兒童敗血癥病原菌及耐藥性10年的回顧性分析

黃夢(mèng)，李克誠，徐旭

(瑞安市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 兒科，浙江 瑞安 325200)

兒童敗血癥病原菌及耐藥性10年的回顧性分析

黃夢(mèng)Δ，李克誠，徐旭

(瑞安市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 兒科，浙江 瑞安 325200)

目的 分析瑞安地區(qū)兒童敗血癥的病原菌及其耐藥性，提升臨床合理用藥。方法 回顧性分析比較2005年1月～2014年12月瑞安市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科收治的兒童敗血癥的血培養(yǎng)病原菌分布及藥敏結(jié)果，比較前后5年的變化。結(jié)果 前后5年，肺炎鏈球菌構(gòu)成比由16.78%上升至18.75%，凝固酶陰性葡萄球菌由16.78%上升到20.83%，大腸埃細(xì)菌由13.99%下降至9.38%，沙門菌屬由13.29%下降至10.42%，肺炎克雷伯菌由11.19%下降至8.33%，但各種細(xì)菌分布的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沙門菌屬對(duì)三代頭孢的耐藥性由5.26%上升至40%，大腸埃希菌對(duì)三代頭孢的耐藥性由25%上升至66.67%，大腸埃希菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)發(fā)生概率由25%升至66.67%(P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥的沙門氏菌、大腸埃希菌。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性由4.17%上升至33.33%(P<0.05)；葡萄球菌對(duì)苯唑西林和紅霉素的耐藥性升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌。結(jié)論 當(dāng)前本院兒童敗血癥的革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌和沙門氏菌為主。大腸埃希菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生概率明顯升高，其與沙門氏菌對(duì)三代頭孢的耐藥性均大幅度升高，需引起臨床高度重視。

兒童；敗血癥；病原茵；耐藥性

敗血癥是指致病原菌進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖、產(chǎn)生毒素，可引起嚴(yán)重不良后果的疾病，如不及時(shí)合理治療，可危及生命，是兒童時(shí)期感染性疾病中常見且病死率較高的疾病。本院近幾年在感染性休克病人搶救、機(jī)械通氣、中心靜脈置管等方面有了較大的提高，同時(shí)廣譜抗生素使用明顯增多，導(dǎo)致病原菌種類、耐藥性發(fā)生改變。兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用由于用藥的局限性，更容易引起細(xì)菌的變遷及對(duì)抗菌藥物敏感性降低，耐藥菌株的增高，造成兒科臨床抗菌藥物應(yīng)用上的更大難度，因此及時(shí)準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)目前的兒童敗血癥病原菌及耐藥情況對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義[1]。現(xiàn)回顧性比較分析瑞安市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科2005年1月～2014年12 月兒童敗血癥的常見致病菌和耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治瑞安市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科病房2005年1月～2009年12月(前5年)的143例兒童敗血癥，收治 2010年1月-2014年12月(后5年)的96例兒童敗血癥。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：出生日齡>28 d；所有入組的患兒均符合人民衛(wèi)生出版社第8版《兒科學(xué)》關(guān)于敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具有相關(guān)的臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：①血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次(份)血或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種菌。

血培養(yǎng)結(jié)果為致病菌的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[2]：入院后≤48 h血培養(yǎng)陽性及多次血培養(yǎng)為同一菌。污染菌的排除：對(duì)比兩次的培養(yǎng)結(jié)果，分離細(xì)菌菌種不符時(shí)，認(rèn)為是污染菌；同時(shí)結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)、征象和其他輔助檢查的情況，根據(jù)情況綜合分析判斷[3]。

1.2 方法

1.2.1 血標(biāo)本采集及培養(yǎng)：全部兒童均在入院后抗菌藥物治療前采血，如已使用抗生素且不能停用者，下次給藥前半小時(shí)采集標(biāo)本。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，抽取靜脈血3～5 mL，迅速注入專用血培養(yǎng)瓶中送細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)和檢測(cè)。將標(biāo)本在第一時(shí)間置全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中，陽性報(bào)警后，直接涂片染色，報(bào)告細(xì)菌形態(tài)及染色性，初步報(bào)告臨床醫(yī)生，供臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。然后轉(zhuǎn)種血平板和嗜血桿菌巧克力吧平板，真菌轉(zhuǎn)種沙保弱和念珠菌顯色平板。置35 ℃溫箱18～24 h后，觀察生長情況。血培養(yǎng)為法國生物梅里埃bact/alert 3D血培養(yǎng)儀及其配套PF兒童需氧瓶。哥倫比亞血瓊脂平板、沙保弱平板用英國OXOID公司生產(chǎn)的商品化試劑自配；嗜血桿菌巧克力瓊脂、M-H藥敏瓊脂、真菌藥敏瓊脂及念珠菌顯色平板購自廣州迪景微生物科技有限公司。

1.2.2 細(xì)菌的鑒定：所有的菌株均用生物梅里埃ATB半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定。

1.2.3 藥敏方法：采用K-B紙片擴(kuò)散法，肺炎鏈球菌的青霉素使用E-Test法?？咕幬锏恼埸c(diǎn)采用2011年出版的CLSI-M100-S21解釋標(biāo)準(zhǔn)。真菌藥敏及解釋標(biāo)準(zhǔn)由英國ROSCO公司提供。每周做1次室內(nèi)質(zhì)控，所用質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。真菌藥敏紙片英國ROSCO公司生產(chǎn)，其余藥敏紙片均為英國OXOID公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 細(xì)菌菌株分布和耐藥采用whonet5分析。采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(25%分位數(shù)～75%分位數(shù))表示，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共入選兒童敗血癥239例，前5年的143例兒童敗血癥中，男76例，女67例，年齡12(5～36)月；呼吸道感染占49.65%，腸道感染占21.68%，泌尿道感染占13.99%，神經(jīng)系統(tǒng)感染占10.49%。后5年的96例兒童敗血癥中，男44例，女52例，年齡12(4～36)月；呼吸道感染占57.29%，腸道感染占19.79%，泌尿道感染占11.46%，神經(jīng)系統(tǒng)感染占7.29%。前、后5年患兒的平均年齡、性別比、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成和死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組兒童一般資料比較

2.2 血培養(yǎng)細(xì)菌檢出結(jié)果 肺炎鏈球菌構(gòu)成比由16.78%上升至18.75%，凝固酶陰性葡萄球菌由16.78%上升到20.83%，大腸埃細(xì)菌由13.99%下降至9.38%，沙門菌屬由13.29%下降至10.42%，肺炎克雷伯菌由11.19%下降至8.33%；肺炎鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主要革蘭陽性菌，革蘭陰性菌則以大腸埃希菌和沙門菌屬為主。但檢出菌種的分布差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組兒童血培養(yǎng)結(jié)果[n(%)]

2.3 主要檢出菌藥敏結(jié)果的比較 兒童敗血癥常見病原菌對(duì)抗生素耐藥性發(fā)生變化，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性由4.17%上升至33.33%(χ2=6.3，P=0.012)；葡萄球菌(金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌)對(duì)紅霉素、苯唑青霉素耐藥率分別由77.78%、74.07%上升到85.71%、80.95%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌。沙門氏菌和大腸埃希菌對(duì)三代頭孢的耐藥性分別由5.26%、25%上升至40%、66.67%(P<0.05)。大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)發(fā)生概率由25%升至66.67%(χ2=4.577，P=0.032)，對(duì)亞胺培南和美羅培南尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性。見表3、表4。

表3 2組肺炎鏈球菌、葡萄球菌藥敏結(jié)果[n(%)]

表4 2組沙門氏菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果[n(%)]

3 討論

敗血癥是一種嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病，若早期進(jìn)行積極、合理的抗感染治療是可以治愈的。血培養(yǎng)陽性無疑可以為臨床抗生素的使用提供非常大的幫助，但是實(shí)際工作中血培養(yǎng)周期長、陽性率比較低，僅10%左右[4]。而且病原菌經(jīng)過一段時(shí)間會(huì)有所變動(dòng)，因此掌握當(dāng)前兒童敗血癥中常見致病菌及抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)診斷和治療兒童敗血癥有極其重要意義。

本研究顯示，肺炎鏈球菌構(gòu)成比由16.78%上升至18.75%，凝固酶陰性葡萄球菌由16.78%上升到20.83%，這2種細(xì)菌是本院近年來兒童敗血癥最常見的革蘭陽性致病菌，與王慧燕等[5]報(bào)道的溫州地區(qū)和孫麗芳等[6]報(bào)道的深圳地區(qū)以及黃衛(wèi)春[7]等報(bào)道的上海地區(qū)兒童敗血癥的病原菌有所不同。大腸埃希細(xì)菌由13.99%下降至9.38%，沙門菌屬由13.29%下降至10.42%，肺炎克雷伯菌由11.19%下降至8.33%，革蘭陰性菌中除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，沙門氏菌屬較其它地區(qū)明顯偏高[5-7]，可能與本地區(qū)外來務(wù)工人員較多及喜歡吃生食海鮮有關(guān)，需引起臨床及疾病預(yù)防部門的重視。因此，由于兒童活動(dòng)范圍、接觸人群等不同，敗血癥致病菌的分布是存在地域差異的。另外，資料顯示真菌性敗血癥的發(fā)病率從0.70%上升至2.08%，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后5年死亡的2個(gè)病例均為小嬰兒真菌性敗血癥導(dǎo)致多臟器功能衰竭?？赡苁怯捎谖Ｖ貎壕戎芜^程中采用機(jī)械通氣、中心靜脈置管，并因病情需要而長時(shí)間使用廣譜抗生素有關(guān)。對(duì)于此類病人在治療過程中應(yīng)提前做好真菌性感染的預(yù)防措施。

由于抗生素的廣泛應(yīng)用，使致病菌的耐藥性隨年代和地區(qū)的不同而不斷發(fā)生變化，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性已成為臨床上一個(gè)非常棘手的問題，不少抗菌藥物剛開始應(yīng)用效果良好，但很快出現(xiàn)耐藥菌。本人在2014年曾對(duì)新生兒敗血癥耐藥性做相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)葡萄球菌對(duì)紅霉素和苯唑青霉素的耐藥率明顯升高(P<0.05)[8]。本研究資料雖然也顯示葡萄球菌(金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌)對(duì)紅霉素、苯唑青霉素耐藥率分別由77.78%、74.07%上升到85.71%、80.95%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是樣本量偏小，以及兒童以社區(qū)獲得性感染為主，新生兒則以院內(nèi)感染為主有關(guān)，因此有必要繼續(xù)收集相關(guān)資料做進(jìn)一步研究。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性也由4.17%上升至33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，此類藥物耐藥率較高．已經(jīng)不能作為常規(guī)的治療選擇。革蘭陽性菌中未檢出耐萬古霉素菌株，因萬古霉素不良反應(yīng)大，兒童用藥受到限制，可能是此種藥物耐藥菌株較少的原因,但對(duì)多重耐藥菌株所致的重度感染，萬古霉素?zé)o疑還是很好的選擇。沙門菌屬對(duì)氨芐西林的耐藥性由35.18%上升至70%，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致，但是沙門菌屬對(duì)左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥性也由5.25%上升至30%(P<0.05)，耐藥性異常升高與近年來喹諾酮類藥物在社區(qū)以及養(yǎng)殖業(yè)的不加控制地廣泛應(yīng)用是息息相關(guān)的，雖然由于兒科用藥限制應(yīng)用較少，但各成人科室需引起重視。大腸埃希菌產(chǎn)生ESBLs會(huì)導(dǎo)致耐藥性的廣泛擴(kuò)散，已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)三代頭孢的使用可誘發(fā)ESBL的產(chǎn)生[9]。本研究中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率由25%上升至66.67%，沙門氏菌屬和大腸埃希菌對(duì)三代頭孢的耐藥性也分別由5.26%、25%上升至40%、66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與黃衛(wèi)春等[7]報(bào)道的相符，需引起臨床高度重視，在感染性患兒中嚴(yán)格掌握三代頭孢的使用指征已勢(shì)在必行。值得慶幸的是，本組資料中還未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥的革蘭陰性菌，為避免耐藥菌株的產(chǎn)生，臨床更應(yīng)嚴(yán)格控制用藥指征。

[1] 吳茜，肖曙芳，李斌，等.2009-2011年昆明兒童醫(yī)院小兒敗血癥病原菌及耐藥分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7(13)：6090-6092.

[2] Borghesi A, Tzialla C, Decembrino L, et al. New possibilities of prevention of infection in the newborn [J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011, 24(Suppl 2): 29-31. PMID:21749301.

[3] 曹慧玲, 李岷, 魏源華, 等. 血培養(yǎng)病原菌分布及污染菌判定的實(shí)驗(yàn)室檢查 [J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 32(18)：2067-2068, 2071.

[4] Simiyu DE. Neonatal septicaemia in low birth weight infants at Kenyatta National Hospital [J]. Nairobi. East Afr Med J, 2005, 82(3): 148-152. PMID:16122078.

[5] 王慧燕，楊錦江，舒曠怡，等.溫州地區(qū)兒童敗血癥病原菌分布及耐藥性調(diào)查[J].中國實(shí)用兒科雜志，2009，12(12)：954-956.

[6] 孫麗芳，馬東禮，趙瑞珍，等. 深圳地區(qū)兒童血培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性研究[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008,8(8)：1335-1336,1347.

[7] 黃衛(wèi)春，沈蕙穎，項(xiàng)盈，等.7688份兒童血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27(6)：467-470.

[8] 黃夢(mèng)，李克誠，徐旭.新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性10年回顧分析[J].臨床兒科雜，2014，32(9)：855-858.

[9] Bhattacharya D, Purushottaman SA, Bhattacharjee H, et al. Rapid emergence of third-generation cephalosporin resistance in Shigella sp. isolated in Andaman and Nicobar Islands, India [J]. Microbial drug resistance, 2011, 17(2): 329-332.PMID:21352076.

(編校：王冬梅)

Retrospective analysis of distribution and antibioctic resistance of pathogenic bacteria in children septicemia over 10 years

HUANG MengΔ, LI Ke-cheng, XU Xu

(Department of Pediatrics, Ruian People’s Hospital, The Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Ruian 325200, China)

ObjectiveTo analyse ruian people’s hospital children septicemia pathogens distribution and antibiotic resistance of the past 10 years, promote rational drug use in the clinical.MethodsRetrospective analysis was perform to analyze children septicemia,compared children septicemia pathogens and susceptibility results of January 2005-December 2009 and January 2010-December 2014.ResultsThe ratio ofStreptococcuspneumoniaein all pathogens rised from 16.78% to 18.75%,Coagulasenegativestaphylococcusincreased from 16.78% to 20.83%,Escherichiacolidecreased 13.99% to 9.38%,Salmonellasppdecreased 13.29% to 10.42%,Klebsiellapneumoniaedecreased 13.99% to 9.38%,but the difference of various bacteria distribution was not statistically significant.TheSalmonellasppresistance to third-generation cephalospor is increased from 5.26% to 40%,Escherichiacoliincreased from 25% to 66.67%.The difference was statistically significant.The ESBLs ofEscherichiacoliwas also increased(P<0.05).TheEscherichiacoliandSalmonellasppresistance to imipenem was not emergence. The resistance ofStreptococcuspneumoniaeto penicillin increased from 4.17% to 33.33%, and the difference was statistically significant. No emergence of theStaphylococcusresistance to vanmycin.ConclusionsThe main pathogens isStreptococcuspneumoniae,Coagulasenegativestaphylococcus,EscherichiacoliandSalmonellasppin our hospital the children with septicemia. The ratio of ESBLs ofEscherichiacoliis significantly increased.

children; septicemia; pathogen; antibiotic resistance

溫州市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(2015B36)

黃夢(mèng)，通信作者，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童心血管、兒童呼吸、兒童危重癥，E-mail: 1281972418@qq.com。

R631.3

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1005-1678(2016)02-0165-04