喉罩麻醉在甲瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

張少波 姚振江 史峰波（湖北省丹江口市中醫(yī)院，湖北 丹江口 442700）

喉罩麻醉在甲瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

張少波 姚振江 史峰波
（湖北省丹江口市中醫(yī)院，湖北 丹江口 442700）

喉罩麻醉；甲瘤切除術(shù)

現(xiàn)在喉罩技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉［1-2］。它是一種呼吸管理控制的較好的輔助器具，有易于操作、成功率高、困難氣道也能使用的特點。自喉罩（LMA）問世以來，越來越受到麻醉醫(yī)師和急診科等臨床醫(yī)師的青睞，它是臨床麻醉和急救復(fù)蘇的常用呼吸道管理工具。喉罩對氣道損傷小、患者易于接受、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點［3-5］。甲狀腺腺瘤手術(shù)是普外科較為常見的頸部手術(shù)，因為該部位手術(shù)操作在氣管周圍，且頸部大血管、神經(jīng)豐富，有氣道難以管理之嫌。所以我院以前多采用針刺麻醉、頸叢麻醉、全身麻醉，但各有利弊。頸叢麻醉阻滯不全，且有一定風(fēng)險；全身麻醉氣管插管對循環(huán)系統(tǒng)波動大，比如血壓升高、心率增快、蘇醒延遲、術(shù)后喉部不適等問題，對患者機(jī)體造成不良反應(yīng)。我院自2012年以來應(yīng)用國產(chǎn)HZY型一次性喉罩全麻用于甲瘤切除手術(shù)40例，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

擇平診手術(shù)，術(shù)前ASA 1～2級的手術(shù)患者40例，男25例，女15例，年齡31～65歲，體質(zhì)量49～65 kg。術(shù)前合并有高血壓者9例，心電圖示竇緩或Ⅰ°～Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯者2例。手術(shù)種類：單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺瘤。術(shù)前30 min常規(guī)肌注阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測患者的HR、BP、MAP、PetCO2取穩(wěn)定5 min后的數(shù)據(jù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)以咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、阿曲庫銨0.6～0.80 mg/kg快速誘導(dǎo)，盲插喉罩，氣囊充氣20 mL后不斷聽診調(diào)整喉罩方向，直至不漏氣為準(zhǔn)，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。吸入O2：N2O為2∶1及安氟醚或異氟醚維持麻醉，術(shù)中酌情靜注肌松劑以控制呼吸。術(shù)畢前20 min停止吸入麻醉，術(shù)畢待患者有應(yīng)答反應(yīng)后拔除喉罩。

2 結(jié) 果

應(yīng)用3號LMA29例，4號LMA11例。40例均一次盲插成功，其中11例接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣后有漏氣，經(jīng)調(diào)整LMA位置后漏氣現(xiàn)象消失。LMA放置后及術(shù)中循環(huán)功能較為穩(wěn)定，血壓及心率無明顯波動，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胃脹氣及胃內(nèi)容物反流。術(shù)畢待患者有應(yīng)答反應(yīng)，意識清醒，潮氣量、呼吸頻率滿意，吸痰拔除LMA，術(shù)后24～48 h內(nèi)隨訪。1例訴咽喉輕度不適，余無特殊。LMA插前和插入后術(shù)中呼吸循環(huán)功能變化如表1，術(shù)后隨訪情況見表2。

表1 LMA插入后呼吸、循環(huán)測定［n=40，（±s）］

表1 LMA插入后呼吸、循環(huán)測定［n=40，（±s）］

時間（min）　PetCO2（mm Hg）　MAP（kPa）　HR（bpm）1 29±0.03　 14.1±1.57　88±6.2 5 31±0.15　 13.5±1.12　89±7.3 10　32±0.27　 13.9±1.13　87±6.5 30　33±0.29　 14.7±1.66　86±5.8 60　33±0.29　 14.8±1.67　85±5.7

表2 術(shù)后48 h內(nèi)隨訪情況（n=40）

3 討 論

傳統(tǒng)的甲瘤切除術(shù)麻醉要么采用頸叢麻醉；要么采用全身麻醉，各有利弊。頸叢麻醉雖然操作方便，一度廣泛用于頸部手術(shù)。但它往往存在阻滯不全的缺點，當(dāng)術(shù)中分離、牽拉甲狀腺瘤時，患者會有強(qiáng)烈的不適感，甚至大叫疼痛，同時導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的劇烈波動，如果患者是老年合并心血管病患者，可能會出現(xiàn)心腦血管意外情況，不可小覷。加之雙側(cè)頸叢阻滯用藥量較大，也存在麻醉阻滯廣泛、全脊髓麻醉、局麻藥中毒等情況。再則也存在麻醉者技術(shù)問題，頸叢失敗等因素，往往需要改全麻。全麻氣管插管無頸叢麻醉之弊，能很好的控制呼吸道的通暢，但也有一些問題。比如插管困難、術(shù)后患者聲門咽喉部不適，往往需要數(shù)天才能消失。還有麻醉的深淺問題、術(shù)后蘇醒延遲等情況，全麻過深心血管、呼吸系統(tǒng)抑制明顯；麻醉過淺患者躁動、血壓劇升、心率增快，手術(shù)醫(yī)師不滿意，還能增加心血管的負(fù)擔(dān)，帶來威脅生命之嫌。喉罩應(yīng)用于臨床以來，目前已成為重要的氣道管理方法之一。判斷LMA的正確置入有以下四點：①通氣后胸部起伏良好；②肺順應(yīng)性正常；③雙側(cè)肺部聽診呼吸音正常；④PetCO2波形正常。本組40例總結(jié)認(rèn)為：①喉罩是一種可靠的頸部手術(shù)通氣方法。②不存在手術(shù)牽拉反應(yīng)不適反應(yīng)。③患者無術(shù)后聲門咽喉部不適難受感覺。④誘導(dǎo)及插入喉罩時患者沒有心血管系統(tǒng)的劇烈波動。⑤蘇醒較快。本組在插入LMA、麻醉維持和拔除LMA的過程中，患者血壓沒有明顯波動，心率較為穩(wěn)定，患者無嗆咳反應(yīng)。LMA是臨床中一種通氣設(shè)備，它結(jié)合了氣管插管和面罩的特點。與氣管插管全麻相比，LMA具有明顯的優(yōu)勢：①使用簡便，可迅速建立人工氣道。②通氣可靠。③插入和拔除時較少引起心血管系統(tǒng)反應(yīng)。④不損傷氣管黏膜、術(shù)后咽喉部不適少見。⑤可用于困難氣道及急救。⑥患者無喉頭及氣管的機(jī)械性刺激。⑦插入和拔除時血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑧成功率高，安全性大。⑨術(shù)后并發(fā)癥少。但由于LMA位于聲門上，與氣道連接不夠緊密，LMA漏氣的問題也不容忽視。LMA漏氣常見的原因有：①LMA位置不當(dāng)。②氣囊充氣過多或過少。但是只要適當(dāng)調(diào)整LMA的位置或氣囊的氣量，基本上可以解決漏氣問題。對于這些情況只要密切觀察，操作熟練，及時處理，一般都可以及時解決。但喉罩在甲狀腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用需注意以下事項：①術(shù)前應(yīng)禁食、水12 h。②嚴(yán)重肥胖和肺順應(yīng)性低的患者謹(jǐn)慎使用。③巨大甲狀腺腫瘤慎用喉罩，因巨大腫瘤切除后氣管可能會軟化塌陷，出現(xiàn)呼吸道梗阻。④喉罩不能完全封閉氣道，有反流和誤吸的患者禁用。⑤由于充氣的喉罩對咽喉部形成壓迫，可能會導(dǎo)致咽喉痛，術(shù)后可通過霧化吸入治療?？傊?，隨著麻醉技術(shù)和器械的不斷發(fā)展和進(jìn)步，作用好、創(chuàng)傷小的器械終將取代損傷大的器械。就目前而言，LMA是一種安全有效的呼吸道管理工具，在臨床使用具有相對的安全性，值得臨床推廣。

［1］ 徐啟明.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:58.

［2］ 鄧曉明.喉罩通氣道用于全身麻醉時的氣道維持［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1996，16（3）:159.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:895.

［4］ 熊志添，黃河山，許學(xué)兵.喉罩在麻醉和氣道管理中的地位［J］.中華麻醉學(xué)志，2002，22（8）:508.

［5］ 屠偉峰.麻醉相關(guān)并發(fā)癥處理學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:762.

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1671-8194（2016）14-0183-02