臨床研究知情同意及其倫理審查的問題分析與對策

羅曉瓊 馬喜桃 王艷橋 段俊國

[摘要] 隨著醫(yī)學研究的發(fā)展和人權意識的提高，知情同意成為臨床試驗的重要前提，并越來越受到臨床研究管理部門、研究者及社會公眾的重視。倫理審查與知情同意是保障受試者權益的主要措施，知情同意書是倫理委員會審查的重點內容之一。目前，國家法規(guī)文件對知情同意書及其獲取過程均作了要求，但是臨床研究中在知情同意告知的信息、獲取過程及其倫理審查等環(huán)節(jié)都存在諸多問題，本研究針對工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分析并提出改進建議。

[關鍵詞] 知情同意；倫理審查；問題和對策

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0176-04

Ethics Committee，Teaching Hospital of Chengdu University of TCM，Chengdu 610072，Chinarights consciousness，informed consent has become the major premise of clinical trial and is getting more and more attention from clinical research management department，researcher and the public.Ethical review and informed consent are main measure to guarantee the rights and interests of the subjects，and informed consent form is an important content to be reviewed by the ethics committee.At present，although national regulatory documents have requirements on informed consent and its acquisition process，there are many problems in the conveyed information，acquisition process，and ethical review of informed consent in clinical research. This study aimed at the problems found in the work to carry on the thorough analysis and put forward the improvement suggestion.

[Key words] Informed consent；Ethical review；Problem and countermeasure

隨著醫(yī)學研究的發(fā)展和人權意識的提高，知情同意（informed consent）成為臨床試驗的重要前提，并越來越受到臨床研究的管理部門、研究者及社會公眾的重視[1]。倫理審查與知情同意是保障受試者權益的主要措施。我國很多醫(yī)療機構也相繼成立了倫理委員會[2-4]，其主要是針對臨床試驗項目中的倫理問題進行審查和履行保護受試者安全和權益的職責。知情同意書（informed consent form）是倫理委員會審查的重點內容之一，是指每一位受試者表示自愿參加某一試驗的文件證明。知情同意是指向受試者告知一項試驗的各方面情況后，受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明[5]。知情同意是人體生物醫(yī)學研究的主要倫理要求之一，國外已開展了相關的深入研究[6-8]，然而國內還處于起步和發(fā)展階段[9]。臨床研究工作的現(xiàn)狀與獲取受試者知情同意在一定程度上存在矛盾，這將會給臨床研究工作增添更多困難，但有效推進卻能給研究者和受試者降低風險，同時可以避免一些醫(yī)療糾紛，因此，如何在臨床試驗中平衡雙方的風險和受益，將是臨床試驗倫理委員會審查工作中所面臨的一個重要挑戰(zhàn)。在知情同意書中，研究者需向受試者詳細說明試驗性質、試驗目的、可能的受益和風險、可供選用的其他治療方法以及符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定的受試者的權利和義務等，同時受試者充分了解后表達其同意。知情同意書是用簽字的書面形式獲得同意的法律文件，通過知情同意這個過程可以讓受試者全面了解研究者所采取的醫(yī)療干預措施以及其所參與的整個臨床試驗過程，受試者自愿地表達同意參加并簽字確認[10]，這個過程充分體現(xiàn)了對受試者的尊重。本文將從研究者、受試者、倫理委員會和國家法規(guī)政策4個方面來分析臨床研究知情同意存在的問題，并提出一些建議供同道參考。

1 問題分析

1.1 研究者方面

1.1.1 目前很多臨床試驗使用的知情同意書存在撰寫內容不完整、不規(guī)范的情況 一些知情同意書缺少陽性藥物、器械的風險信息，發(fā)生與試驗相關的損害時可獲得的治療或賠償沒有實質性的內容[11]。很多臨床試驗機構或者倫理委員會都向研究者提供知情同意書模板，此類知情同意書一般要素比較齊全，但是不乏有研究者以為模版是萬能的，疏于仔細閱讀，導致張冠李戴。知情同意書的撰寫是知情同意的第一環(huán)，應該被重視。

1.1.2 研究者在實施研究的過程中告知的信息過少 多數(shù)研究者認為告知的信息越完整受試者的納入越困難，誤認為遵循知情同意原則是開展試驗的阻礙，為了推進臨床試驗工作進度，主觀上不積極履行充分告知的義務，例如：未告知受試者可選擇的其他治療方法以及臨床研究與臨床診療的區(qū)別；未告知受試者可能被分配到不同的組別；夸大藥物臨床研究對受試者的益處，有的研究者只告知受試者可以免費檢查免費吃藥，并沒有說明是研究性質，以為如實告知受試者，多數(shù)人不能接受，研究將無法進行；告知語言中包含專業(yè)術語卻未作解釋，不便于受試者理解；未充分告知可能出現(xiàn)的不良反應及其處理方式；未告知有關試驗的新進展和新發(fā)現(xiàn)，影響受試者作出繼續(xù)參加或退出試驗的決策等。

1.1.3 獲取知情同意的過程也存在諸多問題 研究者多以取得受試者的簽字為目的，并沒有詳細向受試者解釋知情同意書的內容；也沒有給予受試者充足的時間考慮和商量；有的甚至沒有將知情同意書的副本交給受試者；知情同意書簽署不規(guī)范，只簽名不注明日期、不留聯(lián)系電話等。

1.2 受試者方面

對參加臨床試驗沒有客觀和全面的認識，對知情同意權存在理解上的誤區(qū)，造成兩極分化嚴重。一方面，有的受試者在得知藥物臨床研究相關信息后，因為藥物療效和安全性尚未確定，以為研究者拿自己當試驗品，生命健康得不到保障，自身疾病也可能因參與臨床研究而錯過最佳的治療機會，拒絕簽署知情同意書[12]。另一方面，有的受試者為了得到免費檢查/治療/補償?shù)妊矍袄娑つ繀⒓釉囼?；有的受試者完全信任和依賴研究者，片面地認為研究者為其選擇的器械/藥物是最好的，導致知情同意過程形式化[13]。

1.3 倫理委員會方面

倫理委員會在臨床研究過程中常常處于兩難的境地，不僅肩負著維護受試者權益的重大責任，而且不能阻礙醫(yī)學研究的發(fā)展。

倫理委員會按照審查要點進行審查[14-15]，知情同意書審查要點多數(shù)是借鑒國外的各種指南，但有的條款不切合我國的實際情況而難以嚴格執(zhí)行：①審查要素要求知情同意書說明發(fā)生與試驗相關的傷害事件，受試者可獲得的補償和（或）治療，而實際中知情同意書中往往只籠統(tǒng)地寫了“如發(fā)生與試驗相關的嚴重不良事件，申辦方將給予相應的補償”，到底怎么補償、補償標準怎么計算、補償?shù)某绦蚴窃鯓佣疾磺宄?，使其成為套話。對受試者損害進行相應的補償是倫理原則的必然要求，目前我國這方面的工作存在很大缺口，受試者在臨床試驗中受到損害，不知向誰追究賠償責任，受試者賠償權往往難以落實到位。②審查要素要求知情同意書說明對受試者參加研究所預定的、按比例支付的補償，實際中大部分知情同意書描述為“如果您完成整個試驗，可獲得一定的交通補償”，并沒有明確寫出補償?shù)木唧w金額，也沒有按比例支付給受試者，而是受試者做完整個試驗，在最后一次訪視的時候發(fā)給受試者，此種做法的出發(fā)點是希望受試者完成整個試驗，降低失訪率，但是顯然不符合倫理審查的要求。③是否將補償金額寫進知情同意書中存在爭議，大部分研究者認為寫進去有誘導嫌疑，而很多參加倫理審查工作的委員則認為金額應該明確，而且應該是按比例支付。遇到這種情況的時候，倫理委員會無法嚴格按照審查要素執(zhí)行，因為每項試驗的具體情況不同，新藥臨床試驗一般有申辦方給予資金支持，而臨床科研課題級別不同，課題經(jīng)費相差可能很大，很多時候存在經(jīng)費不足的情況。

知情同意過程是比較難以審查和控制的，比如審查要素包括招募受試者過程沒有脅迫和不正當?shù)挠绊?、獲得知情同意簽字前，受試者有足夠的時間和機會詢問有關研究的細節(jié)、受試者提出的所有與試驗相關的問題均應得到令其滿意的答復等。在研究實施之前，倫理委員會很難預測和評估一項研究能否達到這個標準，即使在研究過程中派人進行實地訪查，現(xiàn)場確認獲取知情同意的過程是否符合要求，也是難以實現(xiàn)的，倫理委員會沒有行政執(zhí)行力，且委員均是兼職人員，實地訪查目前在很多機構沒有形成常規(guī)訪查制度，這也是一項耗時耗力且容易導致倫理委員會與研究者關系緊張的工作。

1.4 國家法規(guī)政策方面

2010年7月1日起實施的《侵權責任法》規(guī)定在診療活動中侵犯知情同意權，醫(yī)療機構應承擔民事責任，保障了患者的權益，而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權責任法》等主要是針對臨床診療的規(guī)范，少有涉及臨床研究的知情同意問題，且其告知對象不統(tǒng)一。

臨床研究遵循的部門規(guī)章包括國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范（GCP）》（2003年）、《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》（2010年）、原衛(wèi)生部頒布的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》（2007年）、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》（2010年），這些文件中對知情同意書和知情同意書的獲取均有要求。GCP中要求研究者或其指定的代表必須向受試者說明有關臨床試驗的詳細情況，經(jīng)充分和詳細解釋試驗的情況后征得受試者的同意并簽字確認（對無行為能力或者兒童作為受試者，須其法定代理人簽字同意），同時執(zhí)行知情同意過程的研究者也需在知情同意書上簽字，然而告知對象概念模糊，在實踐中容易導致界定不清；告知的方式、告知的時間和地點、告知的環(huán)境等對于切實保護受試者的知情權和隱私權也很重要，各項法規(guī)文件都缺乏告知方式的具體規(guī)定；受試者、研究者、申辦者、醫(yī)療機構之間的責任劃分尚不明確和詳盡；對于一些特殊情況還缺乏相關解決的措施，比如當發(fā)生受試者人身損害事實而研究各方均無過錯時，如何界定責任[16]。

2 建議與對策

2.1 研究者方面

①研究者應從思想上重視研究工作中的倫理問題，切實承擔起研究者的職責，嚴格按照方案和倫理學要求開展研究；②開展研究前，申辦者和主要研究者應就研究實施中可能遇到的問題和需要注意的事項對研究者進行系統(tǒng)全面的培訓。

在一些條件具備的大型研究型醫(yī)院中，可以配備專門研究人員從事臨床研究工作，或者為研究者配備研究助手，這些人員應掌握臨床研究方法、倫理學等方面的知識，熟悉國家相關政策法規(guī)，并嚴格遵照執(zhí)行，這是因為我國的臨床研究基本都是臨床一線醫(yī)生擔任研究者，本身醫(yī)療工作繁忙，醫(yī)生精力有限。醫(yī)生和專業(yè)研究人員相互配合的團隊將更有利。

2.2 受試者方面

有待整體受試者群體素質的提升，研究機構和研究人員可以對受試者及潛在受試者進行培訓和交流，提升受試者參與研究的意識，使受試者對臨床研究有一個科學和客觀的認識，既不武斷地抵制也不盲從地參加臨床研究；受試者可以向倫理委員會查閱以往資料和數(shù)據(jù)；受試者也應向研究者和倫理委員會反饋相關的情況。

2.3倫理委員會方面

倫理委員會在臨床研究過程中需肩負著維護受試者權益的重大責任，同時應采取一些相關措施促進醫(yī)學研究的發(fā)展，因此提高倫理審查質量尤其重要，倫理委員會委員應該具備臨床研究倫理相關的知識，并不斷接受新的培訓，對研究者和受試者各方情況需有所了解，同時對知情同意進行實質審查而不是形式審查；倫理委員會也應在研究過程中對研究者和受試者進行跟蹤和調查，總結分析，并信息化和數(shù)字化處理研究過程中的倫理問題[17]。

2.4 國家政策法規(guī)層面

不少國家已經(jīng)頒布了專門的法律規(guī)范研究行為，法國頒布了《生命倫理法》，美國《聯(lián)邦法典》也有關于受試者保護方面的法律[18]。我們應在學習和借鑒國外成熟經(jīng)驗的基礎上，將臨床研究知情同意上升到法律層面，制定切實可行的法律，對于違反規(guī)定的情形制定明確的責任主體和處罰措施，必然能顯著提高貫徹和落實的依從性；明確損害歸責問題，建立政府強制補償機制和自愿補償機制[19]；還應制定統(tǒng)一的知情告知信息要素標準，這是整體提高知情同意書撰寫質量的有效途徑，避免各單位采用自己的模板，出現(xiàn)良莠不齊的情況。

3 小結

本文從研究者、受試者、倫理委員會和國家法規(guī)政策4個方面來分析臨床研究知情同意存在的問題，并提出了相應對策。在各方都存在不足的情況，就需要各方同步改進。臨床研究各個環(huán)節(jié)的相關人員應相互理解相互配合，共同努力。研究者撰寫知情同意書時必須包含先行法規(guī)文件中知情同意的全部要素，既要全面又要具體明確，不能含糊其辭，獲取知情同意的過程應規(guī)范；受試者需與研究者密切配合，并及時向研究者和倫理委員會等機構反映情況；國家亟需制定適應中國的法律和制度。

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