醫(yī)改的核心問(wèn)題探討

陳雅玲

摘 要：醫(yī)療服務(wù)具有特殊的屬性。利用執(zhí)照制度約束醫(yī)生的權(quán)力，調(diào)整醫(yī)生的收入分配體制，改變醫(yī)院的管理方式，最終順利完成醫(yī)療改革。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患委托；看病難；看病貴；醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)權(quán)改革

一、醫(yī)療行業(yè)的特殊屬性

1.醫(yī)療消費(fèi)的強(qiáng)制性、不可逆性和最優(yōu)醫(yī)療供給的有限。完全競(jìng)爭(zhēng)情況下醫(yī)療市場(chǎng)必然 會(huì)形成畸高的均衡價(jià)格，并且最優(yōu)供給永遠(yuǎn)處于擁擠狀態(tài)。醫(yī)院無(wú)論是公立也好。私立也好，只要政府不對(duì)醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行管制，不對(duì)人們的市場(chǎng)選擇進(jìn)行干預(yù)，那些提供最優(yōu)醫(yī)療供給的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格肯定會(huì)非常之高，最優(yōu)醫(yī)院會(huì)永遠(yuǎn)處于擁擠狀態(tài)。

2.因?yàn)獒t(yī)療的不可逆性，人們?cè)谶x擇醫(yī)院和醫(yī)生時(shí)，會(huì)特別在意醫(yī)院和醫(yī)生的質(zhì)量。人們?cè)谶x擇醫(yī)院時(shí)，一般都會(huì)選擇名牌醫(yī)院，大醫(yī)院，而避免小醫(yī)院。在不完善的市場(chǎng)體系中，由于醫(yī)院的品牌還沒(méi)有樹立，人們會(huì)通過(guò)醫(yī)院 的規(guī)模、新舊等外在物理特征來(lái)判斷醫(yī)院的優(yōu)劣。人們?cè)谶x擇醫(yī)生時(shí)，也會(huì)根據(jù)市場(chǎng)信號(hào)原理，依據(jù)醫(yī)生的等級(jí)、學(xué)歷選擇那些質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)生。

3.由于醫(yī)生和病人之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，病人的治療完全仰仗醫(yī)生的決策，所以需要第三方對(duì)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督。否則，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下。醫(yī)生就可以用自己的信息優(yōu)勢(shì)牟取權(quán)力租，在不危害病 人身體的情況下。選擇對(duì)自己有利的治療手段、用藥方法和用藥量。概括起來(lái)說(shuō)，一是需要第三方對(duì)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督，減弱病人和醫(yī)生間的信息不對(duì)稱，避免醫(yī)生的尋租行為；二是需要第三方對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，避免醫(yī)療市場(chǎng)的資源錯(cuò)配和擁擠現(xiàn)象。

二、我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀和核心問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的焦點(diǎn)問(wèn)題是看病難和看病貴?？床‰y主要表現(xiàn)為大醫(yī)院和專家號(hào)的消費(fèi)擁擠；看病貴是指現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格太高，偏離人們收入水平太多。看病難一定程度上會(huì)導(dǎo)致看病貴，但是看病貴并不全是看病難引起的。

有限供給和醫(yī)療消費(fèi)不可逆性造成看病難當(dāng)前我國(guó)人民生活水平提高，人們對(duì)生命健康越來(lái)越關(guān)注；另外，我國(guó)現(xiàn)在步入了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，競(jìng)爭(zhēng)加劇，人們生活壓力增大，這些生活變化客觀上都增加了醫(yī)療需求。在目前我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)不完善的情況下，人們對(duì)醫(yī)生普遍不信任，病人在選擇醫(yī)生時(shí)，主要是根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模，而不是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。這樣，人們紛紛涌向大醫(yī)院和名醫(yī)生，醫(yī)療擁擠自然不可避免，看病難也就成為一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。

商品供不應(yīng)求時(shí)，市場(chǎng)如果是自由競(jìng)爭(zhēng)的，其均衡價(jià)格必然會(huì)很高。因此，完全競(jìng)爭(zhēng)的情況下?？床‰y必然會(huì)導(dǎo)致看病貴。但是，我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)并不是完全競(jìng)爭(zhēng)的。我國(guó)現(xiàn)在95%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，產(chǎn)權(quán)屬于國(guó)家；大部分的醫(yī) 療服務(wù)價(jià)格和部分藥品價(jià)格都是經(jīng)過(guò)政府批準(zhǔn)的。醫(yī)療服務(wù)實(shí)質(zhì)上是政府定價(jià)。真正實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)的只是部分藥品。所以，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)不是完全競(jìng)爭(zhēng)的。為什么一個(gè)有著這么多替代品的商品在完全競(jìng)爭(zhēng)下價(jià)格不是越來(lái)越低，而是越來(lái)越高？

醫(yī)生處方權(quán)是醫(yī)療食物鏈的關(guān)鍵。在上面的醫(yī)療食物鏈中，醫(yī)生的處方權(quán)是鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥品在進(jìn)入醫(yī)院以后，最終是否能夠賣出去，完全依靠醫(yī)生的處方；藥品賣多少也取決于醫(yī)生每次開的量。沒(méi)有醫(yī)生的處方權(quán)，醫(yī)療食物鏈就會(huì)嘎然斷掉。遺憾的是醫(yī)生的處方權(quán)是無(wú)法剝奪的，這正是醫(yī)療改革的難處。因此，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)質(zhì)問(wèn)題是沒(méi)有約束下的權(quán)力尋租。由于對(duì)醫(yī)院沒(méi)有約束，導(dǎo)致內(nèi)部人控制。由于對(duì)醫(yī)生沒(méi)有約束，導(dǎo)致醫(yī)生權(quán)力尋租。要治理醫(yī)療行業(yè)的痼疾，就必須從醫(yī) 生和醫(yī)院的約束著手，否則，任何的措施都是隔靴搔癢，“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)用處。

三、幾個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題的商榷

（一）醫(yī)藥分離問(wèn)題

現(xiàn)在很多社會(huì)人士都主張醫(yī)藥分離。依據(jù)是現(xiàn)在藥價(jià)高的根本原因是“以藥養(yǎng)醫(yī)”實(shí)質(zhì)上，這只是個(gè)假象。根據(jù)我們的分析，藥價(jià)高的根本原因不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。而是信息不對(duì)稱下失去監(jiān)督的權(quán)力尋租?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”只是尋租者的一個(gè)借個(gè)幌子而已。是當(dāng)事者獲得權(quán)力租金的擋箭牌。其實(shí)，就算國(guó)家完全承擔(dān)了醫(yī)院的一切支出，只要醫(yī)生的權(quán)力不被監(jiān)督，他們照樣會(huì)繼續(xù)尋租。醫(yī)生也可以通過(guò)和藥商、藥房進(jìn)行某種更復(fù)雜的操作，從而通過(guò)開處方獲得相應(yīng)回報(bào)。更關(guān)鍵的是，醫(yī)藥不可能百分之百地分離。醫(yī)院是救死扶傷的場(chǎng)所，各種急救事件常常發(fā)生，醫(yī)院必須庫(kù)存一些必不可少的藥品。因此，醫(yī)藥最多在一定程度上做到分離，在醫(yī)藥不是百分之百分離的情況下，醫(yī)生就握有不對(duì)稱的決策權(quán)。所以，將降低醫(yī)藥費(fèi)的愿望寄托在醫(yī)藥分離上是一廂情愿的想法。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)最大程度的醫(yī)藥分離對(duì)遏制藥價(jià)可能會(huì)有一些作用。所以，我們鼓勵(lì)醫(yī)藥部分分離。但是要想真正遏制醫(yī)療費(fèi)用，治本之策是對(duì)醫(yī)生的權(quán)力進(jìn)行監(jiān)督，破除醫(yī)院的內(nèi)部人控制。

（二）產(chǎn)權(quán)改革問(wèn)題

醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)權(quán)改革的爭(zhēng)論已經(jīng)很久了。有些學(xué)者主張對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)院進(jìn)行民營(yíng)化改造，國(guó)退民進(jìn)。近兩年由于醫(yī)療費(fèi)用上漲。很多學(xué)者又認(rèn)為不能大規(guī)模對(duì)醫(yī)院實(shí)行產(chǎn)權(quán)改革。因?yàn)槊駹I(yíng)資本的逐利性會(huì)使他們變本加厲，比公立醫(yī)院更加瘋狂地對(duì)病人進(jìn)行掠奪。另外，醫(yī)院改革還涉及到國(guó)有企業(yè)改革、國(guó)有資產(chǎn)流失問(wèn)題。所以國(guó)家更加小心謹(jǐn)慎。產(chǎn)權(quán)改革不是終極目的。真正的問(wèn)題是要引入外來(lái)者的競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高整個(gè)行業(yè)的 服務(wù)水平。當(dāng)然，鑒于醫(yī)療事業(yè)的公益性，政府在改革公立醫(yī)院時(shí)，應(yīng)始終保持一定數(shù)量的公立醫(yī) 院。這些保存的公立醫(yī)院可以作為政府為窮人、老人提供醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所，也是政府實(shí)施醫(yī)療救濟(jì)，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)改革，實(shí)施醫(yī)療調(diào)控的平臺(tái)。

四、結(jié)論

醫(yī)療問(wèn)題是個(gè)世界性的難題。目前我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的主要問(wèn)題是看病難、看病貴。這些問(wèn)題的起因是醫(yī)療領(lǐng)域的獨(dú)有特點(diǎn)：醫(yī)療消費(fèi)的強(qiáng)制性和不可逆性，醫(yī)療供給的有限以及醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重信 息不對(duì)稱。醫(yī)生獨(dú)有的專業(yè)知識(shí)使其擁有了不可剝奪的處方權(quán)。在沒(méi)有監(jiān)督的情況下。這種權(quán)力必然會(huì)成為尋租的工具。這正是我國(guó)看病難、看病貴的根本原因。破解看病貴的前提是政府真正盡到 自己的所有者職能，將醫(yī)院從內(nèi)部人控制中解救出來(lái)，使其成為名副其實(shí)的公立醫(yī)院。同時(shí)，通過(guò)第三方監(jiān)管控制醫(yī)生的敗德行為，杜絕權(quán)力尋租，短期來(lái)看.成立平價(jià)醫(yī)院是不可行的。政府應(yīng)該對(duì)現(xiàn)有一些運(yùn)轉(zhuǎn)失靈的一、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行改造，實(shí)行預(yù)算式管理。這樣，既盤活了存量，節(jié)約了資源。也解決了公平問(wèn)題。政府應(yīng)該大力發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過(guò)有效的疾病預(yù)防，減少一些疑難雜癥的發(fā)病率，減少一些大病、怪病、晚期病，降低醫(yī)療需求，減輕醫(yī)院的壓力，提高整個(gè)社會(huì)的福利。目前，社會(huì)上很多有關(guān)醫(yī)療改革的爭(zhēng)論是沒(méi)有必要的。醫(yī)療服務(wù)根本還沒(méi)有進(jìn)行市場(chǎng)化改革，所謂市場(chǎng)化改革失敗是沒(méi)有根據(jù)的。目前的問(wèn)題是我們沒(méi)有建立起有效的監(jiān)督機(jī)制，而各利益主體 已經(jīng)有了各自的利益訴求。所以，不是市場(chǎng)化改革失敗了，而是因?yàn)槲覀儧](méi)有建立起各利益主體的博弈機(jī)制，從而導(dǎo)致問(wèn)題嚴(yán)重和復(fù)雜化。