我國“看病難、看病貴”問題的根源探析

潘俊蘭

[摘 要]醫(yī)療問題涉及人民群眾的切身利益，受到了社會各界、黨和政府及相關(guān)機構(gòu)的廣泛高度重視和關(guān)注?！翱床‰y、看病貴”是人民群眾看病過程中碰到的最直接、最現(xiàn)實的問題或?qū)︶t(yī)療服務使用過程中所感受到的現(xiàn)象的一種概況描述，已成為制約健康中國建設(shè)的焦點問題。本文著重從多角度剖析醫(yī)療服務供需失衡所造成“看病難、看病貴”的具體表現(xiàn)和核心致因，為解決“看病難、看病貴”這一問題提供科學可行的方向性出口及依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]看病難，看病貴，具體表現(xiàn)，核心致因

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A

近年來，我國醫(yī)療服務能力增強和多層次醫(yī)療保障體系的形成，體現(xiàn)出我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了重大進展，但伴隨著社會主義的發(fā)展已進入新階段，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)療保障制度和醫(yī)藥生產(chǎn)流通體系三者間出現(xiàn)的錯綜復雜關(guān)系，以及民眾日漸增長對不同層次的醫(yī)療需求與市場經(jīng)濟環(huán)境的不匹配，使得“看病難、看病貴”問題愈演愈烈，影響廣大人民群眾的切身利益和社會安定，受到政府、醫(yī)學界、媒體及有關(guān)機構(gòu)等社會各界的高度重視。

1 “看病難、看病貴”的具體表現(xiàn)

人民群眾的“看病難、看病貴” 的根本原因是醫(yī)療服務供需不平衡，“難”或“貴”是問題的表象之一，其二是二者并存。現(xiàn)行醫(yī)療體制下醫(yī)療服務所存在的可及性問題集中反映為“看病難”，即醫(yī)療服務的供給無法滿足廣大病患的需求，出現(xiàn)供不應求的狀況?？杉靶栽卺t(yī)療服務范疇里核心體現(xiàn)在距離、經(jīng)濟和信息三個方面。距離可及性是指病患與公共醫(yī)療服務機構(gòu)之間的“距離適合度”；經(jīng)濟可及性是指購買醫(yī)療服務能力是否與醫(yī)療保障水平相應；醫(yī)療信息可及性是指病患是否能便捷與有效的獲得醫(yī)療服務信息、專家門診等相關(guān)信息。從政府責任的層面看，“看病難”則主要是指社會醫(yī)療衛(wèi)生服務提供難以滿足群眾基本及多層次醫(yī)療服務需求這樣一種矛盾的具體表現(xiàn)。

“看病貴”主要指人們的支付能力難以承受昂貴的醫(yī)療費用，影響人們對于基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務的“可及性”。核心體現(xiàn)為醫(yī)療費用負擔水平超出了人們的經(jīng)濟上和精神上的承受能力。從政府的層面看，“看病貴”則指政府對民眾的醫(yī)療服務費用沒有承擔起相對應的合理的責任，導致人民群眾的自負比例過高，負擔過重的現(xiàn)象。“看病貴”主要因藥品價格上浮空間過大、患者承擔的醫(yī)療費用比例過高、政府財政投入的不力、過度醫(yī)療的常態(tài)化、醫(yī)療機構(gòu)的市場化、醫(yī)生執(zhí)業(yè)的逐利化等引起。

2 “看病難、看病貴”問題的根源剖析

“看病難、看病貴”問題根本在于醫(yī)療服務過程中醫(yī)療需求與醫(yī)療供給之間的不平衡，是醫(yī)療服務供求矛盾的集中表現(xiàn)。造成這一問題的原因有諸多方面，具體表現(xiàn)歸納為以下幾點：

2.1 政府對醫(yī)療機構(gòu)的管理體制、補償機制和衛(wèi)生籌資功能凸顯不足

首先，在我國，政府對醫(yī)療機構(gòu)所扮演的“管”、“辦”重合的角色盡管已經(jīng)在市級醫(yī)療機構(gòu)中分離出來，但是在實際操作中，由于多方多種原因，政府這種“管”、“辦”的角色仍然沒有理順理清，對醫(yī)療機構(gòu)還是采取了又“管”又“辦”的措施，而且仍然舉辦了相當規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)。

其次，對醫(yī)療機構(gòu)而言，目前其收入來源主要有：政府補貼、醫(yī)療服務收入和藥品進銷差價收入。政府補貼在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比例越來越少，現(xiàn)全國醫(yī)院所得的財政補貼不及總收入的10%；醫(yī)療服務價格低廉主要體現(xiàn)在掛號費相對較低和醫(yī)院的床位費相對外部動輒幾百元的賓館而言也是較低的。醫(yī)療機構(gòu)在政府補貼和醫(yī)療服務收入這兩種補償不通暢的情況下，為了彌補醫(yī)院經(jīng)營中日益高漲的醫(yī)療成本和費用，醫(yī)院不得不依賴相對豐厚的藥品包含醫(yī)療器械收入，藥品收入已然成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源。醫(yī)院這種主要依賴醫(yī)療收費來維持運行的模式，直接把醫(yī)療機構(gòu)在機制上推向市場化，導致公立醫(yī)療機構(gòu)為了謀求自身利益的最大化進而采取各種不同的市場運行手段，其公益性質(zhì)的淡化不言而喻。醫(yī)生為謀求自身的經(jīng)濟利益，多開藥高價藥及開過多不必要檢查等現(xiàn)象已成為行內(nèi)行外公開的秘密。

最后，自改革開放以來，隨著我國衛(wèi)生總費用的逐年增長和衛(wèi)生總費用占GDP比例的穩(wěn)步上升，2003年衛(wèi)生總費用占GDP的比例就已達5.6%，達到發(fā)展中國家的較高水平，體現(xiàn)了我國衛(wèi)生事業(yè)的逐步發(fā)展和壯大。如今，盡管人們對健康服務的消費能力得到了提高，但由于政府和社會衛(wèi)生支出的比例占總醫(yī)療 費用的比例過低，直接導致個人健康成本的增加出現(xiàn)“看病貴”的現(xiàn)象；也意味著城鄉(xiāng)低收入人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務得不到保障，甚至出現(xiàn)了“因病致窮、返貧”現(xiàn)象。盡管近幾年國家對社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務重視和投入了不少，但是在農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面仍然沒有得到扭轉(zhuǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務無法滿足重病、急病和慢病患者的需求，這種衛(wèi)生資源供給結(jié)構(gòu)的不平衡直接導致了“看病難”的問題。

2.2 醫(yī)療服務信息公開的不足

在大數(shù)據(jù)時代里，人們表現(xiàn)出對網(wǎng)絡(luò)的依賴性越來越強，盡管在獲取信息時變得越來越快捷，但是在醫(yī)療機構(gòu)信息庫里，患者檢索到與自身疾病相關(guān)的信息量往往是差強人意的。醫(yī)療機構(gòu)的隱性信息公開性低、量少、難以檢索，比如醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、某一疾病的技術(shù)水平、痊愈及復發(fā)概率的橫向、縱向比較等?；颊咧荒芨鶕?jù)現(xiàn)有的公開信息，比如醫(yī)院的規(guī)模與口碑、專家的數(shù)量、儀器的先進度等顯性信息來判定初診機構(gòu)。與此同時，隨著人們物質(zhì)生活和精神生活的改善，健康意識水平的提高和購買醫(yī)療服務能力的增強，因此大醫(yī)院里不可避免的會涌現(xiàn)大量的常見病和輕癥病患，大病小病，重病急病，慢病全往大醫(yī)院擠靠，一方面直接加劇了“看病難”問題；另一方面造成高等級醫(yī)院的衛(wèi)生資源嚴重浪費，專家只看病不研究，未充分發(fā)揮自身的技術(shù)優(yōu)勢，疑難雜癥的研究受到阻礙等不良現(xiàn)象。

由于醫(yī)患之間的嚴重信息不對稱，患者（需方）本身缺乏對自身疾病或疾病程度的認識，為了能在最短的時間內(nèi)獲得最大的療效，往往對醫(yī)生（供方）是言聽計從，不敢怠慢和對抗。而對醫(yī)生而言，利用其掌握患者所患疾病嚴重程度的私人信息加上自身醫(yī)學信息和知識比患者要多得多，明白怎樣為患者多提供服務以取得最大化的收入，因而就會存在嚴重誘導消費的傾向，以及為了獲得高額的非正常治療的收入而進行違規(guī)行為。盡管目前針對這類違規(guī)行為制定了不少的懲罰措施，但由于患者認為去監(jiān)督醫(yī)生往往是入不敷出，得不償失，因此明明感知到醫(yī)生進行了某種程度的違規(guī)行為，但患者還是會忍受這種行為對自己造成的損害，而很少去對醫(yī)生的違規(guī)行為進行監(jiān)督核查，滋生和助長過度的醫(yī)療服務，進而導致醫(yī)生違規(guī)的嚴重。

由此可見，醫(yī)療服務信息公開的不足加劇了醫(yī)患之間的信息不對稱，不僅導致了患者的盲目就醫(yī)，造成衛(wèi)生資源的浪費；還弱化了患者對醫(yī)生的約束，導致醫(yī)生的違規(guī)現(xiàn)象嚴重，在醫(yī)患博弈中患者處于下風不利之境，進而加劇了“看病難”“看病貴”的嚴重程度。

2.3 缺失適合我國國情的“看門人”制度

由于患者缺乏對醫(yī)療機構(gòu)隱性信息的了解和對醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量的認識，加上患病帶來的負面情緒的影響等，造成了患者在就醫(yī)時往往缺乏主動性和針對性。按照人們對醫(yī)療服務需求的實際情況，正常合理的衛(wèi)生資源配置應該是正三角形，但現(xiàn)在由于“看門人”制度的缺失，使得在醫(yī)療診治過程中缺少了“看門人”所具有的導醫(yī)、自我行為約束和內(nèi)在監(jiān)督等功能，加上片面強調(diào)享有醫(yī)療保險的病人可以自由選擇醫(yī)生和醫(yī)院，一方面造成病患的盲目就醫(yī)，扎堆在大醫(yī)院就醫(yī)，花大錢治小病，得了大病重病又沒法得到及時診治的局面；另一方面造成三級醫(yī)療機構(gòu)特別是門診出現(xiàn)收治大量常見病和多發(fā)病的現(xiàn)象。由于各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位混亂，實際功能沒有太大差異，導致各級醫(yī)療機構(gòu)既收治疑難病癥，又大小病通吃。

2.4 醫(yī)療服務的特殊性與供方誘導需求

我國醫(yī)療服務消費的特征體現(xiàn)在：患者對醫(yī)療服務需求的剛性與被動性；對醫(yī)療信息的缺乏性和對服務數(shù)量的不確定性；醫(yī)療服務產(chǎn)品質(zhì)量的可靠性。醫(yī)療服務市場受醫(yī)療服務的特殊性影響，患者消費醫(yī)療服務的意向和標準往往不能像消費其他領(lǐng)域的商品、服務那樣更具自主性和目的性。醫(yī)療服務的特殊性及醫(yī)患之間的信息不對稱性決定了醫(yī)療服務市場中醫(yī)患之間即供需雙方間特殊的委托代理關(guān)系，醫(yī)患雙方分別扮演著委托人和代理人的角色?；颊弑黄葘⑨t(yī)療服務決策權(quán)授權(quán)給醫(yī)生，為醫(yī)療服務提供方創(chuàng)造額外需求提供了條件，造成了患者醫(yī)療費用的不合理增加。這種授權(quán)的動機，在于委托人意識到他們?nèi)狈ψ顑?yōu)決策制定的信息，而醫(yī)生正是這個信息充分的人。因此，醫(yī)生與患者在單純的醫(yī)療服務供給方和需求方關(guān)系以外，無形當中悄然建立了一種特殊的委托與代理關(guān)系。在醫(yī)療服務市場中，醫(yī)生扮演著雙重身份的角色。作為代理人醫(yī)生本應從患者利益出發(fā)，做到以最低的醫(yī)療費用達到最理想的醫(yī)療效果；但作為醫(yī)療服務的提供者，追求利潤最大化已然成為醫(yī)生的最終目標。從經(jīng)濟利益的視角出發(fā)，醫(yī)生必然會利用顧問的身份，給患者提供過多額外有益的但沒有必要的、高價的醫(yī)療服務，為自身創(chuàng)造更多的財富。醫(yī)生通過創(chuàng)造額外需求來實現(xiàn)利潤的增長，必然推動醫(yī)療費用的不合理上升，給患者帶來不必要的醫(yī)療支出和過高的醫(yī)療費用。

2.5 醫(yī)療機構(gòu)的兩頭謀，即醫(yī)療機構(gòu)與藥商的合謀，醫(yī)療機構(gòu)與患者的共謀

醫(yī)療機構(gòu)在藥品流通過程中處于十分重要的地位，既可以代表藥商推銷藥品，又可以代表患者購買藥品。目前我國的醫(yī)療機構(gòu)位處藥品銷售的核心地帶，在醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售額占到全部藥品用量的80%左右，成為藥品的核心買方。盡管醫(yī)療機構(gòu)沒有得到政府合理的財政補貼，但通過醫(yī)生的勞動，實現(xiàn)了把高附加值的藥品推銷給患者，有效地拉動了醫(yī)院的經(jīng)濟增長，這樣導致了醫(yī)療機構(gòu)有提高藥價的動機。具體表現(xiàn)為醫(yī)生在行醫(yī)的過程中，為了創(chuàng)造更多的個人利潤與財富而不顧病人的承受能力，開大處方、用多藥、開貴藥，加重了人民群眾看病就醫(yī)的醫(yī)療費用負擔。藥商在迎合醫(yī)療機構(gòu)意圖時，突出表現(xiàn)為“明抬價、暗回扣”，為了打開或穩(wěn)固自家藥品的市場，千方百計與醫(yī)療機構(gòu)進行合謀將藥品銷售出去賺取利潤，實現(xiàn)自身和醫(yī)療機構(gòu)的雙贏。

在我國，醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）、醫(yī)療服務的消費者（患者）組成了基本醫(yī)療保險體系。眾所周知，醫(yī)療機構(gòu)具有很強的技術(shù)性和專業(yè)性，對消費者患病與否及患病的嚴重程度具有非常大的決策權(quán)[4]。而醫(yī)療保險機構(gòu)對患者的病情及其消費的醫(yī)療服務數(shù)量等信息的資料收集均來源于醫(yī)療機構(gòu)，加上自身對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督不力，因此醫(yī)療機構(gòu)極易利用這種信息不對稱的優(yōu)勢，通常給患者提供過多的醫(yī)療服務。對患者而言，由于缺乏醫(yī)療服務知識和對醫(yī)療服務存在著質(zhì)量偏好，加上醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔，導致偏好于用貴藥，用多藥，高消費醫(yī)療服務以達到立竿見影的效果，緩解內(nèi)心的不安與恐懼，通常主動接受過度醫(yī)療服務。醫(yī)療保險機構(gòu)據(jù)此應制定有效科學的專項監(jiān)管機制，最大限度地減少由醫(yī)療機構(gòu)造成的不合理醫(yī)療費用，避免“醫(yī)患共謀”現(xiàn)象的發(fā)生，否則對未參保和低收入及沒有經(jīng)濟保障的病患而言將更加不堪重負，解決“看病難、看病貴”問題將更加棘手。

3 結(jié)語

認清“看病難、看病貴”其問題之核心是醫(yī)療費用的增長與人民群眾收入增長不相協(xié)調(diào)而導致的個人負擔過重和醫(yī)療服務需求難以得到有效滿足。創(chuàng)建科學合理的“看病難、看病貴”系統(tǒng)治本的政策體系，對提高全民的身心健康水平，推進健康中國建設(shè)，實現(xiàn)中國夢，將具有毋庸置疑的重要意義。

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