直接與間接修復(fù)方法對(duì)薄弱根管微滲漏影響的研究

田野，鄒霖，屈直，許艷艷

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直接與間接修復(fù)方法對(duì)薄弱根管微滲漏影響的研究

田野1，鄒霖1，屈直2，許艷艷1

目的比較同種纖維樁核直接法與間接法修復(fù)前牙漏斗狀根管之間微滲漏的差異。方法收集22顆上頜中切牙，完善根充后，制備漏斗狀根管，隨機(jī)分成A、B兩組，每組11個(gè)試件，A組直接法完成纖維樁核修復(fù)，B組采用間接法修復(fù)。通過500次冷熱循環(huán)及240 000次動(dòng)態(tài)循環(huán)加載后，每組隨機(jī)抽取1件制成切片，電鏡掃描纖維樁核與牙本質(zhì)間圖像。其余的20個(gè)試件經(jīng)過印度墨水染色，透明化處理后顯微鏡下對(duì)比觀察，記錄并分析2組微滲漏的程度及影響因素。結(jié)果300倍掃描鏡下可見A組粘結(jié)界面處有明顯間隙，且間隙內(nèi)可見部分雜質(zhì)，B組僅可見粘結(jié)界面，并無明顯間隙。體視顯微鏡下記錄2組墨水滲漏深度，A組試件滲漏深度大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論間接法制成的纖維樁核修復(fù)前牙漏斗狀根管的微滲漏程度顯著優(yōu)于直接法，具有良好的邊緣封閉作用，更適合臨床應(yīng)用。

根管制備；樁核技術(shù)；漏斗狀根管；微滲漏；循環(huán)加載；透明化處理

臨床常見患者前牙由于根管再治療或樁核再修復(fù)以及部分年輕恒牙的粗大根管去凈腐質(zhì)后，導(dǎo)致根管壁過薄，髓腔過大，冠方為敞開喇叭形的漏斗狀根管。對(duì)此類特殊患牙樁核冠修復(fù)時(shí)，常存在固位力差，修復(fù)體容易脫落和根折等問題，以往常常選擇拔除。但隨著醫(yī)療技術(shù)及材料的更新，此類殘根得以保存，如何選擇合適的修復(fù)方法從而提高保存率是臨床急需解決的問題。目前，普通根管可利用帶有自粘結(jié)成分的樹脂水門汀與纖維樁直接在患者口內(nèi)樁核修復(fù)，效果較好，但修復(fù)漏斗狀髓腔過大的特殊薄弱根管時(shí)，隨著充填樹脂增多，其聚合度加大，易形成微滲漏，常規(guī)方法并不適合，需要探索更好的修復(fù)方法。本研究在體外利用預(yù)成石英纖維樁和樹脂核制成個(gè)性化纖維樹脂樁核，再用Super-Bond C&B樹脂水門汀與根管壁粘結(jié)，與臨床常用的口內(nèi)直接纖維樁核修復(fù)進(jìn)行微滲漏的對(duì)比，為此類薄弱根管樁核冠修復(fù)提供臨床參考。

1材料與方法

1.1主要材料與儀器DMG雙固化樁核樹脂水門?。―MG，德國(guó)）；預(yù)成石英纖維樁4#（Bisco，美國(guó)）；Super-Bond C&B粘結(jié)劑（NISSIN，日本）；硅橡膠印膜材（3M，美國(guó)）；微機(jī)控制萬能材料試驗(yàn)機(jī)（INSTRON，美國(guó)）；掃描電子顯微鏡（ZEISS，德國(guó)）；體視顯微鏡（北京上光儀器有限公司）；印度墨水（上海金穗生物科技有限公司）；10%硝酸溶液、水楊酸甲酯（北京中生瑞泰科技有限公司）；光固化燈（登士柏天津國(guó)際貿(mào)易有限公司）。

1.2方法

1.2.1根管制備及分組收集2015年3月—6月在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬二院因牙周病拔除的22顆上頜中切牙，已告知患者可能匿名用于研究并取得同意，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者納入研究：（1）游標(biāo)卡尺測(cè)量牙根長(zhǎng)度（釉牙骨質(zhì)界冠方2 mm至根尖孔）為（13±1）mm。（2）釉牙骨質(zhì)界處頰舌徑（6.5±0.5）mm。（3）近遠(yuǎn)中徑（6.3±0.5）mm。體視顯微鏡下觀看無裂隙，手工去除牙周膜，生理鹽水沖洗5次，在4℃環(huán)境下保存于生理鹽水中［1］。慢速切割機(jī)在頰側(cè)釉牙骨質(zhì)界冠方2 mm處去除牙冠，保留牙根長(zhǎng)度至少12 mm［2］，拔髓，根管預(yù)備，充填熱牙膠，配套擴(kuò)孔鉆樁核預(yù)備深度8 mm（至少保留根尖部4 mm熱牙膠），置1 mm玻璃離子于根充物上方，減少根端微滲漏［3］。根管頸1/3保持1 mm的管壁厚度，頸1/3以下部分至根尖，管壁預(yù)備量均勻減少，根管內(nèi)無倒凹，形成漏斗狀根管［4］。所有樣本從唇舌向拍攝X線片檢驗(yàn)管壁厚度以保證各組樁道間隙一致。22個(gè)試件從小到大編號(hào)，編號(hào)為奇數(shù)者為A組，編號(hào)為偶數(shù)者為B組，每組11件。分別測(cè)量2組頰舌徑、近遠(yuǎn)中徑、牙根長(zhǎng)度。

1.2.2樁核制備使用75%乙醇擦拭根管，2.5%次氯酸鈉與生理鹽水交替沖洗5次。紙尖拭去多余液體，氣槍吹干，保持適當(dāng)濕度致備用。將22根石英纖維樁用粒度為70 μm的三氧化二鋁在0.2 MPa壓力下噴砂處理20 s備用［5-6］。

A組：將DMG雙固化樁核樹脂水門汀使用專用槍頭從根管底部向外填充，注滿根管并高于截?cái)嗝? mm，噴砂后的石英纖維樁粘固于根管內(nèi)，并保持直立于根管中央，見圖1，光固化燈靠近樁核頂端光照40 s。

B組：離體牙放置在燙軟的蠟堤上，利用3M硅橡膠制取模型，石膏灌注翻制，干燥后涂抹分離劑，樁核制備方法同A組，光照40 s固化后，取出，再次將DMG雙固化樁核樹脂均勻涂布于樁核表面0.5 mm厚度，以確保樁核缺損或有氣泡處能夠填滿，見圖2，重新插入石膏模型中，就位后去除溢出的多余樹脂材料，光照20 s，取出。75%乙醇棉球擦拭樁核表面。再次噴砂，方法同A組。使用Super-Bond C&B green activator和red activator酸蝕劑分別對(duì)根管壁及樁核表面處理各10 s后，水汽沖洗20 s，干燥。調(diào)制好的粘結(jié)劑均勻涂抹樁核表面及根管內(nèi)，用適當(dāng)壓力就位離體牙內(nèi)持續(xù)5 min，待其固化。

Fig. 1 The resin post made by direct method圖1直接法制作樁核

Fig. 2 DMG applied to post and core surface圖2　間接法DMG均勻涂布樁核表面

1.2.3烤瓷全冠修復(fù)所有離體牙斷面使用同一樹脂核成型帽堆積形成樹脂核，修整核的外形，翻制烤瓷冠模型，本實(shí)驗(yàn)為模擬臨床，采用鎳鉻烤瓷冠修復(fù)，為達(dá)到實(shí)驗(yàn)同一性，要求所有烤瓷冠均為加工廠同一技工操作完成，以減少誤差。將備好的烤瓷冠用3M玻璃離子粘固于樹脂核。

1.2.4冷熱循環(huán)所有試件分別置于5℃和55℃的恒溫水浴箱中各水浴30 s，轉(zhuǎn)移5 s，以此作為1個(gè)循環(huán)周期，總計(jì)冷熱循環(huán)500次，模擬口腔內(nèi)冷熱溫度變化。

1.2.5試件包埋A、B兩組試件垂直放入特制的自凝樹脂模具中，硅橡膠模擬牙周膜緩沖。

1.2.6循環(huán)加載實(shí)驗(yàn)試件置于萬能材料試驗(yàn)機(jī)底座，加載頭均勻接觸試件切端。垂直加載，加載頻率8 Hz，載荷（55± 1）N，加力部位牙體切端，加力240 000次［7］，模擬近1年口腔咀嚼環(huán)境，見圖3。加載后，檢查試件，A組有1件牙體根部出現(xiàn)裂隙，樁核與牙體分離。其余均無裂隙，樁核冠無脫落。1.2.7樣品切片A、B兩組隨機(jī)抽取1個(gè)試件，慢速切割機(jī)在根管頸部釉牙骨質(zhì)界處及根管中部各切割出1 mm薄片作為實(shí)驗(yàn)切片。掃描電鏡在300倍下觀察纖維樁核與牙本質(zhì)間圖像。

Fig. 3 Cyclic loading圖3　循環(huán)加載

1.2.8試件處理其余試件去除烤瓷冠，根部涂抹指甲油2遍，干后用黏蠟包裹根部至核以下1 mm，浸泡于印度墨水1周。取出，蒸餾水沖洗干凈，去除黏蠟和指甲油，放置于10%硝酸溶液至牙體變軟取出，蒸餾水徹底沖洗樣本，然后在50%、75%、95%、99%乙醇溶液中各浸泡3 h，最后放置于水楊酸甲酯溶液中至透明，并保存于其中。體式顯微鏡下觀察微滲漏情況，測(cè)量染料滲透深度。微滲漏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無滲漏，0分；僅橫向滲漏，1分；縱向滲漏不超過樁核1/3，2分；縱向滲漏介于1/3～2/3，3分；縱向滲漏超過2/3，4分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1 2組牙體長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果2組頰舌徑、近遠(yuǎn)中徑、牙根長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab. 1 Measurement data for two groups of samples表1　各組樣本測(cè)量數(shù)據(jù)?。╩m，x ±s）

2.2 2組電鏡下觀察結(jié)果鏡下可見，2組試件的相同部位中，A組樁核與牙本質(zhì)粘結(jié)界面間隙均大于B組，且A組間隙內(nèi)可見部分雜質(zhì)，見圖4。

2.3 2組染料浸潤(rùn)深度結(jié)果比較A組墨水浸潤(rùn)深度超過樁核2/3，B組僅可見橫向有滲漏。B組微滲漏輕于A組，間接法優(yōu)于直接法，見圖5、表2。

a：A組（根頸部）；b：B組（根頸部）；c：A組（根中部）；d：B組（根中部）Fig. 4 Bondinginterface observed with an electron microscope圖4　電鏡下粘結(jié)界面圖像（×300）

a：纖維樹脂核；b：墨水滲漏；c：根管壁；d：自凝樹脂固定Fig. 5　 The results of transparent process in two groups圖5　2組試件經(jīng)透明化處理后的觀察結(jié)果（×10）

Tab. 2 Comparison of microleakage degrees between two groups表2　2組微滲漏計(jì)分比較?。▊€(gè)）

3　討論

微滲漏是導(dǎo)致繼發(fā)齲、粘結(jié)劑溶解、樁核冠脫落甚至根折的主要原因，是口腔中的液體、細(xì)菌、代謝產(chǎn)物進(jìn)出牙體硬組織與修復(fù)體之間的微小通道，對(duì)于漏斗狀這類嚴(yán)重牙體缺損的患牙，牙體預(yù)備時(shí)很難形成有效的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，其內(nèi)部樁核的粘結(jié)邊緣多與修復(fù)體外冠邊緣接近或重合，更易發(fā)生微滲漏。

目前臨床中對(duì)于漏斗狀根管最為常用的修復(fù)方法為鑄造金屬樁核或預(yù)成纖維樁與樹脂核直接在患者口內(nèi)修復(fù)［8-9］。傳統(tǒng)鑄造樁核雖與根管密合性好，但彈性模量過高，易因應(yīng)力集中造成根管折裂，而纖維樁雖有較理想的彈性模量［10］，可降低根折風(fēng)險(xiǎn)，但樹脂核在固化過程中易收縮產(chǎn)生微滲漏，影響粘結(jié)強(qiáng)度及應(yīng)力分布，兩者皆存在弊端。間接法則結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì)，在體外模型利用預(yù)成纖維樁和樹脂核制成個(gè)性化樹脂樁核，既滿足鑄造樁核的密合性又充分利用纖維樁理想的彈性模量，減少根折。筆者在臨床中對(duì)部分患者采用間接法修復(fù)漏斗狀根管，通過定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)，修復(fù)效果理想，特在此基礎(chǔ)上以直接法作為對(duì)照進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。掃描電鏡下觀察到，A組纖維樹脂樁核與牙本質(zhì)間可見明顯間隙，并且間隙內(nèi)有部分雜質(zhì)，可能是崩解的粘結(jié)劑或未去凈的牙本質(zhì)玷污層。B組纖維樁核與牙本質(zhì)間雖可見粘結(jié)界面，但無明顯裂隙。結(jié)合墨水染色結(jié)果，B組微滲漏明顯小于A組，更適合臨床應(yīng)用。

從制備方法看，A組樁核在患者口內(nèi)直接將樹脂注入根管后插入已噴砂的纖維樁，再光固化完成樁核的修復(fù)，操作具有一定弊端。首先，由于根管具有一定深度及寬度，一次性充填樹脂過多，不易充滿根尖而留有氣泡，并且聚合度加大，樁核材料固化過程中易收縮，形成微滲漏；其次，固化燈照射范圍有限，光照會(huì)使根管頸部的樹脂快速聚合［11］，而根中、根尖部位光線到達(dá)較少，發(fā)生緩慢的化學(xué)固化，化學(xué)固化的聚合度遠(yuǎn)小于光固化，造成根頸部與根中、根尖部收縮不一致，粘結(jié)界面的連續(xù)性受到影響，應(yīng)力分布不均，同樣易引起微滲漏和根折［12］。B組樁核在體外模型制作，制備方法與A組相同，但其優(yōu)點(diǎn)是，模型中初步固化的樁核可以體外二次固化，避免光照深度對(duì)樹脂固化的影響，再于樁核表面涂抹0.5 mm樹脂水門汀，既能填滿樁核缺損處的氣泡又能彌補(bǔ)樁核固化產(chǎn)生收縮性的缺點(diǎn)。從粘結(jié)方法看，A組利用帶有自酸蝕成分的樹脂水門汀直接與根管壁粘結(jié)，B組通過噴砂樁核后，再利用Super-Bond C&B全酸蝕樹脂水門汀與根管壁粘結(jié)，噴砂后再酸蝕可同時(shí)增加樁核表面粗糙度，增大了有效粘結(jié)面積。其次，由于自酸蝕粘接劑親水性高于全酸蝕，自酸蝕粘接劑的樹脂成分在溫度變化過程中更易水解產(chǎn)生微滲漏，而且自酸蝕粘接劑形成的牙本質(zhì)-樹脂交互分散層較薄，受樹脂收縮影響較大。也有學(xué)者認(rèn)為自酸蝕樹脂粘結(jié)劑中殘留的酸性單體可與雙固化復(fù)合物中的引發(fā)劑起反應(yīng)，干擾聚合收縮，引起粘結(jié)面的崩解，難以提供長(zhǎng)期穩(wěn)定粘結(jié)，同樣影響修復(fù)效果［13］。Super-Bond C&B為化學(xué)固化樹脂水門汀，不需要光照，通過化學(xué)反應(yīng)使樹脂緩慢固化，減輕聚合收縮對(duì)粘結(jié)界面的影響，單體轉(zhuǎn)化率及粘結(jié)強(qiáng)度高，并且Super-Bond C&B含有的粘接性單體為4-甲基丙烯酰乙基偏苯三酸酐（4-META）［14］，其抵抗外力的性能更好［12］。另外，Super-Bond C&B使用弱酸酸蝕根管壁后，需使用大量清水沖洗，這樣對(duì)牙本質(zhì)表面的玷污層去除得比較徹底，并獲得整齊均一的牙本質(zhì)脫礦層，提高了粘結(jié)性樹脂的滲入率，獲得適合粘結(jié)的干凈牙本質(zhì)表面。

綜上所述，本研究通過檢測(cè)兩種方法修復(fù)漏斗狀根管之間微滲漏的差異，發(fā)現(xiàn)間接法即Super-Bond C&B粘結(jié)劑粘結(jié)樹脂樁核效果更理想，具有良好的封閉效果，更適合臨床應(yīng)用。

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（2015-11-18收稿2016-01-19修回）

（本文編輯李國(guó)琪）

Effects of direct and indirect repair methods on microleakage in weak anterior teeth root canals

TIAN Ye1，ZOU Lin1，QU Zhi2，XU Yanyan1
1 Graduate School of Liaoning Medical University，Jinzhou 121000，China；2 the Second Affiliated Hospital of Liaoning Medical University Corresponding Author E-mail：quzhi777@sina.com

Objective To compare the difference of the microleakage repaired by direct method and indirect method of the funnel shaped root canal in the anterior teeth. Methods A total of 22 middle teeth at the similar size were collected，prepared into funnel root canal after finishing the root filling. The teeth were divided into A and B groups randomly，and there were 11 test pieces in each group. The root canal was repaired by direct method in group A and indirect method in group B. After 500 thermal- cold cycling and 240 000 dynamic cyclic loading，one tooth was selected in each group randomly. The microstructure were observed by scanning electron microscope（SEM）. One piece of each group was randomly selected and the image of the core and the dentin was scanned by electron microscope. The remaining 20 pieces were dyed by India ink，dealt with transparent，compared and observed under the microscope. The degree of microleakage was recorded and analyzed in two groups. Results Under electron microscope，a gap can be observed in the bonding interface of group A. The gap was significantly bigger than that of group B. The leakage was significantly serious in group A than that in group B （P＜0.05）. Conclusion The level of microleakage of anterior teeth with flared canals，which is restored by fiber post core with the indirect method，is significantly better than that with the direct method. The indirect method has a good edge seal action and is more suitable for clinical application.

root canal preparation；post and core technique；flared roots；microleakage；cyclic loading test；transparent processing

R783.4

A

10.11958/20150334

遼寧省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2013022012）

1遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院（郵編121000）；2遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

田野（1989），女，碩士在讀，主要從事牙體保存與美學(xué)修復(fù)研究

E-mail：quzhi777@sina.com