadiology,KailuanTangjiazhuangHospital,Tangshan063100,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the CT manifestations of solitary localized spherical pneumonia(SLSP) and its differential diagnostic value in order to improve the imaging diagnostic ability of the disease.MethodsFrom August 2006 to January 2015,we collected the clinical data of 54 patients who were diagnosed as SLSP by surgery and pathology and accorded with inclusion and exclusion criteria from Kailuan Tangjiazhuang Hospital.CT manifestations of patients were observed and analyzed,including site,shape,margin,size,density,adjacent pleura changes,manifestations close to the hilus of lung,manifestations of the field adjacent to nidus.The dynamic changes after anti-inflammation therapy were also observed and analyzed.ResultsThere were 38(70.4%) patients who had nidus in the posterior basal segments and dorsal segments of the lower lobes;46(85.2%) patients had wedge-shape nidus,including 34(73.9%) patients with square-like nidus,9(19.6%) patients with hill-shape nidus and 3(6.5%) patients with triangle-shape nidus.There were 41(75.9%) patients who had coarse and long burrs and 13(24.1%) patients who had vague ribbon-like low-density shadow which took on halo sign.The diameter of nidus was 2.0-7.5 cm,and the average diameter was 3.9 cm.The density of nidus of 30(55.6%) patients was average.There were 48(88.9%) patients who had nidus close to pleura,and 41 patients had even increase in the thickness of surrounding pleura.Localized hyperemia sign appeared in 30(55.6%) patients,and 17(31.5%) patients had slight increase in the bronchial wall corresponding to lesion;20(37.0%) patients had small patchy oozing focus.There were 49(90.7%) patients who received anti-inflammation therapy;among them,47(95.9%) patients saw symptoms relieve and disappear after anti-inflammation therapy,2(4.1%) patients had unfavorable treatment outcomes after antituberculosis therapy and then received anti-inflammation therapy which dissipated and absorbed nidi,and 5(9.3%) patients received excision.ConclusionSLSP mainly locates in the lateral posterior basal segments and dorsal segments of the lower lobes,mostly being close to pleural surface and taking on the wedge or quasi-circular shape;the margins are mostly coarse long burrs or vague halo signs.Localized hyperemia signs appear in vessels and bronchia at the hilus of the lung,and small patchy inflammatory exudation appear.Patients with SLSP close to pleural surface are mostly with average increase in the thickness of pleura in a wider range.Combined with clinical and laboratory manifestations and observation of the dynamic changes of nidus,SLSP can be definitely diagnosed,and aspiration biopsy or thoracotomy can be conducted when there is difficulty in diagnosis.

【Key words】Pneumonia;Solitary localized nidus;Tomography;Diagnosis,differential

通信作者：彭如臣，101149 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院醫(yī)學影像中心；E-mail：13501271260@163.com

【中圖分類號】R 563.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.024

(收稿日期：2015-11-17；修回日期：2016-03-22)

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