肺靜脈隔離術(shù)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并慢快綜合征患者竇房結(jié)功能的影響

熊丹群　陳治松　徐文俊　顧劍云　胡朝暉　方　宏

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肺靜脈隔離術(shù)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并慢快綜合征患者竇房結(jié)功能的影響

熊丹群陳治松徐文俊顧劍云胡朝暉方宏

200065上海，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的：探討肺靜脈隔離術(shù)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)(房顫)合并慢快綜合征患者竇房結(jié)功能的影響。方法：入選于我院行肺靜脈隔離術(shù)的陣發(fā)性房顫合并竇房結(jié)功能障礙的患者[校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)≥550 ms]，共31例。所有患者于術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，測(cè)定平均心率、最慢心率及最快心率，測(cè)定心率變異性指標(biāo)rMSSD、SDNN，并于術(shù)后6個(gè)月采用食管調(diào)搏的方法測(cè)定CSNRT，比較手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。 結(jié)果：與術(shù)前相比，患者術(shù)后2 d及術(shù)后6個(gè)月的平均心率、最慢心率及最快心率均有明顯上升(P <0.05)；術(shù)后6個(gè)月測(cè)定CSNRT較術(shù)前有明顯縮短(P<0.05)；與術(shù)前相比，患者術(shù)后2 d及術(shù)后6個(gè)月的rMSSD、SDNN均明顯縮短(P<0.05)。 結(jié)論：陣發(fā)性房顫伴竇房結(jié)功能障礙的患者經(jīng)肺靜脈隔離術(shù)后，竇房結(jié)功能明顯恢復(fù)，迷走神經(jīng)張力明顯減弱。

【關(guān)鍵詞】肺靜脈隔離術(shù)；陣發(fā)性心房顫動(dòng)；竇房結(jié)功能；心率變異性

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見(jiàn)的心律失常，許多陣發(fā)性房顫患者在房顫終止時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，部分患者可出現(xiàn)黑朦、暈厥等癥狀，這類(lèi)心律失常被稱(chēng)為慢快綜合征。許多慢快綜合征患者需要置入永久起搏器。近年來(lái)導(dǎo)管消融逐漸成為陣發(fā)性房顫的首選治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，部分慢快綜合征患者導(dǎo)管消融術(shù)后竇房結(jié)功能恢復(fù)，不需要置入永久起搏器。Ohkubo等[1]報(bào)道了4例陣發(fā)性房顫伴竇性停搏>2 s的患者，分別于導(dǎo)管消融術(shù)后24 h和1個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)竇性停搏時(shí)間由(4.2±2.7) s減至(1.7±0.2) s，最慢心率由(35.0±8.1)次/ min增加至(52.0±6.7)次/ min。本研究入選了近3年于我院行導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性房顫合并竇房結(jié)功能障礙的患者，探討消融前后竇房結(jié)功能的變化。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年1月至2015年1月于本院心內(nèi)科住院行導(dǎo)管消融的陣發(fā)性房顫患者，共103例，患者于術(shù)前完成動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并確定基礎(chǔ)心律為竇性心律。所有患者于導(dǎo)管消融術(shù)中測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(sinus node recover time,SNRT),并減去基礎(chǔ)心率周長(zhǎng)，計(jì)算出校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(corrected sinus node recover time,CSNRT), CSNRT≥550 ms為竇房結(jié)功能障礙，共32例，排除不能完成隨訪的患者1例，最終入選CSNRT≥550 ms的陣發(fā)性房顫患者31例。

1.2心內(nèi)電生理檢查及肺靜脈隔離術(shù)

所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)，術(shù)前48 h內(nèi)完成常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除左心房血栓，所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期?；颊卟捎脴?biāo)準(zhǔn)方案行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，具體方法如下：常規(guī)放置右心室及冠狀竇電極，穿刺房間隔2次，分別置入LASSO環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極及冷鹽水射頻消融電極，在CARTO 3系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，消融終點(diǎn)為左心房與肺靜脈之間達(dá)到雙向阻滯。

1.3竇房結(jié)功能測(cè)試

所有患者在行肺靜脈隔離術(shù)中完成SNRT測(cè)定，并于術(shù)后6個(gè)月采用經(jīng)食管調(diào)搏法測(cè)定SNRT。SNRT測(cè)定方法如下：于高位右心房行S1S1刺激，起搏頻率比自身心動(dòng)快50～100 ms，每次起搏后休息1 min，然后以減少50～100 ms的頻率再次起搏心臟，直至起搏周長(zhǎng)減至300 ms，測(cè)定最長(zhǎng)SNRT后終止測(cè)試。起搏脈沖的能量應(yīng)是心房起搏閾值的2倍以上。起搏刺激持續(xù)時(shí)間為60 s。測(cè)定最長(zhǎng)SNRT減去自身P-P間期即為CSNRT。

1.4動(dòng)態(tài)心電圖記錄及隨訪

所有患者于術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后6個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，計(jì)算竇性心律下的平均心率、最快心率及最慢心率，并采用自動(dòng)分析軟件測(cè)定心率變異性(heart rate variability, HRV )相關(guān)指標(biāo),包括相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)和全部竇性心搏RR間期(簡(jiǎn)稱(chēng)NN間期)的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，所有臨床數(shù)據(jù)均由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析所得。術(shù)后至少住院3 d，并于術(shù)后2 d完成24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨訪時(shí)間為6個(gè)月，每2個(gè)月隨訪1次。所有患者于術(shù)后第6個(gè)月完成24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并采用經(jīng)食管調(diào)搏的方法測(cè)定CSNRT。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

入選患者中男性15例，女性16例，平均年齡(63.5±7.0)歲，房顫發(fā)作時(shí)間(4.8±3.0)年，左心房?jī)?nèi)徑(44.0±4.6) mm, CSNRT為(904.8±308.8) ms。

表1　心率及心率變異性的變化

注：與組內(nèi)術(shù)前相比，(1)P<0.05；與術(shù)后2 d相比，(2)P<0.05

2.1心率及心率變異性的變化

消融術(shù)后2 d患者的平均心率、最慢心率及最快心率均較術(shù)前有顯著提高，并持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者平均心率、最快心率均較術(shù)后2 d時(shí)顯著提高(P<0.05)。心率變異性檢測(cè)顯示，術(shù)后2 d患者rMSSD、SDNN均較術(shù)前明顯下降，并持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)。

2.2CSNRT的變化

分別于術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)CSNRT，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者CSNRT較術(shù)中明顯縮短，為(835.5±349.8) ms對(duì) (904.8±308.6) ms(P<0.05)。

3討論

2004年的大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，中國(guó)房顫的患病率為0.77%[2]，即我國(guó)目前有超過(guò)1000萬(wàn)的房顫患者，房顫的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，在80歲以上人群中房顫的發(fā)病率可超過(guò)8%[3]，因此隨著人口老齡化的進(jìn)程，房顫造成的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分嚴(yán)峻。

近年來(lái)隨著導(dǎo)管消融及新型抗心律失常藥物的問(wèn)世，房顫轉(zhuǎn)復(fù)律大大提高，多項(xiàng)臨床研究表明陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的成功率在80%左右[4-6]。隨著房顫轉(zhuǎn)復(fù)率的提高，一個(gè)新的問(wèn)題又引起了關(guān)注，即一些房顫患者合并竇房結(jié)功能障礙，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)后可能出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩及變時(shí)功能不全。Gomas等[7]首先報(bào)道了1例心房撲動(dòng)、房顫合并竇房結(jié)功能障礙的患者，認(rèn)為患者的竇房結(jié)功能障礙是由房性心律失常的超速驅(qū)動(dòng)壓抑所致。Soga等[8]測(cè)定376例持續(xù)性房顫患者SNRT，結(jié)果有18例患者存在竇房結(jié)功能不全，占23.7%，而合并竇房結(jié)功能不全的患者導(dǎo)管消融的成功率也會(huì)降低。Hadian等[9]研究了10例無(wú)器質(zhì)性心臟病、既往無(wú)房性心律失常及自主神經(jīng)功能異常的患者，均接受了短時(shí)間的心房起搏，起搏頻率超過(guò)基礎(chǔ)心率20～30次/ min，起搏15 min后測(cè)量CSNRT和竇房傳導(dǎo)時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSNRT從80 ms延長(zhǎng)至96 ms，竇房傳導(dǎo)時(shí)間從423 ms延長(zhǎng)至491 ms，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述臨床研究均表明，快速房性心律失?；颊吒]房結(jié)功能障礙的發(fā)病率明顯上升。本研究共入選103例陣發(fā)性房顫患者，通過(guò)心內(nèi)電生理檢查發(fā)現(xiàn)CSNRT≥550 ms者有32例，占31.1%。

Elvan等[10]對(duì)15例家犬進(jìn)行了房室結(jié)消融并置入VVI起搏器，其中11例置入右房電極，并以500次/ min快速起搏心房，建立持續(xù)性房顫動(dòng)物模型，持續(xù)起搏2～6周后，在阻斷自主神經(jīng)的情況下測(cè)定固有心率、最大心率及SNRT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的SNRT明顯延長(zhǎng)，固有心率及最慢心率減慢；Yeh等[11]采用同樣的方法對(duì)31例家犬進(jìn)行了快速心房起搏，起搏頻率為400次/min，1周后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)SNRT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)了70%。這提示房顫心率本身對(duì)竇房結(jié)功能有影響。

本研究顯示經(jīng)射頻消融后，慢快綜合征患者的最慢心率、平均心率及最快心率均明顯升高，SNRT明顯縮短，提示患者的竇房結(jié)功能得到明顯恢復(fù)，不需要永久起搏器治療。Hocini等[12]對(duì) 20例房顫伴有竇性停搏>3 s的患者進(jìn)行了環(huán)肺靜脈消融及線性消融，消融后第1周及第1、3、6個(gè)月通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估平均心率及最慢心率，通過(guò)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)估最快心率，并于2年后再次進(jìn)行電生理檢查測(cè)試SNRT，結(jié)果顯示所有患者的竇房結(jié)功能明顯恢復(fù)，平均心率、最慢心率及最快心率均顯著上升，SNRT明顯縮短。本研究與上述結(jié)論一致。

房顫伴竇房結(jié)功能障礙的患者經(jīng)導(dǎo)管消融后，竇房結(jié)功能可明顯改善，有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)管消融左房后迷走神經(jīng)節(jié)可能是使患者竇房結(jié)功能恢復(fù)的重要原因。Miyanaga 等[13]對(duì)11例陣發(fā)性房顫伴竇性停搏>3 s的患者行導(dǎo)管消融，術(shù)后第1周、第1、3、9個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心率變異性檢查，結(jié)果所有患者竇性停搏均消失，rMSSD、SDNN均明顯下降，提示患者竇房結(jié)功能的恢復(fù)與迷走神經(jīng)張力減弱相關(guān)。本研究中消融術(shù)后患者的rMSSD、SDNN均明顯下降，提示迷走神經(jīng)張力降低對(duì)竇房結(jié)功能恢復(fù)有一定的作用。

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(收稿：2015-10-12修回：2016-04-13)

(本文編輯：梁英超)

基金項(xiàng)目：上海市科委引導(dǎo)類(lèi)項(xiàng)目(124119a000)

通信作者：徐文俊，Email：13901788201@163.com

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.014

Impact of pulmonary vein isolation on the sinus node function in patients with paroxysmal atrial fibrillation and brady-tachy arrhythmia syndrome

XIONGDanqun,CHENZhisong,XUWenjun,GUJianyun,HUZhaohui,FANGHong.

DepartmentofCardiology,TongjiHospital,TongjiUniversity,Shanghai20065,China

【Abstract】Objective:To study the impact of pulmonary vein isolation on the sinus node function in patients with paroxysmal atrial fibrillation and brady-tachy arrhythmia syndrome.Methods:A total of 31 patients with paroxysmal atrial fibrillation and brady-tachy arrhythmia syndrome [corrected sinus node recover time(CSNRT)≥550 ms] who had received radiofrequency ablation in our hospital were selected. All patients received 24-hour Holter tests before ablation, 2 days after ablation and 6 months after ablation. The mean heart rate, minimal heart rate and maximal heart rate were tested. The heart rate variability tests were done,which concluded rMSSD and SDNN. These indexes were compared before and after ablation. The CSNRTs were tested by TEAP 6 months after ablation. Results:Compared with the indexes before ablation, the mean heart rate, minimal heart rate and maximal heart rate 2 days after ablation and 6 months after ablation were rised obviously (P<0.05), the CSNRT 6 months after ablation was shortened obviously (P<0.05). Compared with the indexes before ablation, the rMSSD and SDNN were shortened obviously 2 days after ablation and 6 months after ablation (P<0.05).Conclusion:After pulmonary vein isolation, the sinus node function is obviously recovered in paroxysmal atrial fibrillation patients with sinus node dysfunction. The vagal tone is weakened obviously.

【Key words】Pulmonary vein isolation; Paroxysmal atrial fibrillation; Sinus node function;Heart rate variability