麻醉師在手術(shù)過(guò)程中藥物和麻醉方法的選擇及注意事項(xiàng)

劉志強(qiáng)

黑龍江省農(nóng)墾總局牡丹江管理局中心醫(yī)院

麻醉師在手術(shù)過(guò)程中藥物和麻醉方法的選擇及注意事項(xiàng)

劉志強(qiáng)

黑龍江省農(nóng)墾總局牡丹江管理局中心醫(yī)院

手術(shù)室麻醉師是一種具有較高法律責(zé)任的特殊性職業(yè)。因此，麻醉師必須正確選擇麻醉藥物和麻醉方法，而且在手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的操作規(guī)程，只有如此才能夠確保患者的安全，避免職業(yè)危害的發(fā)生。

麻醉手術(shù)；麻醉師；藥物；麻醉方法；注意事項(xiàng)

在患者實(shí)施麻醉手術(shù)的過(guò)程中，麻醉師肩負(fù)著有效保護(hù)患者生命的重任。完善的麻醉的技術(shù)和監(jiān)測(cè)保護(hù)系統(tǒng)能夠在麻醉手術(shù)期間保證患者的生命安全。然而麻醉手術(shù)患者的病情往往比較特殊，再加之每名麻醉手術(shù)患者都可能具有不同的耐受麻醉藥的程度和相關(guān)反應(yīng)，這就需要麻醉師在手術(shù)過(guò)程中及時(shí)采取正確的措施來(lái)加以應(yīng)對(duì)，這就無(wú)疑會(huì)大大增加其所承擔(dān)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉師在藥物選擇及術(shù)中術(shù)后都必須極為慎重，做好萬(wàn)全的準(zhǔn)備。

1 麻醉前的準(zhǔn)備和科學(xué)進(jìn)行補(bǔ)液

1.1 手術(shù)室在急救創(chuàng)傷患者時(shí)必須作好準(zhǔn)備，確保隨時(shí)能夠?qū)嵤┦中g(shù)。麻醉師必須首先嚴(yán)格檢查麻醉設(shè)備，優(yōu)先依次注意通氣與氧合、血壓、心電圖，通過(guò)血液加溫器對(duì)患者實(shí)施輸液，同時(shí)在抽血化驗(yàn)血型后開始對(duì)其進(jìn)行輸血。在為患者放置好動(dòng)脈插管以后，對(duì)其此時(shí)的血?dú)?、血球壓積、血生化學(xué)和凝血參數(shù)進(jìn)行認(rèn)真檢查和記錄，并測(cè)量患者的體溫和尿液量。尤其是對(duì)于創(chuàng)傷在胸部的患者、燒傷的患者，或者是老年患者，還必須放置CVP（中心靜脈壓）或者PA導(dǎo)管，用以及時(shí)對(duì)患者的充盈壓和心功能進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。

1.2 對(duì)于患者的麻醉耐受力和手術(shù)耐受力進(jìn)行評(píng)估。在實(shí)施麻醉之前，麻醉師與責(zé)任護(hù)士應(yīng)訪問(wèn)探視患者，全賣弄了解并掌握患者的健康狀況，特別是要注意掌握患者術(shù)前的重要內(nèi)臟器官的功能，視具體情況做出有針對(duì)性的處理。

1.3 有效控制患者的失血量并防止輸血并發(fā)癥。創(chuàng)傷患者特別是老年人多數(shù)會(huì)處于低容量狀態(tài)，在等待輸血的過(guò)程中，應(yīng)選擇足量而且溫暖的晶體液對(duì)患者進(jìn)行恢復(fù)灌注，如果患者失血過(guò)多，在沒有輸入同型血之前，可輸入無(wú)反應(yīng)的O型血。同時(shí)，要注意避免因大量輸血而導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥，特別是稀釋性血小板減少癥?；颊呷绻L(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)低溫的狀況或者是酸中毒，那么其可能因患上凝血病而致命。

2 合理選擇藥物和麻醉方法

對(duì)于全身麻醉、區(qū)域麻醉、局部麻醉這三類主要的麻醉術(shù)而言，它們都會(huì)影響患者的部分神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制神經(jīng)通路而使其麻木。麻醉師應(yīng)按照患者具體情況而選擇相應(yīng)的麻醉方式方法。相比較而言最為經(jīng)濟(jì)的是實(shí)施局部麻醉，其優(yōu)點(diǎn)是能夠提供患者術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，再植肢體時(shí)可以使肢體的外周充血，胸部創(chuàng)傷的患者能夠縮短術(shù)后滯留ICU的時(shí)間，而對(duì)于髖部骨折的患者則有利于減少?gòu)?fù)位失血，有效避免形成深部靜脈血栓；不足之處在于低血容量的患者在阻滯其交感神經(jīng)以后，可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，對(duì)于飽胃患者不能使用鎮(zhèn)靜藥，患者如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生不適感，在肢體術(shù)后可能會(huì)掩蓋間隔綜合征等并發(fā)癥。同時(shí)，在起效時(shí)間方面，局部麻醉要明顯比全身麻醉慢。如果患者需要全身麻醉，可通過(guò)氣體吸入或者液體注射來(lái)實(shí)施，也可以通過(guò)幾種藥物同氣體單獨(dú)使用或者混合使用來(lái)實(shí)施全身麻醉，通過(guò)MAC（最小肺泡濃度）來(lái)衡量麻醉劑的效力。

當(dāng)麻醉劑與人體血液相結(jié)合時(shí)，對(duì)大腦產(chǎn)生影響的藥物會(huì)流經(jīng)其他血管以及其他的器官，從而使它們也受到影響。因此，麻醉師必須對(duì)患者的麻醉情況進(jìn)行密切關(guān)注，持續(xù)觀察患者用藥期間的心臟搏動(dòng)頻率、心律和血壓，以及、呼吸的頻率和氧的飽和程度。部分患者是否需要特別關(guān)注，這應(yīng)該根據(jù)其健康狀況和實(shí)施手術(shù)的類型來(lái)確定。針對(duì)大多數(shù)實(shí)施麻醉的成年人，首先可采取液體靜脈麻醉劑進(jìn)行麻醉，待到其進(jìn)入沉睡狀態(tài)以后，在通過(guò)氣體麻醉劑進(jìn)行進(jìn)一步麻醉。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，他們?cè)谇逍褷顟B(tài)下往往拒絕打針，或者害怕看到插在身上的靜脈注射導(dǎo)管，因此一般會(huì)上他們戴含有麻醉氣體的面具，通過(guò)呼吸而實(shí)施麻醉。

如果使用氯胺酮實(shí)施全身麻醉，可以使患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，能夠使正常容量患者保持血壓，但是對(duì)于危重患者可能會(huì)導(dǎo)致其低血壓，因此不能長(zhǎng)時(shí)間使用該類藥物。針對(duì)低血容量患者，通常不能采用吸入藥，也不能使用NO，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致吸入氧濃度降低，而低血容量患者可能存在著很大的肺泡動(dòng)脈氧分壓差。對(duì)于心臟患者而言，雖然使用阿片類藥進(jìn)行麻醉很有效，但是目前還沒有明確的研究結(jié)果能夠證明其對(duì)低血容量休克具有很好的效果，而在鎮(zhèn)痛時(shí)通常使用阿片類藥。綜上說(shuō)述，采用吸入麻藥必須格外的謹(jǐn)慎。

3 麻醉術(shù)中和術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)

3.1 麻醉術(shù)中應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)

在實(shí)施麻醉手術(shù)的過(guò)程中，麻醉醫(yī)師必須高度注意在補(bǔ)足容量后患者仍然持續(xù)處于低血壓的狀態(tài)，持續(xù)對(duì)患者的血?dú)夂图?xì)胞壓積進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，隨時(shí)化驗(yàn)患者血清中的電解質(zhì)和凝血，因?yàn)閯?chuàng)傷后有77%的患者由于凝血病而死亡。

創(chuàng)傷患者因?yàn)楸┞?、休克和冷液體的輸入往往會(huì)導(dǎo)致體溫降低而使心律失常、心肌的收縮力受到損傷，引發(fā)凝血病和寒戰(zhàn)并致使氧耗量增加，因此必須采用加溫輸入的液體，或者采用強(qiáng)空氣加溫器，以及保持手術(shù)室溫度等必要措施。

針對(duì)破壞性大的嚴(yán)重頭部損傷患者，可采取以下措施來(lái)有效降低其發(fā)病率和死亡率：保持足夠的通氣和腦灌注壓，防止溫度降低，并重復(fù)檢查神經(jīng)，早期進(jìn)行CT檢查，對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。為了使患者的顱內(nèi)壓保持在正常狀態(tài)，可采取大量通氣和利尿的辦法加以應(yīng)對(duì)。但是因頭部損傷的患者不管是其顱內(nèi)壓高或不高，經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)的麻醉、輸入額外的液體，以及波動(dòng)的血壓，都可能導(dǎo)致病情逐漸惡化，應(yīng)在在實(shí)施麻醉手術(shù)以后，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓，維持其正常的血壓或者保持在稍高的狀態(tài)，從而防止患者的腦灌注壓降低。

3.2 麻醉術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)

患者在實(shí)施麻醉術(shù)后，應(yīng)使其在無(wú)枕的狀態(tài)下平臥6個(gè)小時(shí)，在12小時(shí)以后轉(zhuǎn)為半臥狀態(tài)；患者如果出現(xiàn)惡心嘔吐的情形，應(yīng)將其頭部向一側(cè)偏，并使用彎盤來(lái)盛接患者的嘔吐物，以防止氣管中吸入嘔吐物；注意持續(xù)觀察患者神志的變化；起初每小時(shí)測(cè)量一次血壓，在經(jīng)過(guò)4次測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者血壓呈平穩(wěn)狀態(tài)后可改為4個(gè)小時(shí)測(cè)量一次；在患者走出麻醉狀態(tài)后，要檢查其雙下肢是否能夠正常感知溫度，是否具有正常的運(yùn)動(dòng)功能，雙下肢如果不能正?；顒?dòng)，應(yīng)注意其可能因?yàn)橛材ね庋[而導(dǎo)致脊髓受到壓迫，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，由其進(jìn)行相應(yīng)的處理；患者如果在實(shí)施麻醉術(shù)后出現(xiàn)頭暈或者頭痛的癥狀，應(yīng)注意觀察并找出原因，另外還必須注意觀察硬膜外腔是否存在感染的現(xiàn)象，如果出現(xiàn)感染則必須及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。