門(mén)診西藥處方回顧性分析及持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)

游翠芳 陳娟

[摘要] 目的 了解本院門(mén)診西藥處方使用合理性情況，尋找處方不合理的主要因素，為持續(xù)改進(jìn)工作提供依據(jù)。 方法 收集、整理本院2014年1～ 12月的10 328張?zhí)幏?，將不合理處方歸納為11類(lèi)，利用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用描述性分析方法計(jì)算構(gòu)成比與累計(jì)構(gòu)成比，并繪制管理學(xué)上的帕累托圖，據(jù)圖分析影響處方合理性的主要、次要和一般因素。 結(jié)果 門(mén)診不合理處方中診斷不全、無(wú)適應(yīng)證用藥、違反抗菌藥物使用原則、用法不適宜、遴選藥品不適宜累計(jì)構(gòu)成比為78.41%，為主要因素；用量不適宜構(gòu)成比為7.31%，為次要因素；其余為一般因素。 結(jié)論 應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行有效干預(yù)和藥學(xué)服務(wù)，結(jié)合醫(yī)、藥、護(hù)之力共同為患者的安全用藥保駕護(hù)航。

[關(guān)鍵詞] 處方點(diǎn)評(píng)；回顧性分析；帕累托圖；配伍禁忌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（c）-0140-04

[Abstract] Objective To understand the reasonable statas of western medicine prescription in outpatient of our hospital to find the main factors of irrational prescription to provide the basis for continuous improvement. Methods 10 328 prescriptions from January to December 2014 of our hospital were collected and arranged.The irrational prescriptions were classified into 11 classes.The data were conducted by using Excel software.The descriptive analysis method was used to count constituent ratio and cumulative constituent ratio.Pareto chart of management science was drawn.The mainly，minor and general factor impacting the prescription rationality was analyzed respectively according to the chart. Results The cumulative constituent ratio of diagnosis was not complete，no indications for drug use，violation the principle of antimicrobial agents use，not appropriate usage and not appropriate selected drugs in outpatient irrational prescriptions was 78.41%，which were the mainly reason.The constituent ratio of not appropriate dose was 7.31%，which was the minor reason.The others were general factor. Conclusion Effective intervention and pharmaceutical care should be targetedly conducted，and combined with the strength including doctors，pharmacy staff and nurses to take care of the patients′ safety medication.

[Key words] Prescription comment；Retrospective analysis；Pareto chart；Incompatibility

處方是指由注冊(cè)在院取得相應(yīng)處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的，由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)[1]。處方合理與否關(guān)系到臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平與醫(yī)療質(zhì)量。處方點(diǎn)評(píng)是藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)的重要基礎(chǔ)與組成部分，為進(jìn)一步提高處方合理水平、持續(xù)改進(jìn)工作重點(diǎn)提供數(shù)據(jù)依據(jù)。本文通過(guò)對(duì)常態(tài)化的處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行回顧性分析，知曉該院門(mén)診西藥處方合理格率，尋找影響處方合理率的主要因素，為進(jìn)一步提高處方合理率指明了方向，也是醫(yī)、藥、護(hù)人員共同奮斗的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按2%比例，借助醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，隨機(jī)抽取該院門(mén)診西藥房2014年1～12月處方10 328張予以點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法[2-3]

利用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與繪制帕累托圖，具體有以下幾點(diǎn)。

1.2.1 選取不合理處方 從2014全年的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果中選取不合理處方301張[4]，以《處方管理辦法》為準(zhǔn)則，參考《藥品說(shuō)明書(shū)》、《臨床用藥須知》及各項(xiàng)指南與專(zhuān)家共識(shí)等對(duì)處方問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)、分析。

1.2.2 數(shù)據(jù)分類(lèi) 將不合理原因分為以下11類(lèi)。為便于統(tǒng)計(jì)，單張?zhí)幏酱嬖诙鄠€(gè)問(wèn)題的以主要問(wèn)題計(jì)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 按各類(lèi)不合理處方張數(shù)降序排列，采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析[5-8]，采用描述性分析方法計(jì)算構(gòu)成比與累計(jì)構(gòu)成比。

1.2.4 繪制帕累托圖[9] 帕累托圖法[10]，又稱(chēng)ABC分析法、ABC管理法、分類(lèi)管理法、重點(diǎn)管理法，是通過(guò)作帕累托圖幫助找出影響工作質(zhì)量主要問(wèn)題的圖形化方法。它的核心思想是在決定一個(gè)事物的眾多因素中分清主次，識(shí)別少數(shù)，但對(duì)事物起決定作用的關(guān)鍵因素，以及多數(shù)的，但對(duì)事物影響較少的次要因素。把主要因素、次要因素，尤其是主要因素這一“重要的少數(shù)”從“一般的多數(shù)”中分離出來(lái)，是控制處方不合理率、提高合理用藥水平的重要途徑。

以處方存在問(wèn)題為橫坐標(biāo)，各存在問(wèn)題的不合理處方張數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖；以處方存在問(wèn)題為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖與折線圖拼湊在一起，繪制帕累托圖。因素類(lèi)型包括主要因素、次要因素與一般因素。劃分標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)構(gòu)成比前80%為主要因素，前80%～90%為次要因素，其余為一般因素。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

將全年不合理處方進(jìn)行歸類(lèi)，共有11類(lèi)，按每類(lèi)不合理處方數(shù)計(jì)算構(gòu)成比與累計(jì)構(gòu)成比，可見(jiàn)，在影響處方合理性的11類(lèi)問(wèn)題中，診斷不全、無(wú)適應(yīng)證用藥、違反抗菌藥物使用原則、用法不適宜、遴選藥品不適宜累計(jì)構(gòu)成比為78.41%，為主要因素；用量不適宜構(gòu)成比為7.31%，為次要因素；其余為一般因素（表1）。

2.2 不合理處方存在問(wèn)題帕累托圖分析

從帕累托圖分析得出影響處方不合理性的主要因素為診斷不全、無(wú)適應(yīng)證用藥、違反抗菌藥物使用原則、用法不適宜、遴選藥品不適宜（圖1）。

3 討論

從圖1得出，影響處方不合理性的主要因素為診斷不全、無(wú)適應(yīng)證用藥、違反抗菌藥物使用原則、用法不適宜、遴選藥品不適宜。

3.1 診斷不全處方

診斷不全處方的主要問(wèn)題，如診斷與用藥不符合、診斷信息書(shū)寫(xiě)不全等。建議醫(yī)師完整輸入患者的診斷信息，盡量使每種處方藥物都有與之相適應(yīng)的診斷，完整的診斷信息有利于藥師對(duì)處方用藥適應(yīng)證、禁忌證、劑量調(diào)整等進(jìn)行審核，以提高處方質(zhì)量。

3.2 無(wú)適應(yīng)證用藥處方

無(wú)適應(yīng)證用藥如無(wú)適應(yīng)證應(yīng)用匹多莫德顆粒、香菇多糖、胸腺5肽等免疫增強(qiáng)劑，無(wú)適應(yīng)證使用磷酸肌酸、奧拉西坦膠囊等高價(jià)輔助藥品。希望醫(yī)師在用藥時(shí)分清主次矛盾，考慮用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，在保證治療疾病的情況下盡量減少用藥品種數(shù)，多藥合用應(yīng)考慮藥物間相互作用、配伍禁忌及不良反應(yīng)增加等綜合因素，減少不必要的靜脈輸液，確?；颊哂盟幇踩?。

3.3 違反抗菌藥物使用原則處方

違反抗菌藥物使用原則處方即醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，如在變應(yīng)性鼻炎治療包括避免接觸已知過(guò)敏原，對(duì)癥應(yīng)用抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素、抗白三烯、色酮類(lèi)、減充血?jiǎng)?、鼻腔鹽水沖洗等[11]，無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；診斷上呼吸道感染，處方開(kāi)具抗菌藥物不適宜，上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)，包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體炎、喉炎、會(huì)咽炎等，如普通感冒90%以上病原為病毒[12]，為避免細(xì)菌耐藥及控制抗菌藥物過(guò)度使用，無(wú)細(xì)菌感染依據(jù)者，不能以預(yù)防為目的而使用抗菌藥物。當(dāng)明確合并細(xì)菌感染時(shí)，如考慮有肺炎、鼻竇炎或中耳炎時(shí)，應(yīng)完善診斷[13]；人工流產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程應(yīng)在擇期手術(shù)前0.5～1 h應(yīng)用抗菌藥，結(jié)束后24 h內(nèi)停止使用預(yù)防藥物，如有明顯感染高危因素可延長(zhǎng)到術(shù)后48 h，術(shù)前存在感染者，療程按治療性應(yīng)用而定，故請(qǐng)醫(yī)師在診斷流產(chǎn)處方上開(kāi)具7 d抗菌藥物時(shí)，注明相應(yīng)感染適應(yīng)證[14]。無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物造成抗菌藥物過(guò)度使用和細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，同時(shí)也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 用法用量不適宜處方

用法用量不適宜處方如阿昔洛韋0.5 g加0.9%氯化鈉注射液50 ml不適宜，說(shuō)明書(shū)指出阿昔洛韋最后濃度≤7 g/L，否則易引起靜脈炎?？肆置顾亓姿狨?.9 g 用0.9%氯化鈉注射液100 ml 溶解不適宜，說(shuō)明書(shū)指出克林霉素配制后濃度應(yīng)≤6 mg/ml。建議醫(yī)師根據(jù)說(shuō)明書(shū)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選用合理的給藥方式，確保用藥安全有效。

3.5 遴選藥品不適宜處方

遴選藥品不適宜處方如診斷過(guò)敏性皮疹伴發(fā)感染，處方用頭孢克肟顆粒不適宜。在指南[15]中此病的定植菌常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌和馬拉色菌，其中馬拉色菌為真菌，需針對(duì)性應(yīng)用抗真菌藥物治療，如伊曲康唑，而頭孢克肟顆粒對(duì)金黃色葡萄球菌通常無(wú)效。

以上是影響處方合理性的主要問(wèn)題的分析，有較大的提升空間，在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)該要特殊關(guān)注，加強(qiáng)審方，對(duì)這些錯(cuò)誤的修正將極大地完善處方質(zhì)量。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜及重復(fù)給藥處方

診斷骨質(zhì)疏松，處方用阿法骨化醇軟膠囊與骨化三醇軟膠囊重復(fù)用藥，骨化三醇是已經(jīng)兩次活化后的維生素D的衍生物，而阿法骨化醇還需經(jīng)過(guò)腎臟活化為維生素D的衍生物。

3.7 配伍禁忌或者不良相互作用的處方

如診斷過(guò)敏性皮炎，處方用10%葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉同組輸液不適宜，兩者配伍可生成不溶性鈣鹽沉淀，應(yīng)分開(kāi)注射。

本院藥品中忌與鈣劑配伍的有：注射用頭孢曲松鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用頭孢孟多酯鈉、注射用鹽酸頭孢替安、注射用奧扎格雷、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、去乙酰毛花苷注射液、硫酸鎂等。

常見(jiàn)忌與地塞米松配伍的有：氯化鉀（不宜）、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、乳酸鈉林格、硫酸鎂、維生素B6、東莨菪堿（不宜）、西咪替丁、呋塞米（不宜）、酚磺乙胺等[16]。

本院藥品忌與0.9%氯化鈉注射液（pH=4.5～7.0）配伍的有：注射用奧沙利鉑，它在生理鹽水中會(huì)部分轉(zhuǎn)化為順鉑和無(wú)生理活性左旋異構(gòu)體，對(duì)藥物活性會(huì)有影響，而表觀上并不會(huì)產(chǎn)生沉淀；氟羅沙星注射液在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成的微粒在短時(shí)間內(nèi)凝聚而生成沉淀；胺碘酮（pH=2.5～4.0），使用稀釋液時(shí)只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理鹽水稀釋?zhuān)欢嘞┝字Ｄ憠A嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋?zhuān)恢苄跃S生素Ⅱ是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射液，不宜用電解質(zhì)注射液稀釋使用等。

本院藥品忌與葡萄糖（pH=3.2～5.5）配伍：肝素鈉在pH<6的溶液中很快失效；呋塞米堿性較高，在葡萄糖中可析出結(jié)晶；青霉素類(lèi)的β-內(nèi)酰胺環(huán)在酸性或堿性環(huán)境中易水解；蔗糖鐵注射液本品只能與生理鹽水混合使用，不能與其他治療藥物混合使用；硫辛酸注射液不能與葡萄糖溶液、林格溶液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍使用；燈盞花素在葡萄糖中易產(chǎn)生渾濁沉淀現(xiàn)象等。

3.8 未注明皮試結(jié)果的處方

本院門(mén)診現(xiàn)有須做皮試藥物：注射用青霉素鈉、芐星青霉素、氨芐西林鈉針、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉；注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢米諾鈉；破傷風(fēng)抗毒素注射液；糜蛋白酶注射劑；鮭魚(yú)降鈣素注射液（高敏體質(zhì)）[17]。從醫(yī)療安全的角度來(lái)看，需皮試藥品的處方上均應(yīng)標(biāo)注皮試結(jié)果或續(xù)用。

3.9 有些嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤處方

有些嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤處方，如未注意孕婦、兒童、特殊病理?xiàng)l件等特殊人群的禁忌用藥等，雖然所占比例不高，一旦失誤不良后果嚴(yán)重，亦應(yīng)引起高度重視。

以上雖非影響處方合理性的主要因素，但它們的修正將可進(jìn)一步提升處方質(zhì)量，在日常工作中應(yīng)該予以重視。

4 持續(xù)改進(jìn)對(duì)策

臨床合理用藥需要醫(yī)、藥、護(hù)人員共同完成。

4.1 醫(yī)生方面

醫(yī)生可通過(guò)講座、會(huì)議等將本專(zhuān)科的治療前沿與其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流，做好超說(shuō)明書(shū)用藥等的備案工作。

4.2 藥學(xué)人員方面

藥學(xué)人員參與處方點(diǎn)評(píng)時(shí)缺乏臨床實(shí)踐，對(duì)一些專(zhuān)科方面的用藥不盡知曉，如蕁麻疹的治療中可以聯(lián)用第一代與第二代抗組胺藥而不屬于重復(fù)用藥[18]，對(duì)頑固性蕁麻疹的治療中可以聯(lián)用H1受體拮抗藥和H2受體拮抗藥，可更好地控制風(fēng)團(tuán)的產(chǎn)生[19]，蕁麻疹治療中醫(yī)生會(huì)用到復(fù)方甘草酸苷，可能產(chǎn)生假性醛固酮癥需要額外補(bǔ)充氯化鉀。這要求藥學(xué)人員不斷地更新知識(shí)，在日常工作中多看、多聽(tīng)、多想、多學(xué)。

4.3 護(hù)理人員方面

護(hù)理人員可參與藥師組織的培訓(xùn)，掌握臨床用藥的基本知識(shí)，以更好地理解處方，執(zhí)行醫(yī)囑。

4.4 網(wǎng)絡(luò)服務(wù)方面

在條件允許的情況下充分讓網(wǎng)絡(luò)服務(wù)于藥學(xué)工作，及時(shí)更新合理用藥系統(tǒng)配伍禁忌、相互作用信息，形成不合理用藥提示、警示及濾過(guò)系統(tǒng)，小孩劑量設(shè)置上限，同種藥或同藥理藥設(shè)限，退回處方原因選項(xiàng)等。醫(yī)生與藥師在線上進(jìn)行溝通、反饋，減少用藥差錯(cuò)、減少醫(yī)患矛盾、縮短患者候藥時(shí)間。

總體而言，該院處方合理率總體處于較高水平，但據(jù)原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求的不合理處方≤1%尚有較大差距，應(yīng)讓醫(yī)、藥、護(hù)人員共同努力，為患者的安全用藥保駕護(hù)航。

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（收稿日期：2016-01-21 本文編輯：許俊琴）