立體定向穿刺技術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察

王　猛　朱　炎

河南周口市中醫(yī)院神經(jīng)外科　周口　466000

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立體定向穿刺技術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察

王猛朱炎

河南周口市中醫(yī)院神經(jīng)外科周口466000

【摘要】目的探討立體定向穿刺技術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法選取高血壓腦出血患者194例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組各97例。對照組給予常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療，觀察組給予立體定向穿刺技術(shù)治療。觀察2組臨床療效、術(shù)后1個月內(nèi)病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組總有效率81.44%，明顯高于對照組的51.55%(P<0.05)；術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組病死率為8.25%，顯著低于對照組的25.77%(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.43%，明顯低于對照組的44.33%(P<0.05)。結(jié)論立體定向穿刺技術(shù)可有效治療高血壓腦出血，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、病死率低的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；立體定向穿刺

高血壓腦出血臨床較常見，嚴(yán)重危及患者生命安全，有較高的致殘率和病死率[1]。開顱血腫清除術(shù)是高血壓腦出血患者傳統(tǒng)的治療術(shù)式，但臨床效果并不滿意。立體定向穿刺技術(shù)是近年來臨床新興的高血壓腦出血治療方法，具有較好的效果[2]。我院采用立體定向穿刺技術(shù)治療高血壓腦出血取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2014-09我院收治的高血壓腦出血患者194例，男100例，女94例；年齡35～72歲，平均(52.11±2.71)歲；出血部位：腦室出血10例，皮質(zhì)下腦出血30例，基底節(jié)區(qū)154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為高血壓腦出血[3]者；手術(shù)治療者；符合手術(shù)指征者；患者家屬同意進(jìn)行本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；手術(shù)禁忌證者；患者家屬不同意進(jìn)行本次研究者。194例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各97例。2組性別、年齡、出血部位等方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)[4]治療：依據(jù)患者手術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果對血腫位置進(jìn)行定位，并依據(jù)血腫的大小確定開顱路徑為骨瓣或小骨窗，從距離血腫最近的腦組織外側(cè)裂進(jìn)入血腫腔，將部分血腫由血腫腔中心吸出后，明確血腫腔內(nèi)各邊界，在術(shù)野內(nèi)將血腫清除干凈并進(jìn)行止血，在將硬膜縫合后，逐層縫合皮膚。手術(shù)過程中，應(yīng)保證所有操作均按操作流程進(jìn)行，以最大程度避免或減少對腦組織不必要的損傷。觀察組行立體定向穿刺技術(shù)[5]治療：采用Leksell立體定向儀定位，予患者鎮(zhèn)靜劑后于局麻下安裝頭架。CT引導(dǎo)下定位確定手術(shù)靶點(diǎn)。靶點(diǎn)一般選擇在CT最大層面的血腫中心偏后下1/3處以利充分引流。根據(jù)患者手術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果對血腫位置進(jìn)行定位，利用軟件制定計(jì)劃，確定靶點(diǎn)及x、y、z軸數(shù)值及環(huán)角弧角，按常規(guī)消毒、鋪巾，于穿刺點(diǎn)處頭皮切開，后依次切開皮下、帽狀腱膜和骨膜，電鉆鉆孔，顯露硬腦膜，電凝止血，在立體定向引導(dǎo)下，把血腫抽吸針?biāo)椭涟悬c(diǎn)并抽吸血腫。術(shù)中抽出血腫量一般為出血量的30%～50%。如為實(shí)性血凝塊抽吸非常困難或血腫太大時，可使用阿基米德螺旋針把血塊粉碎后負(fù)壓抽出。抽吸后置入F12硅膠管，嚴(yán)密縫合皮下及頭皮，術(shù)后每天將3萬U尿激酶+5 mL生理鹽水灌注于血腫腔內(nèi)，保持夾閉2 h后開放。根據(jù)復(fù)查頭顱CT結(jié)果，確定拔出引流管時間(一般不超過5 d)。2組手術(shù)后，均接受止血、補(bǔ)液、抗感染、降顱壓等常規(guī)對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)對比2組臨床療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：術(shù)后癥狀完全消失；有效：術(shù)后癥狀未完全消失，但有所改善；無效：術(shù)后癥狀無改善甚至加重。病死率主要通過隨訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個月內(nèi)患者的生存和死亡情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.22組術(shù)后1個月內(nèi)病死率比較術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組死亡8例，病死率為8.25%，對照組死亡25例，病死率25.77%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.625，P=0.000)。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=16.358，P=0.00)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　[n(%)]

3討論

作為一種臨床常見病、多發(fā)病，高血壓患者有較多的并發(fā)癥，其中一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥即為高血壓腦出血，患者以中老年人居多，發(fā)病急、進(jìn)展快，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦疝，腦組織缺血、壞死、梗阻等，嚴(yán)重危及患者生命安全，臨床致殘率和病死率較高，已成為高血壓患者死亡的一個重要影響因素，且近年來高血壓腦出血發(fā)病率逐年升高，應(yīng)引起臨床高度重視。臨床中治療高血壓腦出血患者分為外科治療和內(nèi)科治療，但具體應(yīng)用哪一種療法，臨床并沒有一個公認(rèn)的參考依據(jù)，通常認(rèn)為若高血壓腦出血患者的出血量>30 mL，側(cè)腦室顯著受壓，且中線移位>1.0 cm時，臨床多會進(jìn)行外科手術(shù)治療[7]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者手術(shù)后1個月內(nèi)腦組織生理病理狀態(tài)變化迅速，此階段患者死亡風(fēng)險較高，有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓腦出血患者手術(shù)后1個月內(nèi)病死率高達(dá)50%。因此，選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，對患者預(yù)后有非常重要的影響。

開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血的常規(guī)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是可在清晰的術(shù)野下徹底清除血腫和壞死、液化的腦組織，并起到有效制止出血的作用，但同時有以下缺點(diǎn)：患者需在全麻狀態(tài)下接受開顱手術(shù)，手術(shù)時間較長，患者腦組織損傷和水腫癥狀甚至?xí)兴又兀黾恿酥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受感染的風(fēng)險。同時，開顱血腫清除術(shù)主要通過凝血塊的堵塞作用達(dá)到抑制出血的目的，而當(dāng)這種作用消失后，患者再出血極易復(fù)發(fā)。另外，開顱血腫清除術(shù)后患者并發(fā)癥較多，不僅影響手術(shù)效果，也不利于患者的早日康復(fù)，且在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且開顱血腫清除術(shù)對硬件設(shè)施和術(shù)者的操作要求相對較高，國內(nèi)相當(dāng)數(shù)量的基層醫(yī)院并不具備進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)的條件，目前開顱血腫清除術(shù)在臨床高血壓腦出血的治療中應(yīng)用越來越少，已逐漸被立體定向穿刺技術(shù)所取代。

與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，立體定向穿刺技術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)方法，創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，絕大多數(shù)的基層醫(yī)院均可開展。(2)該術(shù)式在CT的作用下可進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，進(jìn)針孔的選擇路徑較多，可有效避開腦皮層重要功能區(qū)，從而有效避免和減輕手術(shù)對患者腦功能的損傷。(3)該術(shù)式在清除血腫時并不要求一次性全部清除，而是采取少量多次的原則，術(shù)中引流管留置，有效解決了沖洗液“只進(jìn)不出”引起的腦顱內(nèi)壓升高的問題。(4)該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證較寬，對心肺功能不全及年齡較大的患者仍可適用。(5)該術(shù)式可多次重復(fù)應(yīng)用，有效降低顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥較少。本組結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1個月患者病死率均低于對照組(P<0.05)，均表明了立體定向穿刺技術(shù)治療高血壓腦出血的巨大優(yōu)勢。在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中，對高血壓腦出血患者行立體定向穿刺技術(shù)治療時，為避免發(fā)生再出血，對血腫的第一次抽吸不應(yīng)過多，保持1/3～2/3為宜，同時應(yīng)根據(jù)患者CT復(fù)查結(jié)果判斷治療效果；另外，由于立體定向穿刺技術(shù)并不能直接止血，一旦發(fā)現(xiàn)患者血腫增加，應(yīng)立即考慮對患者實(shí)施開顱手術(shù)。

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(收稿2015-06-28)

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)12-0087-03