醫(yī)院新常態(tài)下做好財(cái)務(wù)管理工作

方霞波

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醫(yī)院新常態(tài)下做好財(cái)務(wù)管理工作

方霞波

中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)明確提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r(jià)格，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)施食品安全戰(zhàn)略。今年健康中國(guó)首次寫入政府工作報(bào)告，現(xiàn)在又寫入十三五規(guī)劃。從這次公報(bào)來(lái)看，大健康的重點(diǎn)還是在醫(yī)療，一是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r(jià)格，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是醫(yī)院適應(yīng)新常態(tài)，提高醫(yī)院管理水平，也是緩解老百姓就醫(yī)難、就醫(yī)貴的現(xiàn)實(shí)要求。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度就是按照政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利和非營(yíng)利分開(kāi)的原則，推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，建立產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)責(zé)明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、管理科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院新常態(tài)就是全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，堅(jiān)持公益屬性，破除逐利機(jī)制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分。醫(yī)院新常態(tài)形勢(shì)下，做好醫(yī)院現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理工作是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本要求。

目前由于我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助不足、醫(yī)藥體制改革有待進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院仍然存在一定程度的趨利性，醫(yī)療服務(wù)的公益性沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)。人民群眾看病貴依然沒(méi)有得到有效的緩解。醫(yī)院新常態(tài)下要堅(jiān)持公益屬性，破除逐利機(jī)制，為此就新常態(tài)下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作本人提出如下思路，供大家交流學(xué)習(xí)。

一、貫徹新預(yù)算法，公立醫(yī)院實(shí)行全口徑預(yù)算管理

公立醫(yī)院是承擔(dān)社會(huì)公益職能的事業(yè)單位，要破除逐利機(jī)制。

新預(yù)算法明確規(guī)定：“政府的全部收入和支出都應(yīng)當(dāng)納入預(yù)算”。醫(yī)院建立完善的預(yù)算管理制度，將醫(yī)院的所有收入和支出都納入預(yù)算。將醫(yī)院的所有行政管理、后勤保障、業(yè)務(wù)工作以預(yù)算的形式加以量化，按照預(yù)算制度，嚴(yán)格實(shí)施預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整，為完成醫(yī)院的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和各項(xiàng)工作目標(biāo)提供有力的預(yù)算保障。

二、醫(yī)院健全透明預(yù)算制度

實(shí)施透明的預(yù)算制度是新預(yù)算法的要求，也是公立醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要措施。經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，醫(yī)院的預(yù)算、預(yù)算調(diào)整、決算、預(yù)算執(zhí)行情況的報(bào)告及報(bào)表，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)，并對(duì)醫(yī)院的重大資金支付的安排、執(zhí)行情況以及舉借債務(wù)的情況等重要事項(xiàng)作出說(shuō)明。

三、醫(yī)院預(yù)算要嚴(yán)格控制債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院要制定科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)有關(guān)行政部門批準(zhǔn)后，必須得到執(zhí)行。不能隨意擴(kuò)大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模及配置“高大上”的醫(yī)療設(shè)備。舉借債務(wù)應(yīng)當(dāng)有償還計(jì)劃和穩(wěn)定的償還資金來(lái)源，建立債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制、應(yīng)急處置機(jī)制以及責(zé)任追究制度?，F(xiàn)代預(yù)算管理的靈魂是硬化預(yù)算對(duì)支出的約束，而醫(yī)院硬化預(yù)算的關(guān)鍵在于不能隨意開(kāi)資金收支的口子。公立醫(yī)院預(yù)算要堅(jiān)持量入為出、收支平衡的原則，嚴(yán)格控制債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。

四、醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理

中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議中明確提出，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。醫(yī)院全面開(kāi)展績(jī)效管理，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的精細(xì)化管理是切入點(diǎn)。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資精細(xì)化管理是在科室成本精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上，以科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作崗位性質(zhì)、工作技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、工作數(shù)量與質(zhì)量等業(yè)績(jī)?yōu)橹饕罁?jù)實(shí)施精細(xì)化考核績(jī)效指標(biāo)，實(shí)施量化標(biāo)準(zhǔn)管理，把醫(yī)院提供的各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目借助系統(tǒng)的辦法對(duì)其加以分類、計(jì)量，轉(zhuǎn)化為可以衡量工作量和工作效率的數(shù)字指標(biāo)，計(jì)算和分配獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。其分配不與藥品收入掛鉤，但向臨床一線傾斜，向業(yè)務(wù)科室和業(yè)務(wù)骨干傾斜，向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)及高責(zé)任的崗位和個(gè)人傾斜，按勞分配與按要素分配相結(jié)合的多元化分配制度。醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資精細(xì)化管理的分配方案經(jīng)醫(yī)院職代會(huì)表決通過(guò)后實(shí)施。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資包括以下三個(gè)部分

每月綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資（簡(jiǎn)稱為獎(jiǎng)金）、年度綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資、單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資（簡(jiǎn)稱為單項(xiàng)獎(jiǎng)及補(bǔ)貼）。以上各部分獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資都制定各自的具體考核內(nèi)容和分級(jí)考核分配辦法。

（二）獎(jiǎng)金的精細(xì)化管理

醫(yī)療部門獎(jiǎng)金精細(xì)化管理的考核以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量及工作數(shù)量的提高為出發(fā)點(diǎn)，在科室成本精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，是院部對(duì)科室進(jìn)行綜合目標(biāo)管理而設(shè)立的一項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，每月考核，按月發(fā)放，實(shí)行院、科二級(jí)分配管理。

1.獎(jiǎng)金的一級(jí)分配計(jì)算方法

醫(yī)療科室獎(jiǎng)金＝醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)獎(jiǎng)金+政府目標(biāo)考核指標(biāo)獎(jiǎng)金+工作數(shù)量指標(biāo)獎(jiǎng)金+成本精細(xì)化管理指標(biāo)獎(jiǎng)金

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)獎(jiǎng)金：各相關(guān)職能科室每月、每季、每半年或每年對(duì)各科室病人滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等方面實(shí)行全面或部分項(xiàng)目單項(xiàng)考核。每月對(duì)各科室各指標(biāo)考核結(jié)果來(lái)計(jì)算醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率指標(biāo)獎(jiǎng)金。

政府目標(biāo)考核指標(biāo)獎(jiǎng)金：根據(jù)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的考核要求，年初對(duì)各科室下達(dá)平均住院日、藥品收入占醫(yī)療收入比重等10個(gè)指標(biāo)的目標(biāo)數(shù)，每月根據(jù)各科室的指標(biāo)實(shí)際完成情況來(lái)計(jì)算政府目標(biāo)考核指標(biāo)獎(jiǎng)金。

工作數(shù)量指標(biāo)獎(jiǎng)金：每月對(duì)各科室入院或轉(zhuǎn)入病人數(shù)，門急診就診人次等13個(gè)指標(biāo)的數(shù)量進(jìn)行計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。

工作量指標(biāo)的獎(jiǎng)金=入院或轉(zhuǎn)入等病人數(shù)×每入院或轉(zhuǎn)入人次補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)+門急診就診人次×每人次補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

成本精細(xì)化管理指標(biāo)獎(jiǎng)金：控制科室成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，對(duì)各科室每月收入、支出及收支結(jié)余等指標(biāo)進(jìn)行核算，根據(jù)各科室每月收支指標(biāo)完成情況計(jì)算績(jī)效工資。

科室一級(jí)獎(jiǎng)金的內(nèi)部分配：

根據(jù)各科室獎(jiǎng)金總額按一定的考核規(guī)則，將各科室獎(jiǎng)金總額分配給科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師和護(hù)士四個(gè)部分獨(dú)立考核發(fā)放。對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核內(nèi)容是科室核定床位數(shù)、職務(wù)、職稱、學(xué)歷、平均住院日、藥品比例（指主任）以及床位使用率等14個(gè)考核指標(biāo)來(lái)確定病區(qū)科主任與護(hù)士長(zhǎng)獎(jiǎng)金分配系數(shù)，其個(gè)人獎(jiǎng)金系數(shù)一般在本科室醫(yī)師或護(hù)士人均獎(jiǎng)的1.3～2.0之間浮動(dòng)。醫(yī)師和護(hù)士獎(jiǎng)獎(jiǎng)金分開(kāi)發(fā)放的比例確定：本科室的護(hù)士實(shí)發(fā)人均獎(jiǎng)一般醫(yī)師實(shí)發(fā)人均數(shù)的70%左右。

制定了一級(jí)綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資科室間的平衡舉措：外科手術(shù)室收入分配的平衡措施：外科手術(shù)材料收入不作病區(qū)收入；手術(shù)費(fèi)收入需減手術(shù)費(fèi)支出后方能按比例分配到病區(qū)作提獎(jiǎng)。確定人均獎(jiǎng)超額累進(jìn)遞減額的基數(shù)、幅度和比率。

2.醫(yī)療科室獎(jiǎng)金的二級(jí)分配

在科室一級(jí)分配的基礎(chǔ)上，科主任和護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)單位相關(guān)考核規(guī)定對(duì)本科室人員的職務(wù)、職稱、學(xué)歷、工齡、工作量、技術(shù)含量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度、崗位風(fēng)險(xiǎn)等8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行考核發(fā)放。

3.行政后勤獎(jiǎng)金的精細(xì)化管理

制訂行政后勤綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的分配方案實(shí)施細(xì)則，根據(jù)職工人數(shù)、人均獎(jiǎng)、崗位系數(shù)及工作質(zhì)量考核測(cè)評(píng)等考核指標(biāo)計(jì)算各科室行政后勤人員獎(jiǎng)金，科內(nèi)又根據(jù)職務(wù)、職稱、學(xué)歷、工齡、工作能力等指標(biāo)進(jìn)行考核發(fā)放。

（三）年終獎(jiǎng)的精細(xì)化管理

年初院部與科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽訂目標(biāo)責(zé)任制。明確各科室主任量化考核指標(biāo)、各項(xiàng)指標(biāo)的年度目標(biāo)數(shù)及考核細(xì)則。量化考核分醫(yī)生、護(hù)士和職能部門三大部門：①醫(yī)生考核指標(biāo)分個(gè)性和共性考核指標(biāo)，個(gè)性指標(biāo)臨床44項(xiàng)考核指標(biāo)、麻醉和醫(yī)技各15項(xiàng)考核指標(biāo)，共性30項(xiàng)考核指標(biāo)；②護(hù)士53項(xiàng)考核指標(biāo)；③職能部門24項(xiàng)考核指標(biāo)。年終考核每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)得基礎(chǔ)分、比目標(biāo)數(shù)增減相應(yīng)加或扣分，科室管理工作的好壞決定著主任總得分率的高低，科室的年終獎(jiǎng)與其總得分率的情況來(lái)發(fā)放。這樣進(jìn)一步強(qiáng)化了主任科室指標(biāo)管理意識(shí)，同時(shí)也明確了科室全年的工作任務(wù)，以及努力的方向。

（四）單項(xiàng)獎(jiǎng)及補(bǔ)貼的精細(xì)化管理

制訂了年度醫(yī)療安全獎(jiǎng)勵(lì)制度、科研業(yè)績(jī)及項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)辦法、各項(xiàng)補(bǔ)貼的暫行規(guī)定及上報(bào)流程和管理辦法。

1.年度醫(yī)療安全考核獎(jiǎng)

根據(jù)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)程度高低對(duì)科室進(jìn)行分級(jí)考核，臨床科室、醫(yī)技科室分ABC三級(jí)，根據(jù)不同等級(jí)給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)年終依據(jù)全年各科室醫(yī)療安全指標(biāo)完成的情況決定各科室獎(jiǎng)勵(lì)的額度。

2.年度科研業(yè)績(jī)考核獎(jiǎng)

對(duì)科研成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)專著等根據(jù)所得獎(jiǎng)項(xiàng)的級(jí)別及起的作用大小分別給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

3.年度的其他獎(jiǎng)

對(duì)突出貢獻(xiàn)人才、各級(jí)年度先進(jìn)工作、競(jìng)賽和質(zhì)控優(yōu)秀案例、合理化建議等指標(biāo)進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予一定數(shù)額的獎(jiǎng)勵(lì)。

4.每月的各項(xiàng)補(bǔ)貼

各項(xiàng)補(bǔ)貼的暫行規(guī)定及上報(bào)流程和管理辦法，對(duì)每月節(jié)假夜間來(lái)院搶救病人的加班費(fèi)各項(xiàng)補(bǔ)貼進(jìn)行考核計(jì)算并發(fā)放。

五、醫(yī)院實(shí)施成本控制

成本控制最核心的是了解醫(yī)院醫(yī)療工作流程和各個(gè)關(guān)鍵的作業(yè)，了解各科室最新的業(yè)務(wù)情況，月底通過(guò)編制成本核算報(bào)表將財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)結(jié)合，及時(shí)地分析每個(gè)月的成本波動(dòng)。通過(guò)百元業(yè)務(wù)收入成本占比、藥品收入比例、病人均次費(fèi)用等等指標(biāo)分析，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到控制成本的目的。成本控制是全成本的控制，是全員參與的控制，成本控制使人人都成為“理財(cái)師”。

六、醫(yī)院實(shí)施管理會(huì)計(jì)工作

（一）根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定科學(xué)合理的目標(biāo)

利用管理會(huì)計(jì)的目標(biāo)管理法，確定比較科學(xué)、合理的各科室年度工作目標(biāo)，制訂各項(xiàng)工作的指標(biāo)數(shù)，定期對(duì)指標(biāo)的完成情況進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰掛鉤。

（二）實(shí)施嚴(yán)格的事前、事中控制

醫(yī)院工作的開(kāi)展，做好事前的計(jì)劃、組織、成本的預(yù)算，對(duì)醫(yī)院工作的完成起到重要基礎(chǔ)作用，俗話說(shuō)“磨刀不誤砍柴工”。事物的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的，事中的適時(shí)監(jiān)控，對(duì)問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正，發(fā)揮財(cái)務(wù)內(nèi)控應(yīng)有的作用，業(yè)將有利于醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的有序?qū)嵤?/p>

（三）收集經(jīng)濟(jì)信息，提供領(lǐng)導(dǎo)決策參考

定期收集本單位及相關(guān)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)，包括醫(yī)院的成本、預(yù)算執(zhí)行情況，提供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。管理會(huì)計(jì)工作負(fù)責(zé)人也為醫(yī)院管理層提供醫(yī)院發(fā)展前景預(yù)測(cè)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行決策等管理活動(dòng)提供服務(wù)，為院領(lǐng)導(dǎo)做好參謀，促使醫(yī)院有限的各種資源（如人、設(shè)備）得到經(jīng)濟(jì)、合理、有效的配制和應(yīng)用，有效實(shí)現(xiàn)其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。如醫(yī)院科室人員編制、設(shè)備儀器的配備、病床數(shù)量等。

七、醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控制度

內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要制度，是醫(yī)院為維護(hù)財(cái)產(chǎn)物資安全、保證財(cái)務(wù)收支合法、會(huì)計(jì)資料真實(shí)、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、提高經(jīng)濟(jì)效益而形成的一種內(nèi)部自我協(xié)調(diào)、制約和檢查的控制系統(tǒng)。

第一，完善內(nèi)控制度。結(jié)合本院的實(shí)際情況，認(rèn)真制定一套完整的內(nèi)部控制制度，從院長(zhǎng)到財(cái)務(wù)科長(zhǎng)及財(cái)務(wù)工作人員，人人都嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度；對(duì)所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，執(zhí)行規(guī)范的審批制度；對(duì)重要項(xiàng)目決策及大額資金的使用，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)衛(wèi)生材料及其他用品的采購(gòu)需求，由各科室做計(jì)劃上報(bào)批準(zhǔn)后，政府統(tǒng)一采購(gòu)。第二，重要崗位的相互獨(dú)立性。如會(huì)計(jì)、出納的相互獨(dú)立，使用者、保管者的相互獨(dú)立，并相互監(jiān)督。第三，開(kāi)展對(duì)內(nèi)部控制制度執(zhí)行的評(píng)價(jià)。單位內(nèi)部控制制度的評(píng)價(jià)，主要從四個(gè)方面來(lái)看：一是健全性。二是實(shí)用性。三是協(xié)調(diào)性。四是經(jīng)濟(jì)性。第四，建立相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用。單位內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立性的缺失，是造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力的主要原因，因此在單位內(nèi)部應(yīng)建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，有效地行使其監(jiān)督權(quán)。

八、醫(yī)院財(cái)務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、清正廉潔

在新常態(tài)下，財(cái)務(wù)工作人員，更要加強(qiáng)財(cái)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高財(cái)務(wù)工作技能及管理水平。遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，講規(guī)矩，守底線，熱愛(ài)財(cái)務(wù)工作，兢兢業(yè)業(yè)為做好醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，為醫(yī)院新常態(tài)下的發(fā)展，提供有力的財(cái)務(wù)保障。

總之，醫(yī)院新常態(tài)下做好財(cái)務(wù)管理工作要以貫徹新《預(yù)算法》為契機(jī)，執(zhí)行透明、可控的預(yù)算，實(shí)施績(jī)效管理為措施，用管理會(huì)計(jì)的方法，切實(shí)落實(shí)內(nèi)控制度，有效控制醫(yī)療成本。醫(yī)院新常態(tài)下財(cái)務(wù)管理工作定能為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院管理水平，緩解老百姓就醫(yī)難、就醫(yī)貴作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)》.

[2]《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》.

（作者單位：麗水市中心醫(yī)院）