大劑量免疫球蛋白在血小板輸注無(wú)效預(yù)防中的效果觀察

金富國(guó)，劉杰，崔佳琳，徐征

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 輸血科，黑龍江 哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 檢驗(yàn)科，黑龍江哈爾濱 150081；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部，黑龍江 哈爾濱 150081)

大劑量免疫球蛋白在血小板輸注無(wú)效預(yù)防中的效果觀察

金富國(guó)1Δ，劉杰1，崔佳琳2，徐征3

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 輸血科，黑龍江 哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 檢驗(yàn)科，黑龍江哈爾濱 150081；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部，黑龍江 哈爾濱 150081)

目的 觀察研究大劑量免疫球蛋白在血小板輸注無(wú)效預(yù)防中的臨床療效。方法 納入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院輸血科2013年2月～2014年6月收治的急性白血病出現(xiàn)無(wú)效血小板輸注的患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例，對(duì)照組給予配型血小板注射治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予大劑量免疫球蛋白，隨訪并記錄2組患者血小板(PLT)、血小板增加修正值(corrected count increment，CCI)和臨床療效情況。結(jié)果 2組患者治療后PLT均升高, 但對(duì)照組下降較快，觀察組患者治療后24 h的PLT為(30.16±2.83)×109/L，高于對(duì)照組(17.82±2.51)×109/L(P<0.05)。觀察組患者治療1 h和24 h CCI值分別為(33.28±7.19、25.06±5.41)×109/L，均優(yōu)于對(duì)照組(18.20±3.21、11.82±2.36)×109/L(P<0.05)。觀察組患者治療后CCI有效率和臨床好轉(zhuǎn)率分別為(47.06%、64.71%)，高于對(duì)照組(14.71%、38.24%)(P<0.05)。結(jié)論 大劑量免疫球蛋白在血小板輸注無(wú)效預(yù)防中的臨床治療效果確切。

大劑量免疫球蛋白；血小板輸注；無(wú)效；預(yù)防；配型血小板

為了使急性白血病患者的病情得到有效緩解，臨床常會(huì)采用聯(lián)合化療的方法，雖然對(duì)年輕、基礎(chǔ)條件好的患者取得了令人鼓舞的效果，但隨之而來(lái)的是患者骨髓造血功能的嚴(yán)重抑制[1]。部分患者表現(xiàn)為血小板含量過(guò)低，為防止臨床出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)出血等化療并發(fā)癥，常需要給予輸注血小板對(duì)癥治療。初次或近期輸注血小板能使循環(huán)系統(tǒng)下降的血小板含量得到直接提升，但多次輸注后部分患者出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效的情況，臨床表現(xiàn)為得到補(bǔ)充的血小板含量迅速下降，常在24 h后即下降到需要再次治療的程度[2]。血小板輸注無(wú)效已成為困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)棘手問(wèn)題，如何有效解決血小板輸注無(wú)效癥正逐漸成為一個(gè)熱點(diǎn)。目前認(rèn)為引起血小板輸注無(wú)效的原因主要包括同種免疫、自身抗體、ABO血型不合及藥物抗體等幾種原因[3]。治療則主張采用糖皮質(zhì)激素、輸注洗滌血小板或采用免疫球蛋白等幾種治療方案，但幾種治療方案聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道較少[4]。本文采用在常規(guī)輸注配型血小板對(duì)血小板輸注無(wú)效患者治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大劑量免疫球蛋白方案，以期觀察大劑量免疫球蛋白治療血小板輸注無(wú)效的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院輸血科2013年2月～2014年6月收治的急性白血病出現(xiàn)無(wú)效血小板輸注的患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例。對(duì)照組：男性18例、女性16例，年齡26～55歲，平均(39.6±5.5)歲，包括急性淋巴細(xì)胞白血病19例、急性髓性白血病15例。觀察組：男性16例、女性18例，年齡25～54歲，平均(40.1±5.8)歲，包括急性淋巴細(xì)胞白血病20例、急性髓性白血病14例。2組納入患者性別、年齡、病種等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病為急性淋巴細(xì)胞白血病或急性髓性白血??；②實(shí)驗(yàn)室檢查血小板(PLT)≤15×109/L；③影像學(xué)檢查證實(shí)患者內(nèi)臟無(wú)出血，僅皮膚粘膜瘀血瘀斑；④排除感染后嚴(yán)重發(fā)熱者；⑤排除明顯脾腫大者；⑥近期(1月)內(nèi)應(yīng)用過(guò)免疫球蛋白治療者；⑦經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療：對(duì)照組給予配型血小板治療，單次血小板輸注量控制在2.5×1011單位。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予大劑量免疫球蛋白(貴州黔峰生物制品有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20023034，2.5 g/瓶)治療，輸液器(帶濾網(wǎng))進(jìn)行靜脈滴注，給藥量按400 mg/kg體質(zhì)量計(jì)算，2 h內(nèi)滴注完畢。分別檢測(cè)輸注PLT后1 h及輸注PLT后24 h 2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的患者血小板含量及血小板增加修正值。治療過(guò)程中檢測(cè)患者是否出現(xiàn)頭暈、惡性、寒戰(zhàn)、內(nèi)臟出血等狀況。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)：血小板檢測(cè)采用美國(guó)BD FACSCaliburr型流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。血小板增加修正值(corrected count increment，CCI)公式如下：CCI(×109)=輸血后血小板增加值×體表面積(m2)/輸入的血小板總數(shù)。

療效判斷[5]：有效：輸注血小板后1 h的CCI>10×109/L或24 h的CCI>7.5×109/L。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PLT水平變化分析 治療前2組患者PLT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組患者PLT水平均有升高，但對(duì)照組下降較快，觀察組患者治療后1 h和24 h的PLT分別為(34.46±3.05、30.16±2.83)×109/L，均優(yōu)于對(duì)照組(43.61±4.54、17.82±2.51)×109/L(P<0.05)。見表1。

Tab.1 Comparison of PLT pre-and post-treatment between two

組別 例數(shù)輸注PLT前輸注PLT后1h輸注PLT后24h對(duì)照組3413 49±2 1643 61±4 5417 82±2 51觀察組3413 51±2 1734 46±3 05?30 16±2 83?

*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 2組患者治療后 CCI分析 觀察組患者治療1 h和24 h CCI值分別為(33.28±7.19、25.06±5.41)×109/L，均優(yōu)于對(duì)照組(18.20±3.21、11.82±2.36)×109/L(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后 CCI比較

*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組患者治療后CCI有效率和臨床療效分析 觀察組患者治療后CCI有效率和臨床好轉(zhuǎn)率分別為(47.06%、64.71%)，高于對(duì)照組(14.71%、38.24%)(χ2=8.336、4.769，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后CCI有效率和臨床療效比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

3 討論

急性白血病化療后的骨髓抑制現(xiàn)象常見，骨髓抑制會(huì)導(dǎo)致患者血小板生成不足，為對(duì)抗血小板骨髓抑制導(dǎo)致的血小板生成不足，常需給予對(duì)癥輸注血小板治療[6]。多次輸注血小板后會(huì)出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效的問(wèn)題，血小板輸注無(wú)效會(huì)嚴(yán)重影響臨床治療效果，因此應(yīng)予以積極干預(yù)。目前認(rèn)為引起血小板輸注無(wú)效的原因主要包括同種免疫、自身抗體、ABO血型不合及藥物抗體、脾大、感染等幾種原因[7]。HLA-Ⅰ類抗體即血小板抗體是導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效最常見的免疫因素[8]。當(dāng)需要輸注血小板進(jìn)行治療的患者在第一次接觸同種異體血小板時(shí)即可因異體血小板含有白細(xì)胞殘留而出現(xiàn)HLA 抗原的初次免疫反應(yīng)，當(dāng)再次或多次輸注同種異體血小板后，患者可能因受同種抗原刺激導(dǎo)致機(jī)體HLA- I 類抗體的產(chǎn)生[9]。HLA- I 類抗體會(huì)主動(dòng)攻擊進(jìn)入患者體內(nèi)的血小板細(xì)胞，導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效問(wèn)題的出現(xiàn)，臨床則表現(xiàn)為輸注血小板后檢測(cè)值迅速下降[10]。ABO 血型抗原不合也是患者出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效的常見原因，這是因?yàn)檠“灞砻嬗蠥BH抗原，當(dāng)多次輸注ABO 血型抗原不合的血小板后，會(huì)引發(fā)患者ABH抗原激活，導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的發(fā)生[11]。

臨床對(duì)血小板輸注無(wú)效的處理方式有多種，最有效的方式為輸注與患者HLA-A、B相容的血小板即配型血小板，配型血小板的優(yōu)勢(shì)是降低了導(dǎo)致受血者機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)輸注血小板抗體的可能性，因此盡可能地避免了輸注的血小板被受血者免疫系統(tǒng)破壞[12]。大劑量免疫球蛋白在血小板輸注無(wú)效中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為大劑量免疫球蛋白能有效改善患者血小板輸注無(wú)效現(xiàn)象[13-14]。大劑量免疫球蛋白的作用機(jī)理主要包括以下幾個(gè)方面[15]: ①大劑量免疫球蛋白可以作用于單核-巨噬細(xì)胞的Fc受體，與后者結(jié)合后可導(dǎo)致Fc受體封閉; ② 對(duì)血小板進(jìn)行清除的主要為單核-巨噬細(xì)胞，免疫球蛋白可能通過(guò)作用于單核-巨噬細(xì)胞而導(dǎo)致其清除血小板的能力減弱；③作用于循環(huán)系統(tǒng)的免疫T 細(xì)胞，提高其功能, 并抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者輸入治療后輸注PLT后1 h及輸注PLT后24 h 2個(gè)時(shí)點(diǎn)2組患者均表現(xiàn)出血小板明顯升高，提示2種方案均能改善患者血小板輸注無(wú)效狀況。但觀察組患者治療后24 h檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其血小板含量與治療1 h比僅輕微下降(P<0.05)，而對(duì)照組治療24 h后血小板含量下降十分明顯(P<0.05)，提示在配型血小板的基礎(chǔ)上應(yīng)用大劑量免疫球蛋白能更有效改善患者血小板輸注無(wú)效狀況。血小板增加修正值(CCI)為判斷輸注血小板輸注是否有效的指標(biāo)，本文結(jié)果顯示，輸注PLT后1 h及輸注PLT后24 h 2個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察組患者CCI值均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示大劑量免疫球蛋白能增加血小板輸注無(wú)效的治療效果。治療后觀察組患者 CCI有效率達(dá)(47.06%)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合方案對(duì)血小板輸注無(wú)效的治療效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用配型血小板。治療過(guò)程中2組患者均有數(shù)例患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等現(xiàn)象，但隨訪幾天后發(fā)熱、嘔吐現(xiàn)象均消失，提示2種方案均具有較高的安全性。

綜上所述，大劑量免疫球蛋白對(duì)血小板輸注無(wú)效的治療效果確切，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用配型血小板，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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(編校：王儼儼)

Effect of high dose immunoglobulin in the prevention of platelet transfusion

JIN Fu-guo1Δ, LIU Jie1, CUI Jia-lin2, XU Zheng3

(1.Department of Blood Transfusion, Harbin Medical University Cancer Hospital, Harbin 150081, China; 2.Department of Laboratory, Harbin Medical University Cancer Hospital, Harbin 150081, China; 3. Department of Medical abministration, Harbin Medical University Cancer Hospital, Harbin 150081, China )

ObjectiveTo observe the effect of high dose immunoglobulin in the prevention of platelet transfusion. Methods68 cases with acute leukemia of ineffective platelet transfusions from February 2013 to June 2014 were randomly divided into observation group and control group with 34 cases in each group. The control group

mached platelet transfusion treatment, observation group received large doses of immunoglobulin on the basis of control group, patients were followed up and platelet (PLT) and platelet increase corrected count increment (CCI) were recorded and clinical efficacy was compared.ResultsThe PLT in two groups post-treatment increased, but decreased rapidly in control group, the PLT in observation group after 1h treatment were (30.16±2.83)×109/L, which was higher than control group (17.82±2.51)×109/L(P<0.05). The CCI in observation group after 1 h and 24 h treatment were(33.28±7.19, 25.06±5.41)×109/L, which were better than control group (18.20±3.21,11.82±2.36)×109/L (P<0.05). The effective rate of CCI and clinical improvement rate were (47.06%, 64.71%), which were higher than control group(14.71%, 38.24%)(P<0.05). ConclusionHigh dose immunoglobulin has an exact effect in the prevention of ineffective platelet transfusion.

high dose immunoglobulin; platelet transfusion；ineffective；prevention；matched platelet

金富國(guó)，通信作者，男，本科，技師，研究方向：臨床輸血，E-mail:jinfuguodoct@126.com。

R457.1

A

1005-1678(2016)02-0157-03