異常增量用藥的聯(lián)合干預(yù)機(jī)制在我院抗菌藥物合理使用中的作用

周慧 沈美龍 劉英姿 鞠長友

[摘要] 目的 探討異常增量用藥的聯(lián)合干預(yù)機(jī)制在我院抗菌藥物合理使用中的作用。 方法 設(shè)置異常增量預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，選取2013年1～12月的相關(guān)數(shù)據(jù)作為干預(yù)前對照，選取2014年1～12月的相關(guān)數(shù)據(jù)作為干預(yù)后結(jié)果。對2014年采用異常增量監(jiān)測和專項(xiàng)處方點(diǎn)評的數(shù)據(jù)方法進(jìn)行跟蹤分析。藥劑科對不合理處方的原因匯總分析，提出合理用藥建議。醫(yī)務(wù)科對不合理用藥行為采取通報(bào)和考核等行政干預(yù)手段。 結(jié)果 與2013年比較，2014年的聯(lián)合干預(yù)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，本院的抗菌藥物臨床使用各項(xiàng)指標(biāo)日趨合理，其中門、急診抗菌藥物使用率和圍手術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率環(huán)比下降3.3%、16.8%、54.9%，均達(dá)到了原衛(wèi)生部的相關(guān)指標(biāo)要求。塞克硝唑片、奧硝唑膠囊及注射用頭孢噻肟的用量排名和金額占比均有所下降。 結(jié)論 異常增量用藥的聯(lián)合干預(yù)機(jī)制可作為促進(jìn)臨床合理用藥的有效手段，其對不合理用藥行為具有明顯的遏制作用。

[關(guān)鍵詞] 異常增量；聯(lián)合干預(yù)；抗菌藥物；合理使用

[中圖分類號] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0087-05

[Abstract] Objective To explore the role of the combined intervention mechanism of abnormal incremental dosage in the rational use of antibiotics in our hospital. Methods The abnormal incremental dosage warning criteria was set firstly，then the relative data from January to December in 2013 were selected as the control group before intervention，the relevant data from January to December in 2014 were selected as the result after intervention.The data and methods of using monitoring of the abnormal incremental dosage and special review in 2014 were tracked and analyzed，the causes of irrational prescription were summed and analyzed by department of pharmacy，and suggestions for the unreasonable prescription were proposed.Administrative intervention measures such as notification and examination were taken for the irrational drug use behavior by medical services section. Results Compared with 2013，the combined intervention data results showed that the index of clinical application of antibiotics in our hospital was more reasonable in 2014，among them，the use rate of antibiotics in the outpatient and emergency department，the use rate of antibiotics of preventive in the Ⅰ cut perioperative class decreased by 3.3%，16.8%，54.9%，which had reached the relevant requirements of the former ministry of health.The dosage ranking and the proportion of expenses of secnidazole tablets，ornidazole capsules and injection of cefotaxime had declined. Conclusion The combined intervention mechanism of abnormal incremental dosage can be used as an effective mean to promote the clinical rational drug use，and it has a significant inhibitory effect on the irrational drug use behavior.

[Key words] Abnormal increment；Combined intervention；Antibiotics；Rational use

合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的基本措施，對抗菌藥物使用的干預(yù)，不僅要減少藥物的不合理使用情況，而且能夠優(yōu)化抗菌藥物的治療（包括品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和療程等方面），進(jìn)而提高臨床治愈率，降低感染率，同時(shí)降低藥物帶來的不良后果[1]。積極采取措施防止抗菌藥物的濫用，應(yīng)引起社會(huì)各界的足夠重視[2]。自2009年原衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項(xiàng)行動(dòng)以來，本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理逐步規(guī)范，臨床對抗菌藥物的認(rèn)識(shí)也有了根本性轉(zhuǎn)變，各項(xiàng)抗菌藥物使用指標(biāo)日趨合理。為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生，2012年5月原衛(wèi)生部制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]，明確規(guī)定醫(yī)院應(yīng)對使用量異常增長的抗菌藥物及半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理。只有多個(gè)醫(yī)務(wù)部門共同參與，相互配合，才能更有效地實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[4]。本研究采用藥學(xué)部門和醫(yī)務(wù)科分工協(xié)作的機(jī)制對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月本院藥劑科HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的藥品消耗數(shù)據(jù)作為研究對象，其中異常增量抗菌藥物專項(xiàng)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評數(shù)據(jù)來源于本院HIS系統(tǒng)門診和住院醫(yī)生工作站，醫(yī)院藥占比數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息科HIS系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 異常增量用藥預(yù)警值的設(shè)置 滿足以下條件之一者作為異常增量用藥預(yù)警值：①用量前5位，環(huán)比增量>20%；②用量前5位非原衛(wèi)生部推薦品種，且排名呈上升趨勢；③用量前5位環(huán)比增量居首位的品種，如環(huán)比增量均<20%。

1.2.2 設(shè)立異常增量抗菌藥聯(lián)合干預(yù)部門 藥劑科負(fù)責(zé)藥學(xué)干預(yù)，日常工作由臨床藥師負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)行政干預(yù)，同時(shí)派專職人員對干預(yù)過程進(jìn)行部門間協(xié)調(diào)。

1.2.3 藥學(xué)干預(yù)措施 選取2013年1～12月的相關(guān)數(shù)據(jù)作為干預(yù)前對照，選取2014年1～12月的相關(guān)數(shù)據(jù)作為干預(yù)后結(jié)果；選取2014年1～12月的異常增量監(jiān)測和專項(xiàng)處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)作為月跟蹤分析數(shù)據(jù)，具體措施如下。①藥劑科職責(zé)：負(fù)責(zé)每月對門診和住院用量前5位的抗菌藥物進(jìn)行用量排名和環(huán)比增量分析，對用量居前三的科室和醫(yī)生進(jìn)行排名。此外，藥劑科負(fù)責(zé)每月跟蹤干預(yù)措施的有效性，如干預(yù)后排名和（或）用量環(huán)比下降、或不合理率下降均屬于干預(yù)有效，而干預(yù)后排名和（或）用量環(huán)比上升、或不合理率未降則屬于干預(yù)無效。②門診異常增量抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評方法：臨床藥師選定滿足異常增量用藥預(yù)警條件的藥物，每月隨機(jī)抽取50份處方，對用藥療程、分級合理性、用法用量、藥品品種、治療或預(yù)防用藥等項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)，分析不合理用藥原因。③住院異常增量抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評：臨床藥師選取滿足異常增量用藥預(yù)警條件的藥物，每月隨機(jī)抽取30份病例，對選用品種、時(shí)機(jī)、總時(shí)間、分級合理性等項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)，分析不合理用藥原因。④針對不合理用藥的用藥指導(dǎo)：臨床藥師針對點(diǎn)評中存在的問題到臨床科室開展合理用藥小講課，每季度藥訊發(fā)布抗菌藥物使用及干預(yù)情況，在藥學(xué)查房和巡視中發(fā)現(xiàn)的問題通過內(nèi)網(wǎng)、微信等平臺(tái)和臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通和實(shí)時(shí)提醒。

1.2.4 行政干預(yù)措施 ①每月通報(bào)處方點(diǎn)評結(jié)果、抗菌藥物用量排名及各項(xiàng)指標(biāo)完成情況；②針對干預(yù)無效的科室點(diǎn)名通報(bào)并納入績效考核；③對于反復(fù)出現(xiàn)不合理用藥行為的醫(yī)生，醫(yī)務(wù)科應(yīng)對其采取誡勉談話和個(gè)案考核；④每年開展全院抗菌藥物培訓(xùn)和考核。

1.2.5 匯總與評估 院藥事管理與藥物治療委員會(huì)抗菌藥物管理小組每季度對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行匯總、評估，并根據(jù)存在的問題擬定跟蹤整改目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①門診和住院干預(yù)前后異常增量抗菌藥物數(shù)量、金額排名和金額占比；②門診和住院干預(yù)前后前五名抗菌藥物排名變化；③門診和住院干預(yù)前后抗菌藥物合理性指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2014年門診異常增量抗菌藥物用量干預(yù)有效性分析

2014年本院門診抗菌藥物用量異常增量品種集中在硝基咪唑類藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥物，而2013年的數(shù)據(jù)也顯示這兩類藥物是本院門診主要用藥，其中塞克硝唑的用量異動(dòng)較為明顯，全年累積干預(yù)5次，干預(yù)有效率達(dá)到80%（4/5），其次是阿奇霉素膠囊，全年累積干預(yù)2次，干預(yù)有效率為100%（2/2），最后是奧硝唑膠囊，全年累積干預(yù)1 次，干預(yù)有效率為100%（1/1）（表1）。

2.2 2014年門診異常增量抗菌藥物專項(xiàng)處方合理性分析

2014年塞克硝唑的異常增量達(dá)到5次，從點(diǎn)評結(jié)果可見，用藥以計(jì)劃生育和婦科門診手術(shù)預(yù)防用藥為主。門診侵入性手術(shù)涉及陰道和宮頸，以預(yù)防陰道厭氧菌感染為主，故硝基咪唑類藥物的用量居前（表2）。與傳統(tǒng)的硝唑類藥物相比，塞克硝唑活性較強(qiáng)，不良反應(yīng)少，半衰期長，具有自己的特點(diǎn)和優(yōu)勢[4]，已得到醫(yī)生的認(rèn)可。

2.3 干預(yù)前后門診異常增量抗菌藥物使用情況分析

2014年塞克硝唑片排名較2013年有所下降。相對塞克硝唑而言，奧硝唑膠囊的用量全年相對平穩(wěn)，干預(yù)后用量即有所回落，排名也有所下降。2014年阿奇霉素的用量略高于2013年，排名仍穩(wěn)居首位（表3）。藥學(xué)干預(yù)結(jié)果顯示，阿奇霉素主要治療婦產(chǎn)科常見的支原體感染，因支原體為條件致病菌，具有感染率高易反復(fù)的特點(diǎn)，所以用藥量一直處于高位，該藥的不合理用藥主要表現(xiàn)為處方不規(guī)范，即感染診斷漏寫，經(jīng)2次干預(yù)后用量有所回落，但總體用量呈小幅上升趨勢，用量增長相對平穩(wěn)。

2.4 干預(yù)前后門診前五位抗菌藥物的用量及排名變化

門診抗菌藥物用量排名結(jié)構(gòu)以大環(huán)內(nèi)酯類為主，其次為硝基咪唑類、二代頭孢菌素和克林霉素，用藥品種與婦產(chǎn)科門診常見感染疾病的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、脆弱擬桿菌等抗菌譜相符，故結(jié)構(gòu)相對合理。從排名變化情況可見，與2013年比較，2014年塞克硝唑片和奧硝唑的排名有所下降，阿奇霉素的用量排名不變，用量下降15.3%，抗菌藥物的用量排名結(jié)構(gòu)更趨合理（表4）。

2.5 2014年住院患者異常增量抗菌藥物用量干預(yù)有效性分析

經(jīng)過干預(yù)后，頭孢西丁的用量明顯下降。作為本院婦產(chǎn)科Ⅱ甲類切口的主要用藥，其也可用于腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療，故在病區(qū)的用量一直處于前列。本院頭孢噻肟主要用于預(yù)防或治療產(chǎn)后感染，干預(yù)結(jié)果顯示，其用量未下降（表5）。

2.6 2014年住院異常增量抗菌藥物專項(xiàng)醫(yī)囑合理性分析

注射用頭孢西丁鈉的不合理使用主要表現(xiàn)在婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥選用品種級別偏高，存在不合理用藥行為。注射用頭孢噻肟鈉主要用于預(yù)防和治療產(chǎn)后感染。從產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎患者培養(yǎng)分離的病原體主要有支原體、衣原體、需氧革蘭氏陰性菌、糞腸球菌、加德納菌和厭氧菌[7]，分析結(jié)果顯示，注射用頭孢噻肟鈉使用有明確指征，較為合理（表6）。

2.7 干預(yù)前后住院異常增量抗菌藥物使用情況分析

干預(yù)后注射用頭孢西丁的用量雖仍呈上升趨勢，但用量和金額排名未上升，顯示仍處于合理增長的范圍內(nèi)；第三代注射用頭孢噻肟鈉的用量有所下降，用量和金額排名未上升（表7）。

2.8干預(yù)前后住院前五位抗菌藥物的用量及排名變化

和2013年比較，住院抗菌藥物的品種前4位基本不變，甲硝唑氯化鈉的用量排名進(jìn)入前5位，注射用頭孢唑啉鈉增長幅度最高，達(dá)到50.0%；注射用頭孢西丁鈉次之，達(dá)到28.6%；注射用頭孢噻肟鈉增長幅度最小，達(dá)到16.9%（表8），均符合原衛(wèi)生部要求的婦產(chǎn)科圍術(shù)期用藥以一代頭孢菌素為首選的要求，提示本院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物排名結(jié)構(gòu)日趨合理規(guī)范。

2.9 干預(yù)前后抗菌藥物合理性指標(biāo)分析

和2013年比較，雖然抗菌藥物占比有所上升，但各項(xiàng)指標(biāo)均有所回落，其中急診和Ⅰ甲類切口預(yù)防用抗菌藥物使用率降低幅度較大，指標(biāo)值較干預(yù)前有明顯下降，符合原衛(wèi)生部要求，住院使用率也同步下降，更趨合理，而門診使用率下降幅度偏低，略超標(biāo)（表9）。

3 討論

作為二級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，本院每年均對各臨床科室下達(dá)抗菌藥物臨床使用責(zé)任狀，設(shè)定分科的目標(biāo)指標(biāo)，目標(biāo)完成情況和各科績效考核掛鉤。自2010年以來，醫(yī)院對抗菌藥物的臨床干預(yù)力度逐步加大，異常增量用藥的聯(lián)合干預(yù)機(jī)制取得了比較明顯的成效，2014年抗菌藥物管理各項(xiàng)使用率指標(biāo)（尤其是圍術(shù)期的抗菌藥物指標(biāo)）有了明顯下降，并逐步達(dá)到原衛(wèi)生部的相關(guān)要求。

婦產(chǎn)科手術(shù)是較為普遍的一種外科手術(shù)，一般情況下，在婦科手術(shù)前，醫(yī)生都會(huì)使用預(yù)防性抗生素，這樣可以有效防止手術(shù)過程中出現(xiàn)感染[8]。為了避免抗菌藥物的濫用，自2014年起，本院進(jìn)一步加強(qiáng)了合理用藥監(jiān)測工作，對異常增量的抗菌藥物實(shí)行專項(xiàng)點(diǎn)評，同時(shí)結(jié)合金額和排序情況，對存在異常增量的抗菌藥物品種和相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，調(diào)研用量居前的臨床醫(yī)生以及抗菌藥物品種的用藥合理性情況，并對調(diào)研結(jié)果進(jìn)行分析，采取藥學(xué)和行政聯(lián)合干預(yù)機(jī)制，對不合理的預(yù)防和治療用藥行為進(jìn)行通報(bào)和考核。婦產(chǎn)科手術(shù)病例的感染發(fā)生率與其身體素質(zhì)、手術(shù)方式、生活環(huán)境以及使用抗生素的情況密切聯(lián)系[6]。從干預(yù)結(jié)果可見，異常增量用藥聯(lián)合干預(yù)機(jī)制對于本院臨床抗菌藥的合理使用具有一定的促進(jìn)作用，同時(shí)臨床藥師指導(dǎo)合理用藥的能力也得到了有效提升。

隨著本院婦產(chǎn)科門診手術(shù)量的逐年上升，抗菌藥物預(yù)防性用藥量也同步增加。婦產(chǎn)科手術(shù)基本屬于清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)，故應(yīng)該使用抗生素預(yù)防感染。預(yù)防使用抗生素的選擇應(yīng)視預(yù)防目的而定，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗生素。此外，選用的抗生素必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種[9]。

預(yù)防用藥和治療用藥的唯一區(qū)別是用藥量和用藥時(shí)程。對于預(yù)防用藥，由于沒有感染，所以用量小或者不用，且抗生素的應(yīng)用只是為了預(yù)防暴露期間或手術(shù)期間可能的感染[6]。分析結(jié)果顯示，門診不合理處方均屬不規(guī)范處方，具體如下：①預(yù)防用藥療程偏長，和治療療程7 d相近，且選用品種單價(jià)高，如塞克硝唑片；②治療用藥診斷不全，缺感染診斷，如阿奇霉素膠囊和奧硝唑膠囊。針對上述問題，臨床藥師在臨床開展了硝基咪唑類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)講座，同時(shí)醫(yī)務(wù)科也采取了行政干預(yù)手段，將不合理用藥點(diǎn)評在院務(wù)會(huì)通報(bào)和點(diǎn)評。雖然首次干預(yù)后用量仍呈上升趨勢，但經(jīng)過反復(fù)干預(yù)和跟蹤，部分醫(yī)生逐漸接受了藥師的建議，預(yù)防用藥的比例也有所下降，使得該藥用量的持續(xù)上升趨勢得到有效遏制。另外，針對阿奇霉素和奧硝唑的干預(yù)主要是指導(dǎo)醫(yī)生正確輸入感染診斷，經(jīng)藥師指導(dǎo)后處方都能及時(shí)糾正。

綜上所述，本院門診使用率略高于標(biāo)準(zhǔn)值，預(yù)防用藥占了一定比例，干預(yù)結(jié)果顯示部分臨床醫(yī)生仍存在預(yù)防用藥不合理行為，因此必須進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和考核力度，針對門診抗菌藥物應(yīng)用問題較多的醫(yī)務(wù)人員和科室加強(qiáng)監(jiān)督[10]，并在工作中不斷開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評[11]，這樣才能有效確保抗菌藥物臨床使用指標(biāo)控制在合理范圍之內(nèi)。

為了保持現(xiàn)有的管理成果，繼續(xù)縮小部分指標(biāo)與原衛(wèi)生部要求的差距，本院還需繼續(xù)加大干預(yù)力度，完善干預(yù)措施[12]。多學(xué)科協(xié)作開展合理用藥監(jiān)管是國家倡導(dǎo)的一種有效形式[13]，本院將繼續(xù)加強(qiáng)異常增量抗菌藥物使用監(jiān)測、分析、干預(yù)、和跟蹤，對于存在不合理使用情況的醫(yī)師進(jìn)行談話和警告[14]，加大藥學(xué)干預(yù)和行政干預(yù)的力度，采用用藥教育及行政干預(yù)相結(jié)合等措施干預(yù)處方不合理現(xiàn)象[13]，同時(shí)加強(qiáng)抗菌藥物使用信息化的建設(shè)，使全院各項(xiàng)指標(biāo)得到有效監(jiān)測、控制并達(dá)到原衛(wèi)生部的要求。

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：祁海文）