老年結(jié)直腸癌伴梗阻的臨床治療分析

王育和陳京華 費(fèi)克平 任志剛（北京市昌平區(qū)醫(yī)院普外科，北京 102200）

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老年結(jié)直腸癌伴梗阻的臨床治療分析

王育和*陳京華 費(fèi)克平 任志剛
（北京市昌平區(qū)醫(yī)院普外科，北京 102200）

【摘要】目的 分析老年結(jié)直腸癌伴梗阻的臨床治療效果。方法 回顧性分析北京市昌平區(qū)醫(yī)院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治的43例老年結(jié)直腸癌伴梗阻患者（≥60歲）（梗阻組），隨機(jī)選取同期收治的46例無梗阻癥狀的結(jié)直腸癌患者資料作比較分析（≥60歲）（對照組），分析比較二組患者的療效。結(jié)果 二組患者病程、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、病理類型、腫瘤發(fā)生部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡、手術(shù)時(shí)間、TNM分期、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、1年及3年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 老年結(jié)直腸癌伴梗阻患者病情較重，需根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)手術(shù)方法，進(jìn)行個(gè)體化治療，以期獲得最佳治療效果。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；腸梗阻；治療；老年

結(jié)直腸癌是常見消化道腫瘤，近年結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率有上升趨勢。研究表明大約15%～25%結(jié)直腸癌伴有急性腸梗阻，臨床上常因不同程度的腸梗阻癥狀而就診。結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻為常見的急腹癥之一，多見于中老年患者［1］。老年結(jié)直腸癌伴梗阻理想的治療目標(biāo)是及時(shí)解除梗阻、根治性切除腫瘤、提高患者的生活質(zhì)量。如何達(dá)到這一目標(biāo)，降低并發(fā)癥或病死率是臨床外科醫(yī)師需要探索和解決的問題。北京市昌平區(qū)醫(yī)院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治了43例60歲以上結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻的患者，現(xiàn)將這些患者的臨床資料分析、探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析北京市昌平區(qū)醫(yī)院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治的43例60歲以上結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻的患者的臨床資料（梗阻組），并收集整理同期接受治療的46例60歲以上無梗阻癥狀的結(jié)直腸癌患者的臨床資料作為對照組（非梗阻組），分析比較二組臨床資料。所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查或手術(shù)標(biāo)本病理證實(shí)為結(jié)直腸癌。梗阻組患者入院時(shí)均有腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)，均經(jīng)立位腹平片或腹部CT檢查證實(shí)為腸梗阻。各組患者年齡、病程、腫瘤發(fā)生部位情況見表1。所有患者入院后即完善各項(xiàng)血液學(xué)檢驗(yàn)、心肺功能檢查；完成對患者的總體評估。

1.2 一般治療措施：43例結(jié)直腸癌伴梗阻患者術(shù)前均進(jìn)行積極的全身支持治療，包括補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)和低蛋白血癥，同時(shí)給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染等保守治療24 h，梗阻加重或無明顯緩解行急診手術(shù)治療。經(jīng)治療后癥狀緩解的患者盡可能行結(jié)腸鏡檢查，以及時(shí)獲得明確的病理診斷，并于術(shù)前行充分的腸道準(zhǔn)備，對照組患者術(shù)前行充分的腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)治療方法：所有患者根據(jù)病情及腫瘤發(fā)生部位分別行結(jié)腸癌根治性切除加一期吻合術(shù)、結(jié)腸癌根治性切除加一期吻合術(shù)加近端小腸預(yù)防性造瘺術(shù)、經(jīng)結(jié)腸灌洗行左半結(jié)腸根治術(shù)一期吻合、結(jié)腸造口后二期腫瘤切除術(shù)、Hartmann術(shù)（結(jié)腸近端造口、腫瘤根治切除、遠(yuǎn)端腸管封閉手術(shù)）、miles術(shù)、Dixon術(shù)、單純小腸或結(jié)腸造口術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察并比較二組患者年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、病理類型、TNM分期、腫瘤發(fā)生部位、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、1年和3年生存率等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用（±s）表示；計(jì)量資料應(yīng)用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；生存率采用Kaplan-Meier法估計(jì)，用Log-Rank法比較二組生存率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后治療結(jié)果：二組患者均行手術(shù)治療，其中結(jié)腸癌根治性切除加一期吻合術(shù)47例（梗阻組20例，其中經(jīng)結(jié)腸灌洗行結(jié)腸根治術(shù)一期吻合10例；對照組27例），結(jié)腸癌根治性切除加一期吻合術(shù)加近端小腸預(yù)防性造瘺術(shù)4例（梗阻組1例，對照組3例），結(jié)腸造口后二期腫瘤切除術(shù)1例（梗阻組），Hartmann術(shù)（結(jié)腸近端造口、腫瘤根治切除、遠(yuǎn)端腸管封閉手術(shù)）1例（梗阻組），Miles術(shù)11例（梗阻組6例，對照組5例），Dixon術(shù)20例（梗阻組9例，對照組11例），單純小腸造口術(shù)4例（腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，粘連嚴(yán)重，腫瘤無法切除，梗阻以上結(jié)腸減壓后縫合減壓切口）（梗阻組），單純近端結(jié)腸造口術(shù)1例（腫瘤難以切除，腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移）（梗阻組）。所有患者經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)或治愈出院。二組患者腫瘤發(fā)生部位（P=0.071）和病理類型（P=0.447）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二組患者之間各觀察指標(biāo)比較見表1。

2.2 隨訪結(jié)果：截止2016年1月1日，通過電話隨訪及患者來院復(fù)診，二組患者之間1年及3年生存率比較見表1、圖1和圖2。

圖1 兩組患者術(shù)后1年生存曲線的比較

圖2 兩組患者術(shù)后3年生存曲線的比較

3 討 論

結(jié)直腸癌伴梗阻是老年常見急腹癥之一，我院資料分析顯示：老年結(jié)直腸癌伴梗阻患者，平均年齡較非梗阻結(jié)直腸癌患者（對照組）年長4歲左右，且病程較長，TNM臨床分期較晚，一般都已達(dá)到3～4期，預(yù)后相對較差。

如何提高老年結(jié)直腸癌伴梗阻患者的治療效果，筆者認(rèn)為：首先，患者發(fā)病時(shí)病情較急，病程較長，常以急腹癥前來醫(yī)院就診，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)查體。考慮有無腸梗阻，及時(shí)行立位腹平片或全腹CT檢查，以協(xié)助診斷。長期便秘的老年患者，如果沒有腹部手術(shù)或外傷史，無腹部炎癥病史，出現(xiàn)腸梗阻癥狀體征，全腹CT檢查提示腸管增寬，腸壁增厚。則需向患者及家屬交代病情，建議住院進(jìn)一步作結(jié)直腸腫瘤篩查和治療。其次，對老年結(jié)直腸癌伴梗阻患者，需進(jìn)一步判斷梗阻程度，即是完全性還是不全性梗阻。對于結(jié)直腸癌伴梗阻患者，積極給予胃腸減壓、高滲鹽水灌腸、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療，部分完全梗阻的患者病情可能得到緩解，肛門排氣，由完全梗阻變?yōu)椴蝗Ｗ?。不全梗阻的患者，后續(xù)治療可以按非梗阻結(jié)直腸癌患者（對照組）的治療原則進(jìn)行處理，可以采用全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesoeolic excision，CME）或直腸系膜全切除術(shù)（total mesorectum excision，TME），不僅能顯著提高患者的根治效果及總體生存率，還能改善結(jié)直腸患者的預(yù)后。我們的臨床資料分析提示老年結(jié)直腸癌伴完全梗阻的患者與非梗阻（對照組）的患者比較，前者手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高；術(shù)后1年及3年生存率較低。

由于老年結(jié)直腸癌伴梗阻的患者就診時(shí)病情較重，伴有體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良及其他心肺疾病，糖尿病等并存疾病，圍手術(shù)期處理顯得尤為重要?；颊呷朐汉蠹皶r(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡；糾正低蛋白血癥；積極治療心肺并存疾病，有效控制血糖，為爭取手術(shù)時(shí)機(jī)創(chuàng)造有利條件，同時(shí)對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也具有積極作用。

研究表明手術(shù)仍是老年結(jié)直腸癌伴梗阻患者的最佳治療手段［2］。但手術(shù)方法的選擇與應(yīng)用，根據(jù)患者具體病情而定，采取個(gè)體化治療方案。對于不全性梗阻患者積極治療并存疾病，同時(shí)按非梗阻患者（對照組）做充分手術(shù)前準(zhǔn)備，完成結(jié)直腸癌根治性切除加一期吻合術(shù)。對于結(jié)直腸癌伴完全性梗阻的患者，積極進(jìn)行胃腸減壓、高滲鹽水灌腸、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及全身營養(yǎng)狀況。密切觀察24 h，病情不緩解，即予急診手術(shù)治療。

結(jié)直腸癌伴梗阻患者急診手術(shù)時(shí)，腫瘤在右半結(jié)腸，腹腔內(nèi)如無廣泛轉(zhuǎn)移灶，可行根治性切除加一期吻合術(shù)，這一觀點(diǎn)已為廣大臨床醫(yī)師認(rèn)可。腫瘤在左半結(jié)腸及直腸的患者，術(shù)式選擇則視患者病情而定，由于左半結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含量高，且發(fā)生梗阻多為閉襻型梗阻，可導(dǎo)致梗阻腸管急劇擴(kuò)張，腸壁血供障礙，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素，腸壁黏膜屏障破壞后發(fā)生細(xì)菌移位，進(jìn)而引起腹盆腔感染，甚至全身性感染。再者，患者自身的水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良沒有得到有效糾治。一期切除吻合后，吻合口瘺的發(fā)生率較高。Yee等研究表明結(jié)直腸癌伴梗阻的患者，經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗，嚴(yán)格無菌操作，避免腹盆腔污染，急診行一期切除吻合術(shù)后，左右半結(jié)腸梗阻患者的并發(fā)癥及病死率無明顯差異，說明左半結(jié)腸癌伴梗阻行急診一期切除吻合術(shù)具有一定可行性［3］。Sasaki等報(bào)道病例選擇合適，應(yīng)用術(shù)中結(jié)腸灌洗聯(lián)合術(shù)中結(jié)腸鏡檢查、腫瘤根治切除一期吻合術(shù)來治療未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的左半結(jié)腸癌合并梗阻具較好的臨床療效［4］。本組資料中有10例完全梗阻的結(jié)直腸癌患者采用經(jīng)結(jié)腸灌洗、腫瘤根治一期切除吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好。

如果患者存在腸管擴(kuò)張嚴(yán)重、血運(yùn)不良，或全身情況較差，伴有貧血、低蛋白血癥、合并較重的心肺等臟器疾病，不能耐受較長時(shí)間，或患者為直腸癌引起的急性梗阻以及梗阻遠(yuǎn)近端口徑相差過大存在吻合技術(shù)困難等情況，選擇Hartmann手術(shù)是最安全的?；颊呖梢栽邕M(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快。對于腸管無蠕動，腸壁菲薄、失去光澤、水腫嚴(yán)重，吻合口吻合不滿意，以及急診低位直腸癌保肛的患者，應(yīng)行預(yù)防性吻合口近端造口［5］。對于病情較重的患者可行梗阻近端腸造口術(shù)，待病情穩(wěn)定再行根治性腫瘤切除術(shù)。如果腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，無法切除的患者，可以行梗阻近端腸造口術(shù)，以提高患者的生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長生存時(shí)間。

綜上所述，對于既往無明確腹部外傷史或手術(shù)史或反復(fù)腹、盆腔感染史的老年腸梗阻患者，需要鑒別其梗阻程度，并采取積極的支持治療，包括胃腸減壓、灌腸、抗感染、全身營養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。高度懷疑結(jié)直腸腫瘤的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)直腸癌的篩查，為患者后續(xù)治療提供可靠參考。外科治療中，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的治療方案，術(shù)中嚴(yán)格無瘤及無菌原則，考慮非醫(yī)療因素在診療中的影響，在正確診斷、規(guī)范治療的前提下進(jìn)行個(gè)體化外科治療。

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Clinical Analysis of Elderly Patients with Colorectal Cancer Complicated with Obstruction

WANG Yu-he*， CHEN Jing-hua， FEI Ke-ping， REN Zhi-gang
（Department of General Surgery， Changping District Hospital in Beijing， Beijing 102200， China）

［Abstract］Objective To analyze the clinical therapeutic effect of elderly patients with colorectal cancer complicated with obstruction. Methods 43 elderly patients with colorectal carcinoma with obstruction （≥60 years-old）（obstruction group） were retrospectively analyzed and summarized from the Department of General Surgery， Changping District Hospital in Beijing from January 1 2008 to January 1 2013， and randomly selected admitted in the same period of 46 cases of patients with colorectal cancer without obstructive symptoms for comparative analysis（≥ 60 years-old）（control group）， the analysis of therapeutic effect of two groups were compared. Results There was no signifcant difference between the two groups in the course of disease， length of stay， blood loss，pathological type and tumor location in the groups（P＞0.05）. Age， operation time， TNM stage， recurrence rate， metastasis rate， postoperative complication rate， 1-year and 3-year survival rates were statistically signifcant（P＜0.01）. Conclusion Elderly patients with colorectal cancer with obstructive disease is more serious， need to select the appropriate surgical methods according to the patient's condition， in order to obtain the best effect of treatment.

［Key words］Colorectal cancer； Intestinal obstruction； Treatment； Elderly

中圖分類號：R735.3；R574.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0015-03

*通訊作者：E-mail:wyh1237@126.com