紐曼護(hù)理模式在腫瘤科PICC置管化療中的應(yīng)用價(jià)值

車曉娟 陳間英 朱美群 祝玲麗 陳志華

[摘要] 目的 評價(jià)紐曼護(hù)理模式在腫瘤科PICC置管化療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取本院2014年5月～2015年11月收治的行PICC置管化療的患者87例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（42例）和對照組（45例）。實(shí)驗(yàn)組采用我科制定的紐曼護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，對照組行一般腫瘤護(hù)理模式?？疾烊朐簳r(shí)、化療結(jié)束后及出院4周后采用生活質(zhì)量評分（QOL）和焦慮自評量表（SAS）評價(jià)兩組的生活質(zhì)量及焦慮程度。 結(jié)果 所有患者均順利完成化療療程并得到隨訪，實(shí)驗(yàn)組QOL評分高于對照組，而SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PICC置管化療過程中采用紐曼護(hù)理模式可減輕患者焦慮程度，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 紐曼護(hù)理模式；PICC；化療；生活質(zhì)量；焦慮

[中圖分類號] R749.7+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0177-03

[Abstract] Objective To evaluate the application value of newman nursing model in PICC catheter chemotherapy of tumor department. Methods 87 PICC catheter chemotherapy patients，from May 2014 to November 2015 of our hospital were selected and randomly divided into experimental group（n=42） and control group（n=45）.Patients in experimental group were used newman nursing model that formulated by our department，and patients in control group were used general tumor nursing model.QOL and SAS were used to evaluate the quality life and anxiety degree of two groups at admission，the end of chemotherapy and 4 weeks after discharged. Results All patients were successfully completed chemotherapy treatment and got the follow-up.The QOL in experimental group was higher than that of control group，while SAS was lower than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）. Conclusion Using newman nursing model in PICC catheter chemotherapy can alleviate the anxiety degree and enhance life quality of patients.

[Key words] Newman nursing model；PICC；Chemotherapy；Life quality；Anxiety

目前國內(nèi)紐曼護(hù)理模式已在一定范圍內(nèi)使用，并取得較好的效果，但目前尚未發(fā)現(xiàn)紐曼護(hù)理模式對PICC置管化療患者影響的文獻(xiàn)報(bào)道，其具體影響也尚不明確。研究表明，焦慮是心臟事件和增加醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子[1]，焦慮和抑郁可增加死亡率，降低腫瘤患者生存率[2]。所以本研究將患者的SAS評分和QOL評分這兩個(gè)較為客觀的指標(biāo)作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷該護(hù)理模式對PICC置管化療過程中的具體影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)排除因PICC置管并發(fā)癥提前拔管及其他原因未能完成化療療程的病例后，選取本院于2014年5月至2015年11月收治的行PICC置管化療的患者87例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。其中實(shí)驗(yàn)組42例，對照組45例，均行PICC置管后，根據(jù)醫(yī)生制定化療方案完成4～8周化療療程。兩組患者性別、年齡、文化程度、腫瘤診斷時(shí)間及化療持續(xù)時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組行一般腫瘤護(hù)理模式。實(shí)驗(yàn)組在一般腫瘤護(hù)理模式上增加以下護(hù)理措施：①經(jīng)QOL評分和SAS評分，了解患者生理、心理、社會適應(yīng)性等方面的狀態(tài)，評估可能存在的壓力源及患者對壓力源的反應(yīng)。對于輕度焦慮患者行心理疏導(dǎo)，介紹化療的作用及副作用，鼓勵(lì)患者正確對待，主動接受治療；為中度焦慮患者積極尋找壓力源，重點(diǎn)進(jìn)行生活習(xí)慣及飲食的指導(dǎo)，并針對壓力源采取相應(yīng)措施，盡量消除外界影響因素；針對重度焦慮患者嚴(yán)格排查壓力源，對潛在自殺傾向的患者做到專人護(hù)理，緩解緊張情緒，并列舉成功例子等，使之建立信心；與醫(yī)生協(xié)商用藥，盡量減少化療副作用。②每周舉行一次在輕慢音樂環(huán)境下舉行的座談會，要求家屬或出院后參與陪護(hù)的人員一起參加。項(xiàng)目包括開始15 min由專業(yè)理療師指導(dǎo)身體功能鍛煉，減少疲勞；30 min由具備營養(yǎng)師資格醫(yī)生對患者飲食及生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練；30 min患者自己相互交流，傾訴疾病治療進(jìn)展、療效和擔(dān)憂，以發(fā)現(xiàn)新的壓力源并盡早處理；最后15 min深呼吸或放松訓(xùn)練緩解緊張。③出院后電話隨訪每周1次，提醒患者堅(jiān)持良好的飲食習(xí)慣和生活方式，并教授自我緩解緊張的方法，必要時(shí)返院復(fù)診行面對面交流，化療療程結(jié)束并出院時(shí)及出院4周后復(fù)診時(shí)再次采用上述評分表評估。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者入院后均采用腫瘤病人的QOL評分和SAS評分進(jìn)行評估。腫瘤病人的QOL評分為孫燕院士等提出的評估癌癥患者生命質(zhì)量測定量表，該表針對食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合（包括領(lǐng)導(dǎo)）、自身對癌癥的認(rèn)識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情等12個(gè)具體指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，每項(xiàng)指標(biāo)1～5分，滿分為60分，生活質(zhì)量極差的為<20分，差的為21～30分，一般為31～40分，較好的為41～50分，良好的為51～60分。SAS評分是一個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目、分為4級評分的自評量表，評定的時(shí)間范圍是現(xiàn)在或過去的一周，患者對各個(gè)項(xiàng)目打分，將20個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，分值越小越好，分界值為50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院時(shí)、化療結(jié)束后及出院4周后，實(shí)驗(yàn)組SAS評分低于對照組，而QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

紐曼系統(tǒng)模式關(guān)注的是患者的健康在環(huán)境壓力源與壓力反應(yīng)下的穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)用整體觀、系統(tǒng)觀探討壓力，對個(gè)體的調(diào)節(jié)反應(yīng)和重建平衡能力的護(hù)理模式。該模式認(rèn)為個(gè)體是通過個(gè)體內(nèi)部、人際間、個(gè)體外部多種因素與環(huán)境相互作用的開放系統(tǒng)。保健人員為維持和促進(jìn)個(gè)體的穩(wěn)定與平衡，要根據(jù)準(zhǔn)確評估現(xiàn)存和潛在的壓力源以及服務(wù)系統(tǒng)對壓力源的反應(yīng)情況，采取三種不同水平的干預(yù)，即三級預(yù)防。但該模式也有不足之處，如它對某些假設(shè)缺乏界定[3]，對壓力源的強(qiáng)度及個(gè)體對壓力源的反應(yīng)缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，三級預(yù)防之間也存在交叉，所以針對不同病種、不同個(gè)體只能引用其他指標(biāo)進(jìn)行量化評估。對于腫瘤患者，尤其是晚期腫瘤患者而言，緩解焦慮程度、提高生活質(zhì)量、減輕患者家庭壓力是治療的目標(biāo)。而需要行PICC置管化療的腫瘤患者往往具有較高的治療期望值，依從性較好，選擇這一范圍患者可以得到更加真實(shí)和客觀的結(jié)果。從我科對87例PICC置管化療患者的監(jiān)測結(jié)果判斷，紐曼護(hù)理模式的確減輕了患者焦慮程度，并提高了患者生活質(zhì)量，通過護(hù)理模式的改進(jìn)，在以下方面強(qiáng)化了腫瘤患者在環(huán)境壓力源反應(yīng)下的穩(wěn)定狀態(tài)：①入院后對患者生理、心理、社會適應(yīng)性等方面的準(zhǔn)確評估，有利于發(fā)現(xiàn)壓力源，通過心理疏導(dǎo)，提高了患者的彈性防線。Sheryl等[4]研究認(rèn)為，腫瘤患者最關(guān)心的壓力源依次是對復(fù)發(fā)的恐懼、疲勞、今后生活的不確定性、緊張和睡眠障礙，而疲勞和對復(fù)發(fā)的恐懼是患者最關(guān)心的。結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，患者對家庭經(jīng)濟(jì)壓力的擔(dān)憂及家人的接納程度也是不容忽視的壓力源，所以心理疏導(dǎo)不僅僅是適當(dāng)程度的病情告知、介紹化療的作用及副作用，還需要家人的理解和共同參與，鼓勵(lì)患者正確對待以主動接受治療。研究發(fā)現(xiàn)，提供全面的教育指導(dǎo)后，PICC置管的滿意度明顯改善，由33.8%升高至64.3%，并發(fā)癥的發(fā)生率如持續(xù)滲血、感染、閉塞等均顯著降低[5]，良好的評估和溝通是順利完成治療方案的前提。②本科室制定的座談會內(nèi)容包括專業(yè)理療師指導(dǎo)身體功能鍛煉、營養(yǎng)師對患者飲食及生活習(xí)慣的指導(dǎo)和訓(xùn)練，以及患者之間自由交流等。疲勞是腫瘤化療過程中發(fā)生率最高的癥狀（87.7%）[6]，也是患者最關(guān)心的壓力源，通過專業(yè)理療師指導(dǎo)身體功能鍛煉，可減少疲勞，提高患者繼續(xù)治療的信心。惡心、嘔吐則是目前化療過程中很難避免的并發(fā)癥，它會導(dǎo)致納差、體重下降，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，相應(yīng)的導(dǎo)致治療的耐受性、體質(zhì)狀態(tài)、生活質(zhì)量、預(yù)后和生存率的下降，因此，惡心、嘔吐的治療是防止其他相關(guān)并發(fā)癥的核心[7]。專業(yè)的營養(yǎng)支持不僅可改善患者體質(zhì)，而且可影響腫瘤的代謝，抑制腫瘤的生長，所以營養(yǎng)支持不僅僅是輔助治療，還可以成為一種治療手段[8]。腫瘤科護(hù)士與患者之間的交流往往比較困難，尤其在腫瘤早期診斷期、復(fù)發(fā)期、癌癥晚期及某些特殊日期，如生日等[9]。而座談會上通過患者之間相互的交流，更容易產(chǎn)生認(rèn)同感和滿足感，能有效地減輕患者緊張、焦慮情緒，提高生活質(zhì)量[10]。一項(xiàng)研究表明，音樂干預(yù)不僅可改善患者的心理壓力，而且還可以降低血壓[11]，所以座談會中同時(shí)播放輕慢音樂更有利于強(qiáng)化緩解患者焦慮的效果。③患者出院后與他人交流的機(jī)會減少，將增加患者的孤獨(dú)感和焦慮，而臨床試驗(yàn)表明，只有1/3的患者用抗抑郁藥治療可達(dá)到臨床緩解[12]，所以心理干預(yù)仍必不可少。保持電話聯(lián)系，不僅提高了患者的遵醫(yī)行為，而且強(qiáng)化了他們學(xué)會自我緩解緊張、減輕焦慮，有利于進(jìn)一步提高生活質(zhì)量[13]。家庭照顧者的經(jīng)驗(yàn)也是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素[14]，但有報(bào)道顯示，20%～30%患者親屬可能存在情緒障礙，尤其是癌癥晚期及姑息治療階段，患者親屬情緒障礙發(fā)生率可高達(dá)30%～50%[15]，而癌癥患者照顧者的焦慮、抑郁水平甚至高于癌癥患者本人[16]，所以本科室要求座談會需家屬及出院后參與陪護(hù)的人員一起參加，提高家庭照顧者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，紐曼系統(tǒng)模式要根據(jù)現(xiàn)存和潛在的壓力源及服務(wù)系統(tǒng)對壓力源的反應(yīng)情況進(jìn)行評估，采取三種不同水平的干預(yù)。當(dāng)腫瘤患者被早期診斷、復(fù)發(fā)等情況下需行PICC置管化療時(shí)，準(zhǔn)確的評估和心理干預(yù)有利于強(qiáng)化患者心理彈性防線；當(dāng)患者出現(xiàn)疲勞、惡心、嘔吐等化療并發(fā)癥時(shí)，可通過身體功能鍛煉、專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)以及患者之間相互的交流等方式改善焦慮；當(dāng)患者度過化療期后，通過電話隨訪、提高患者家庭照顧者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)來強(qiáng)化患者對壓力源的反應(yīng)能力。

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（收稿日期：2016-01-12 本文編輯：顧雪菲）