右側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌行右中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺深淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證探討

崔 南

（阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普外一科，遼寧 阜新 123000）

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右側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌行右中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺深淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證探討

崔 南

（阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普外一科，遼寧 阜新 123000）

【摘要】目的 探討右側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌行右中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺深淋巴結(jié)清掃的必要性。方法 分析2011年1月至2012年1月收治的右側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料。分為CN0組（61例）和CN+組（28例），均行右側(cè)中央?yún)^(qū)（Ⅵ）喉返神經(jīng)淺深淋巴結(jié)清掃術(shù)，并對腫塊大小，甲狀腺包膜受侵對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響價值進(jìn)行分析。結(jié)果 右側(cè)中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率CN0組和CN+組分別為40.98%（25/61）與53.57%（15/28），喉返神經(jīng)淺伴深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.20%（5/61）與39.27%（11/28），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05；喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫塊大小，甲狀腺包膜受侵相關(guān)聯(lián)，P＜0.05。結(jié)論 右側(cè)葉CN+甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)行同側(cè)中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺伴深淋巴結(jié)清掃，CN0甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)行同側(cè)中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺淋巴結(jié)清掃。而且腫塊≥1 cm，甲狀腺包膜受侵是喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌；甲狀腺切除術(shù)；中央?yún)^(qū)清掃

甲狀腺癌是最常見內(nèi)分泌惡性腫瘤，其發(fā)病率正逐漸遞增。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占甲狀腺癌的80%～90%，其預(yù)后相對較好，10年生存率可達(dá)97%［1］，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，這是影響長期生存的主要因素之一。淺淋巴結(jié)位于淺筋膜內(nèi)，深淋巴結(jié)位于深筋膜深面，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)是循序漸進(jìn)性，即由淺至深的過程，偶爾出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移。右側(cè)中央?yún)^(qū)因生理解剖特征，喉返神經(jīng)走行與左側(cè)不同，神經(jīng)后脂肪及淋巴組織較多，如術(shù)中處理不恰當(dāng)可能增加術(shù)后并發(fā)癥及局部腫瘤復(fù)發(fā)率，最終將影響患者的生活質(zhì)量和生存率，本文對右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了臨床資料分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我科2011年1月至2012年1月收治右側(cè)PTC患者89例，根據(jù)頸淋巴結(jié)評判標(biāo)準(zhǔn)分為CN0組及CN+組；根據(jù)腫塊大小分為＜1 cm組及≥1 cm組；根據(jù)甲狀腺包膜情況分為非受侵組及受侵組，各組間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行比較。患者術(shù)前均經(jīng)臨床查體、超聲檢查或聯(lián)合輔助CT檢查，術(shù)中頸部淋巴結(jié)探查。患者年齡最小13歲，最大73歲，中位年齡45歲；發(fā)病至就診時間1 d至多年；以頸部不適，無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物就診。

1.2 術(shù)前檢查：超聲檢查是評判中央?yún)^(qū)及頸側(cè)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有用指標(biāo)，敏感性及特異性均優(yōu)于CT檢查。參照相關(guān)評判標(biāo)準(zhǔn)，同時符合下列條件者可以診斷為CN0PTC：①臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)最大直徑＜2 cm，質(zhì)地柔軟；②影像學(xué)檢查未見腫大淋巴結(jié)或長短徑之比＞1∶2，無中心性液性壞死。周邊強化和結(jié)旁脂肪間隙消失等。③缺乏影像學(xué)資料者以臨床觸診為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)均在氣管內(nèi)插管全麻成功后由同一組醫(yī)師施行，術(shù)中根據(jù)實際情況采取相應(yīng)的處理原則，即個體化手術(shù)原則［2］。術(shù)式包括甲狀腺腺葉切除+峽部+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或右側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或功能性改良頸廓清掃術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合對側(cè)甲狀腺次全切，對于雙側(cè)甲狀腺癌行甲狀腺全切聯(lián)合相應(yīng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺加以識別和保護(hù)，無法保護(hù)血運的甲狀旁腺行同側(cè)胸鎖乳突肌自體內(nèi)移植。以喉返神經(jīng)所在的冠狀面為界，將右Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)分為喉返神經(jīng)淺淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)，分別予以清掃送病理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗比較兩組數(shù)據(jù)之間的差異，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1、2。從表1可以分析出，CN0組喉返神經(jīng)淺淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)淺伴深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為40.98%（25/61）與8.20%（5/61），CN+組喉返神經(jīng)淺及喉返神經(jīng)淺伴深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為53.57% （15/28）與39.27%（11/28），淺淋巴結(jié)常常伴發(fā)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但后者發(fā)生率低于前者。其中2例只出現(xiàn)喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未計入在列。從表2可以分析出，腫塊＜1 cm組與≥1 cm組在喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率上差別有統(tǒng)計學(xué)意義，后者明顯高于前者，是否發(fā)生甲狀腺包膜受侵同樣與喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相關(guān)聯(lián)。術(shù)后3例出現(xiàn)聲音嘶啞，1例因癌腫包裹喉返神經(jīng)而切除，2例可能因腫瘤浸及喉返神經(jīng)，從腫瘤解剖分離神經(jīng)造成神經(jīng)纖維損傷所致，給予相應(yīng)的支持治療，于術(shù)后1周～3個月證實完全恢復(fù)功能。因技術(shù)相關(guān)性引起喉返神經(jīng)損傷率為2.25%（2/89）。4例（4.49%）術(shù)后出現(xiàn)一過性低鈣血癥，給予補鈣治療逐漸好轉(zhuǎn)，均發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺全切的患者，無永久性甲狀旁腺功能低下者。

表1 右Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與喉返神經(jīng)淺深的關(guān)系［n（%）］

表2 影響喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理因素

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌常常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅵ區(qū)其發(fā)生率高達(dá)70.4%～76.0%［3-4］，最近大宗病例調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者，其病死率明顯增高。雖然CN+甲狀腺乳頭狀癌患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃獲得普遍的認(rèn)可，而對于術(shù)前無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CN0乳頭狀癌轉(zhuǎn)移患者是否需要行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍是爭論的焦點，對于右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍和程度更是很少獨立性探討。主張保守治療的觀點認(rèn)為：①甲狀腺癌乳頭狀癌惡性程度低，生長緩慢，預(yù)后相對好，過早地清除頸部淋巴結(jié)反而破壞了防止腫瘤擴(kuò)散的生理防線。②一些研究資料顯示，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后。③出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再次手術(shù)，對患者生存率無明顯影響。主張積極的觀點認(rèn)為：雖然現(xiàn)在缺乏數(shù)據(jù)支持預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的有效性，但許多醫(yī)師實行該術(shù)式是因為可以去除復(fù)發(fā)的危險因素，有時術(shù)中醫(yī)師很難判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且該術(shù)式有利于術(shù)后進(jìn)一步放射性碘消融治療及中央?yún)^(qū)的長期隨訪?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)師施行右中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時只清除了喉返神經(jīng)淺淋巴結(jié)，對于發(fā)生轉(zhuǎn)移的喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)造成遺留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括甲狀腺周圍淋巴結(jié)、氣管前及氣管旁淋巴結(jié)，環(huán)甲膜前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié)。在臨床上多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為隱匿性，臨床上無明顯癥狀，很難判斷哪些淋巴結(jié)最終會發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移，致使術(shù)后仍有較多的患者因為腫瘤復(fù)發(fā)需要行二次手術(shù)，而中央?yún)^(qū)常常是轉(zhuǎn)移的常見部位，我們資料組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，故Ⅵ區(qū)清掃基本被列為甲狀腺癌治療的常規(guī)術(shù)式。綜上所述，我們主張右側(cè)CN+甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)行中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺伴深淋巴結(jié)清掃，CN0甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)行中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)淺淋巴結(jié)清掃。同時我們認(rèn)為腫塊≥1 cm，甲狀腺包膜受侵是喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，建議同期進(jìn)行喉返神經(jīng)深淋巴結(jié)清掃，術(shù)中注意保護(hù)周圍組織及器官。

參考文獻(xiàn)

［1］ Davies L，Welch HG.Increasing incidence of thyroid cancer in the United States， 1973-2002［J］. JAMA，2006，295（18）:2164-2167.

［2］ 任國勝，蘇新良.分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式的選擇［J］.中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（8）:765-767.

［3］ 葛明華，王可敬，劉愛華，等.甲狀腺癌頸前區(qū)淋巴結(jié)術(shù)中冷凍切片檢查的價值探討［J］.實用腫瘤雜志，2001，16（2）:137-138.

［4］ 朱永學(xué)，王弘士，吳毅，等.甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的歸屬［J］.中華外科雜志，2004，42（14）:867-869.

中圖分類號：R736.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0174-02