小劑量對(duì)比劑對(duì)上尿路梗阻病變的診斷價(jià)值研究

肖云華 包長(zhǎng)斌 朱靈梅 劉 杰（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401120）

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小劑量對(duì)比劑對(duì)上尿路梗阻病變的診斷價(jià)值研究

肖云華 包長(zhǎng)斌 朱靈梅 劉 杰
（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401120）

【摘要】目的 探討20 mL含碘對(duì)比劑16排螺旋CT尿路造影（CTU）對(duì)上尿路梗阻病變的診斷價(jià)值。方法 將60例臨床擬診為上尿路梗阻病變的患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用常規(guī)CTU檢查方法，B組患者直接靜脈推注碘對(duì)比劑20 mL，15 min后行16排螺旋CT檢查，檢查者目測(cè)輸尿管是否顯影，未顯影者于30 min、120 min重復(fù)掃描掃描。重建圖像傳入后處理工作站，獲得最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）和多平面重組圖像（MPR），由兩名高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，結(jié)論不一致者協(xié)商解決。結(jié)果 20 mL對(duì)比劑組對(duì)上尿路梗阻病變?cè)\斷價(jià)值與常規(guī)CTU診斷價(jià)值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組患者對(duì)比劑用量減少75%，所受X線輻射劑量減少79%，醫(yī)療檢查費(fèi)用亦有明顯減少。結(jié)論 采用20 mL含碘對(duì)比劑16排螺旋CT尿路造影診斷上尿路病變具有可行性，且有操作簡(jiǎn)便、輻射劑量少、對(duì)比劑用量少、節(jié)省檢查費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；尿路造影；對(duì)比劑

輸尿管位于腹腔深部，纖細(xì)狹長(zhǎng)，是泌尿系疾病診斷難點(diǎn)，病變檢出依靠影像檢查。目前有多種影像學(xué)方法應(yīng)用于臨床但各有其優(yōu)缺點(diǎn)［1-3］，其中靜脈內(nèi)團(tuán)注含碘對(duì)比劑后行CT尿路造影（computed tomographic urography，CTU）價(jià)值最高［4-5］，具有圖像分辨率高、病變立體性強(qiáng)、診斷陽(yáng)性率和特異性高等諸多優(yōu)點(diǎn)。但CTU檢查需要注射大量碘對(duì)比劑和反復(fù)多期相掃描，大量含碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)和X線電離輻射損傷日益受到臨床的關(guān)注［6-7］，限制了它在臨床應(yīng)用的范圍。我們參考傳統(tǒng)的排泄性靜脈尿路造影（intravenous urogram，IVU）的方法，采用20 mL含碘對(duì)比劑CT尿路成像診斷輸尿管梗阻性疾病，與傳統(tǒng)CTU檢查方法對(duì)照研究，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將60例臨床擬診為上尿路梗阻病變的患者納入研究對(duì)象，均經(jīng)臨床檢查排除心、肝、腎功能異常。按對(duì)比劑用量將60例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例，A組為常規(guī)CTU組，其中男性17

例，女性13例，年齡25～66歲，平均45.2歲；B組20 mL對(duì)比劑組，其中男性16例，女性14例，年齡32～61歲，平均43.5歲。組間年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有受檢者均簽署臨床研究知情同意書(shū)，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 CT掃描方法：采用荷蘭Philips公司Brilliance 16層螺旋CT掃描儀，患者仰臥位，頭先進(jìn)，上臂向上抬高過(guò)頭。讓患者屏氣由頭側(cè)向足側(cè)無(wú)間隔容積掃描，掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合下緣水平，管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，層間距2.5 mm，掃描野300 mm，準(zhǔn)直器寬度0.75 mm，Pich值0.9。A組采用高壓注射筒經(jīng)右前臂靜脈，團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mgI/100 mL，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）80 mL+30 mL生理鹽水，按常規(guī)方法采集圖像。B組經(jīng)右前臂靜脈人工推注20 mL，注射對(duì)比劑后15 min進(jìn)行第1次掃描，30 min進(jìn)行第2次掃描，操作者目測(cè)輸尿管顯影情況，如未顯影，可于120 min重復(fù)一次掃描。掃描完成后采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建薄層圖像，重建層厚1 mm，層間距0.5 mm。將薄層橫斷面圖像數(shù)據(jù)傳輸至影像后處理工作站，分別采用多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）和去骨后最大密度投影（MIP）、顯示輸尿管結(jié)構(gòu)。

1.3 圖像評(píng)估方法：由兩名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，取其一致意見(jiàn)，對(duì)意見(jiàn)不一致者，協(xié)商解決。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS13.0軟件分別對(duì)A、B組診斷結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 小劑量對(duì)比劑對(duì)輸尿管病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性：所有受檢者均完成了造影檢查，均未出現(xiàn)對(duì)比劑不良反應(yīng)癥狀。以患者臨床治療、其他檢查及隨訪復(fù)查綜合資料作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，A組患者完全正確診斷，B組患者有一例未能明確診斷，組間診斷結(jié)論一致性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Kappa=0.032，P＜0.05）。

圖1圖2圖3圖4圖5圖6

2.2 小劑量組患者所受輻射劑量明顯減少：A組患者所受輻射劑量平均3794.6 mGy/人，B組組患者所受輻射劑量平均794.5 mGy/人，所受X線輻射劑量減少79%。

2.3 小劑量對(duì)比劑組患者所接受對(duì)比劑明顯減少：A組患者對(duì)比劑用量80 mL/人，B組患者對(duì)比劑用量20 mL/人，B組患者對(duì)比劑用量減少75%。

3 討 論

CTU于1985年由Zallowitz首先報(bào)道，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，Dillman等認(rèn)為CTU可以作為“一站式”檢查方法解決泌尿系統(tǒng)疾病臨床診斷的難題［8］，2008年歐盟泌尿系放射協(xié)會(huì)把CTU作為一種專門用于腎臟、輸尿管及膀胱的影像學(xué)檢查方法并推薦了檢查技術(shù)原則［9］。但CTU技術(shù)也有一些缺點(diǎn)限制了它在臨床的應(yīng)用范圍：一是電離輻射，由于電離輻射劑量與掃描期相次數(shù)相關(guān)，CTU多次重復(fù)掃描勢(shì)必明顯增加X(jué)線輻射劑量；二是對(duì)比劑用量，隨著含碘對(duì)比劑使用范圍的增加，對(duì)比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）已成為院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因［7，10］，日益受到臨床關(guān)注；三是大量使用對(duì)比劑、重復(fù)多次掃描和高壓注射筒等輔材的使用，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。雖然有一些作者通過(guò)降低球管電壓電流、減少對(duì)比劑用量、使用雙能CT等方法來(lái)彌補(bǔ)CTU技術(shù)缺點(diǎn)，但未形成廣泛應(yīng)用［11-13］。

我們借鑒靜脈腎盂造影的方法，直接手動(dòng)推注20 mL碘對(duì)比劑，延遲15 min后掃描，如果輸尿管已經(jīng)顯影，即檢查結(jié)束，如果輸尿管顯影不佳，則患者起床活動(dòng)，間隔15 min，即推注對(duì)比劑30 min后再行掃描，根據(jù)輸尿管顯影情況決定是否延遲掃描，如果輸尿管未顯影，可于120 min后延遲補(bǔ)掃描一次。所有患者的圖像后處理過(guò)程中，我們沒(méi)有采用VR圖像，而是選用MIP、CPR和MPR，這是因?yàn)樾鞂W(xué)勤等［14］對(duì)CTU各種圖像重建方式特點(diǎn)進(jìn)行了研究，認(rèn)為VR圖像雖可立體顯示尿路，但無(wú)法直接顯示病灶，容易丟失信息，且無(wú)法提供對(duì)比劑充盈欠佳的局部尿路情況。而在臨床實(shí)際工作中，泌尿科醫(yī)師最關(guān)注的問(wèn)題是上尿路是否有梗阻，梗阻的部位在哪里，是什么性質(zhì)的梗阻。因此造影的目的即在于明確這些疑問(wèn)，對(duì)彩色立體圖片并無(wú)多少興趣。

與常規(guī)CTU對(duì)比劑用量80～100 mL相比，我們的方法對(duì)比劑使用量下降了75%，對(duì)輸尿管結(jié)石（圖1～2）、輸尿管狹窄（圖3～4）、輸尿管腫瘤（圖5～6）、輸尿管變異均能清晰顯示，其診斷結(jié)論與常規(guī)CTU組診斷結(jié)論無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在B組30例患者中，我們準(zhǔn)確的診斷了29例，最常見(jiàn)的輸尿管梗阻疾病是輸尿管結(jié)石（21/30），由于僅僅對(duì)患者注射20 mL對(duì)比劑，因此輸尿管內(nèi)對(duì)比劑濃度較傳統(tǒng)CTU方法低，反而使結(jié)石與對(duì)比劑密度差顯示更明顯，更利于正確診斷（圖1～2）。B組誤診患者1列（1/30），患者輸尿管梗阻擴(kuò)張，誤診為輸尿管腫瘤，膀胱鏡證實(shí)無(wú)腫瘤，考慮發(fā)育變異，分析誤診原因可能與讀片醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。在減少對(duì)比劑用量的同時(shí)，由于減少了平掃、動(dòng)脈期及靜脈期掃描，X線電離輻射亦大幅下降。此外，由于對(duì)比劑用量較少，且不使用高壓注射筒等耗材，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有大幅度減輕。并且20 mL對(duì)比劑屬于測(cè)試劑量對(duì)比劑用量，臨床使用無(wú)明顯禁忌證，因此我們的方法應(yīng)用廣泛。

從理論上推論，含碘對(duì)比劑在輸尿管內(nèi)的停留會(huì)形成相似于血管內(nèi)對(duì)比劑濃度的時(shí)間-密度曲線，會(huì)形成一個(gè)波峰或者平臺(tái)期，那么，直接在波峰或者平臺(tái)期掃描，則會(huì)達(dá)到一次掃描就可以完成檢查，就可以進(jìn)一步減少輻射劑量和簡(jiǎn)化工作流程。但我們本著醫(yī)學(xué)倫理道德的要求，并未制定時(shí)間-密度曲線，這是本研究的局限性之一。另外，本研究樣本納入量不大，需要在今后的工作中進(jìn)一步研究。

綜上所述，我們的檢查方法在取得準(zhǔn)確結(jié)果的同時(shí)，降低了輻射劑量和碘對(duì)比劑用量，同時(shí)減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，簡(jiǎn)化了臨床檢查程序，放寬了臨床檢查適應(yīng)證范圍，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單實(shí)用的新方法。

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Diagnostic Value of the Low Dose Contrast Medium for Blockage in the Upper Urinary Tract

XIAO Yun-hua， BAO Chang-bin， ZHU Ling-mei， LIU Jie
（Department of Radiology， People's Hospital of Yubei District， Chongqing 401120， China）

［Abstract］Objective To evaluate the diagnostic value of 20 mL of iodine-containing contrast medium utilized in 16-slice spiral CT urography （CTU） for the blockage in the upper urinary tract. Methods Sixty patients with suspected blockage in the upper urinary tract were randomly divided into two groups. Group A was examined with conventional CTU. Group A were intravenously injected with 20 mL of iodine-containing contrast medium， then underwent 16-slice spiral CT examination 15 mins later. The examiner visually identify if the opacifcation of ureter appeared， if not， repeat scans at 30 mins and 120 mins later. The reconstructed images were processed in the post-processing workstation to create maximum intensity projection （MIP）， curved planar reconstruction （CPR） and Multiplanar Reconstruction （MPR）. Two experienced radiologists independently interpreted the images， if their conclusions are not same， they will consult to get the consistent conclusion. Results There is no signifcant difference of diagnostic results in two groups. The group B patients are with 75% reduction in the amount of contrast medium， 79% reduction in the X-ray radiation dose， and signifcantly reduced examination fee. Conclusion 20 mL iodine-containing contrast medium 16-slice spiral CT urography in the diagnosis of blockage in the upper urinary tract is feasible， simple，with the advantages of low radiation doses， less contrast mediums， and less examination fees.

［Key words］Tomography； X-ray computed tomography； Urography； Contrast medium

中圖分類號(hào)：R691.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）17-0020-02