腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)在偏遠(yuǎn)山區(qū)縣級(jí)醫(yī)院中的臨床應(yīng)用

楊先梅

（貴州省黎平縣人民醫(yī)院婦科，貴州 黎平 557300）

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腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)在偏遠(yuǎn)山區(qū)縣級(jí)醫(yī)院中的臨床應(yīng)用

楊先梅

（貴州省黎平縣人民醫(yī)院婦科，貴州 黎平 557300）

【摘要】目的 探討腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)，在偏遠(yuǎn)山區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的臨床應(yīng)用。方法 回顧分析我院近3年來，行全子宮切除術(shù)70例，根據(jù)患者的具體情況，將70例病例分為腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）組32例，腹式全子宮切除術(shù)（TAH）38例，對(duì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后病率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，TAH組出血量比LAVH組多，LAVH組術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于TAH組，術(shù)后鎮(zhèn)痛率LAVH組術(shù)鎮(zhèn)痛率（6/32）18.75%，TAH組（32/38）84.21%，術(shù)后病率LAVH組（3/32）9.37%，TAH組（12/38）31.57%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率LAVH組，陰道殘端裂開（2/32）6.25%。TAH組腹部傷口感染2例、脂肪液化3例、陰道殘端裂開3例、下肢靜脈血栓1例、并發(fā)癥共9例（9/38）23.68%。結(jié)論 LAVH組術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛程度輕、并發(fā)癥少、術(shù)后病率低，住院時(shí)間短，LAVH組優(yōu)于TAH組，該術(shù)式值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)；經(jīng)腹子宮全切術(shù)；偏遠(yuǎn)山區(qū)縣級(jí)醫(yī)院

隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用到臨床工作中，基層醫(yī)院也逐漸開展腹腔鏡手術(shù)，我院婦科探索一種創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高、腹腔鏡技術(shù)操作不復(fù)雜、不需價(jià)格昂貴的先進(jìn)器械即能完成子宮切除微創(chuàng)手術(shù)即LAVH，該術(shù)式現(xiàn)已逐漸成為我院婦科臨床上子宮切除的一線治療方式，本文觀察使用LAVH組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況，探討LAVH組的安全性、可靠性及優(yōu)勢。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院婦產(chǎn)科2012年1月至2014年12月收治子宮良性病變70例，按照患者具體情況為原則，分為LAVH組32例，患者年齡39～65歲（平均年齡47歲），合并附件病變的6例，有下腹部手術(shù)史的7例，孕產(chǎn)次1～7次（平均4次），子宮體大小如孕4～12周；TAH組38例，年齡42～69歲（平均年齡49歲），合并附件病變7例，下腹部手術(shù)史9例，孕產(chǎn)次1～5次（平均3次），子宮體大小如孕6～24周；兩組手術(shù)指針均為子宮肌瘤（LAVH組21例，TAH組26例）、子宮腺疾?。↙AVH組3例，TAH組5例）、功能失調(diào)性子宮出血（LAVH組4例，TAH組3例）、子宮內(nèi)膜非典型增生（LAVH組3例，TAH組2例）、子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級(jí)（LAVH組1例，TAH組2例）。兩組的年齡、孕產(chǎn)次、病變的類型和附件病變、下腹部手術(shù)史均無差異，TAH組子宮體大于LAVH組，兩組術(shù)前均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，有異常陰道流血常規(guī)診刮，子宮內(nèi)膜活檢，排除子宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：完善有關(guān)輔助檢查，血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、心電圖、胸片等，排除內(nèi)科疾病，如合并內(nèi)科疾病應(yīng)積極治療，陰道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)步驟：兩組均取氣管插管全身麻醉，對(duì)照：按婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)經(jīng)腹式全子宮切除術(shù)，手術(shù)步驟常規(guī)操作［1］。LAVH組患者取膀胱截石位，腹腔鏡手術(shù)步驟常規(guī)操作［2-5］，取臍上橫切口10 mm Trocar穿刺，直入腹腔鏡氣腹自動(dòng)控制在12～13 mm Hg，在腹腔鏡監(jiān)視下取雙側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處，為第2、3穿刺孔，恥骨聯(lián)合上緣2～3 cm，左旁開正中線2～3 cm處第4穿刺孔，分別直入10、5、5 mm Trocar，插入手術(shù)器械，經(jīng)陰道用舉宮器舉宮，探查盆腔情況，如有盆腹腔粘連，分離粘連，恢復(fù)子宮解剖位置，如合并卵巢囊腫，先行卵巢囊腫剝除及成形術(shù)、再用雙極電凝鉗凝固切斷雙側(cè)圓韌帶（距圓韌帶附著子宮角3～4 cm處）、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、輸卵管系膜及其血管，如需切除附件者凝固切斷該側(cè)骨盆漏斗韌帶，自右側(cè)附件斷端打開闊韌帶前葉及子宮膀胱反折腹膜，與對(duì)側(cè)附件斷端吻合，不需下推膀胱。其余步驟經(jīng)陰道到操作［3-4］，在膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注入1∶30的垂體后葉素30 mL，若合并高血壓則改為縮宮素10 U加入生理鹽水30 mL，在膀胱溝稍下方環(huán)形切陰道黏膜，找準(zhǔn)膀胱宮頸間隙，緊貼宮頸上推至已打開的膀胱反折腹膜處，找準(zhǔn)直腸宮頸間隙，沿此間隙鈍性分離至子宮直腸反折腹膜，打開該反折腹膜入腹，緊貼宮頸旁鉗夾、切斷膀胱宮頸韌帶、子宮主韌帶，子宮骶韌帶，子宮血管、斷端用10號(hào)絲線雙層貫穿縫扎，取出子宮，對(duì)于子宮大取出困難者，先將子宮碎解后取出，縫合盆腹膜和陰道殘端，再次形成氣腹在鏡下檢查，各殘端及創(chuàng)面有無出血及鄰近氣管損傷，如有并作相應(yīng)處理，吸干腹腔積血，置腹腔引流管，排凈腹腔氣體，取出Trocar，縫合穿刺孔。

1.2.3 觀察臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后病率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥：TAH組腹部傷口感染2例、脂肪液化3例、陰道殘端裂開3例、下肢靜脈血栓3例、發(fā)生并發(fā)癥共9例，其發(fā)生率（9/38）23.68%，LAVH組陰道殘端裂開2例，腹部傷口無感染及液化，并發(fā)癥的發(fā)生率（2/32）6.25%，兩組均無膀胱、輸尿管、直腸等鄰近器官的損傷。

2.2 兩組臨床指標(biāo)的比較，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)的比較

2.3 兩組臨床指標(biāo)的比較結(jié)果：TAH組出血量較LAVH組多、且恢復(fù)慢、術(shù)后疼痛程度重、多數(shù)患者需要鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥多、術(shù)后病率高、住院時(shí)間長，LAVH組術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕、并發(fā)癥少、術(shù)后病率低、住院時(shí)間短，兩組臨床指標(biāo)差異較大P＜0.05，具有臨床意義，兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，P＞0.05。

2.4 術(shù)后隨訪：術(shù)后1個(gè)月門診婦科檢查，TAH組32例、LAVH組29，分別有3例、2例陰道殘端部分愈合不良見炎性肉芽組織及縫線，清出肉芽組織及縫線同時(shí)清洗傷口，術(shù)后3個(gè)月隨訪TAH組25例，LAVH組21例，陰道殘端愈合好，盆腔B超未發(fā)現(xiàn)異常，肛腹診：盆腔平軟，無觸痛。

3 討 論

3.1 不同術(shù)式的特點(diǎn)：經(jīng)腹子宮全切術(shù)是一種基本術(shù)式，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)野暴露好、術(shù)中止血快且牢固、直視下分離粘連不易損傷鄰近器官、手術(shù)不受子宮大小限制，所以目前對(duì)大子宮、盆腔粘連嚴(yán)重、子宮位置變異的病例，仍選擇此術(shù)式較安全。該術(shù)式不足之處：手術(shù)切口長、腹壁有瘢痕、手術(shù)野污染多及創(chuàng)面大、術(shù)中腸道干擾多，腹部傷口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率高。陰式子宮全切術(shù)（TVA），體表不留瘢痕、手術(shù)野污染少及創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低，不足之處：手術(shù)空間小，不能直視盆腔，如有粘連或附件病變，會(huì)造成盆腹腔臟器損傷，處理附近也有一定難度，故此術(shù)式有一定的局限性和盲目性的子宮全切術(shù)。LAVH是陰式子宮全切術(shù)的改良，拓寬了陰式手術(shù)的手術(shù)范圍［6-7］，此術(shù)式能在腹腔鏡下探查盆腹腔情況，鏡下分離粘連，避免損傷鄰近器官，同時(shí)能處理附件病變，故此術(shù)式克服了陰式和開腹兩種手術(shù)的缺點(diǎn)，同時(shí)兼具有兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后通過腹腔鏡再次檢查盆腹腔情況，如有出血及損傷應(yīng)作相應(yīng)處理，提高了陰式手術(shù)的安全性和成功率，值得推廣應(yīng)用。

3.2 嚴(yán)格掌握各種術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證，減少并發(fā)癥發(fā)生：TAH適用于所有需要切除子宮而無手術(shù)禁忌證、困難及復(fù)雜子宮切除、腹盆腔粘連嚴(yán)重的子宮切除、失敗陰式子宮切除的最后選擇。LAVH適用于有下腹部手術(shù)史、合并附件病變、腹盆腔粘連不嚴(yán)重、陰式手術(shù)失敗的子宮切除、子宮體積≤孕12周。LAVH的并發(fā)癥有出血及損傷膀胱、輸尿管、直腸等鄰近器官。LAVH處理附件，分離腹盆腔粘連均用電凝、切進(jìn)行操作，對(duì)周圍組織的熱損傷具有不可控性，故對(duì)腹盆腔嚴(yán)重粘連解剖層次不清、子宮體積過大、子宮解剖變異的子宮切除，腹腔鏡下操作困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，這樣可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，無論采取何種手術(shù)方式，手術(shù)的原則是要以手術(shù)的治療效果為重，手術(shù)不但要成功，而且還要最大程度地降低并發(fā)癥發(fā)生，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，要求手術(shù)醫(yī)師既要熟練地掌握各種術(shù)式的手術(shù)操作，又要嚴(yán)格掌握各種術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證，本文1例子宮內(nèi)異癥因盆腔粘連嚴(yán)重，鏡下解剖層次不清中轉(zhuǎn)開腹。本文無出血及鄰近器管損傷的病例發(fā)生，這與合理選擇病例密切相關(guān)。

3.3 LAVH術(shù)式適合在偏遠(yuǎn)山區(qū)基層醫(yī)院推廣實(shí)施：我院處于西部偏遠(yuǎn)山區(qū)的一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院的醫(yī)療條件落后，醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平有限，醫(yī)院因資金缺乏，只能購買基本的腹腔鏡設(shè)備及器械，腹腔鏡手術(shù)是靠腹腔鏡器械凝、切，切割組織及止血來完成，我院腹腔鏡的凝、切器械只有電外科器械，此類器械熱量的產(chǎn)生及熱量的損傷范圍具有不可控性，從而產(chǎn)生具有遠(yuǎn)程組織損傷的熱不良反應(yīng)，缺乏先進(jìn)的、價(jià)格昂貴的能量器械如超聲刀、智能雙極（PK刀、百克鉗）等，能量器械具有產(chǎn)熱少，周圍組織損傷小優(yōu)點(diǎn)，是全腹腔鏡下子宮全切除術(shù)不可缺少的器械，如電外科器械用于全腹腔鏡下子宮全切除術(shù)，易導(dǎo)致膀胱、輸尿管等臨近器官的熱損傷，術(shù)后出現(xiàn)尿漏。而我院婦科因子宮良性病變，無生育要求，需行子宮切除的患者很多，而患者對(duì)術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)的要求高，大部分患者要求微創(chuàng)，為滿足患者的就醫(yī)需求，根據(jù)我院婦科醫(yī)師腹腔鏡操作技術(shù)的能力，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的腹腔鏡設(shè)備及器械，該院婦科醫(yī)師們探討一種微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高、腹腔鏡技術(shù)操作不復(fù)雜、僅需要基本的腹腔鏡器械，不需要先進(jìn)而價(jià)格昂貴的腹腔鏡器械即能完成的全子宮切除術(shù)的手術(shù)方式即LAVH，該術(shù)式腹腔鏡操作技術(shù)不復(fù)雜，腹腔鏡下處理圓韌帶、附件、打開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜，即可，其余步驟由陰道操作完成，由于操作部位遠(yuǎn)離膀胱、輸尿管及腸管，即使沒有先進(jìn)的操作器械，只需基本腹腔鏡器械設(shè)備和熟練的陰式手術(shù)操作基礎(chǔ)即可完成，筆者實(shí)施LAVH術(shù)式32例，并與同期TAH術(shù)式38例比較，結(jié)果LAVH組術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后病率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，安全性高，術(shù)后住院時(shí)間短，LAVH組優(yōu)于TAH組，該術(shù)式值得在偏遠(yuǎn)山區(qū)基層醫(yī)院推廣實(shí)施。

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中圖分類號(hào)：R713

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0084-02