內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸隆起性病變的療效觀察

彭海霞， 徐 瑩， 蒯 榕， 李 吉， 周鋒利， 楊大明

(上海市同仁醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)鏡室，上海 200336)

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內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸隆起性病變的療效觀察

彭海霞， 徐 瑩， 蒯 榕， 李 吉， 周鋒利， 楊大明

(上海市同仁醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)鏡室，上海 200336)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸局灶性隆起性病變的有效性、安全性、療效及影響原位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)2009年1月至2014年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)窺鏡室就診的450例共626處結(jié)直腸單發(fā)或多發(fā)隆起性病灶患者進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，統(tǒng)計(jì)病理結(jié)果及并發(fā)癥情況，并結(jié)腸鏡隨訪了180例患者術(shù)后6～36個(gè)月。觀察術(shù)后病灶原位復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 450例患者中，病灶大?。?Φ≤1.0cm 278枚，1.0<Φ≤2.0cm 280枚，2.0cm<Φ≤3.0cm 52枚，Φ>3.0cm 16枚。病灶病理類型： 結(jié)腸癌7例，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變314例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變43例，單純腺瘤23例，非腺瘤性息肉44例，間質(zhì)來(lái)源腫瘤及其他19例。病灶均經(jīng)EMR完整切除。11例患者出現(xiàn)包括出血、穿孔等手術(shù)發(fā)癥。180例隨訪患者經(jīng)6～36個(gè)月內(nèi)鏡隨訪，出現(xiàn)病灶原位復(fù)發(fā)39例(8.67%)，其中12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)32例(32/39，82.05%)，Logistic回歸分析示病灶個(gè)數(shù)及結(jié)直腸腫瘤手術(shù)史為原位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 EMR是治療結(jié)直腸隆起性病變安全、簡(jiǎn)便、有效的方法；對(duì)于存在高危因素患者應(yīng)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡。

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)； 結(jié)直腸； 隆起性病灶

自1984年日本多田正弘等首次報(bào)道“黏膜剝脫活檢術(shù)”用于早期胃癌的切除以來(lái)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection， EMR)已逐漸發(fā)展成為一項(xiàng)成熟的內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于消化道早期癌腫、癌前病變及黏膜下腫物的治療性切除。本研究對(duì)450例(626處病灶)行結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)患者資料進(jìn)行總結(jié)分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2014年12月上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院450例結(jié)直腸隆起性病灶的患者行EMR術(shù)，其中男265例，女185例，男女比1.43∶1，年齡分布27～91歲，中位年齡64歲。其中，19例黏膜下隆起性病灶均經(jīng)內(nèi)鏡超聲微探頭(FujinonSP-701超聲系統(tǒng)，頻率為15MHz)明確診斷為黏膜下層病變。超聲小探頭診斷所有病灶起源于黏膜肌層及黏膜下層(腸壁第2，3層)，大小0.8～2.0cm不等。其中8例超聲表現(xiàn)為中低回聲，超聲擬診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能；6例超聲表現(xiàn)為中等偏高回聲，中央似見(jiàn)腺管樣結(jié)構(gòu)，超聲擬診為異位胰腺可能；3例超聲表現(xiàn)為高回聲，超聲擬診為脂肪瘤；2例超聲表現(xiàn)為低回聲，超聲擬診為來(lái)源于黏膜肌層的間質(zhì)瘤可能。全部病例采用Olympus CF260/240 及Fujinon EG400；ERBE內(nèi)鏡工作站，Endo或Olympus一次性注射針。

1.2 操作方法

術(shù)前患者完善相關(guān)檢查，明確無(wú)靜脈麻醉及內(nèi)鏡診療禁忌證，簽署知情同意書。術(shù)前禁食12h并術(shù)前4～6h給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。準(zhǔn)備完畢后，對(duì)于黏膜下隆起性病灶并行小探頭超聲內(nèi)鏡明確病變層次，明確病灶未超過(guò)黏膜下層。充分暴露病灶后，予黏膜下注射液(生理鹽水100ml+腎上腺素1ml+靛胭脂5ml)對(duì)病灶周圍進(jìn)行黏膜下多點(diǎn)注射，先遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)，直至病變明顯隆起，黏膜下層與固有肌層完全分離，抬舉證陽(yáng)性，采取單獨(dú)或聯(lián)合直接圈套切除，較大病變(如側(cè)向發(fā)育型息肉)必要時(shí)采用分片切除或ESD。創(chuàng)面出血予相應(yīng)止血治療，若為少許滲血，予8%去甲腎上腺素液沖洗、氬離子凝固器(APC)燒灼止血；若為明顯射血，予熱活檢鉗或金屬鈦夾止血，最后金屬鈦夾封閉直徑>1.0cm創(chuàng)面。標(biāo)本取出后浸泡于福爾馬林溶液中，標(biāo)注后送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

EMR術(shù)后囑臥床休息并禁食24h，開(kāi)放飲食后第1～3天流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并避免劇烈運(yùn)動(dòng)；觀察術(shù)后并發(fā)癥，如腹痛、發(fā)熱、出血及穿孔等；術(shù)后病理情況反饋；術(shù)后定期腸鏡隨訪病灶原位復(fù)發(fā)情況。對(duì)于有高危因素患者(如結(jié)直腸腫瘤病史，結(jié)直腸腫瘤家族史，結(jié)直腸多發(fā)腺瘤性息肉)建議EMR術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腸鏡，無(wú)高危因素患者建議術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腸鏡，根據(jù)復(fù)查結(jié)果制定之后隨訪計(jì)劃。隨訪截點(diǎn)設(shè)為EMR術(shù)后36個(gè)月。EMR治療部位鏡下再次出現(xiàn)隆起性病變表現(xiàn)，并經(jīng)病理證實(shí)存在病變，定義為原位復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥

術(shù)中術(shù)后出血共10例，術(shù)后遲發(fā)性穿孔1例，共11例，占2.45%。11例發(fā)生并發(fā)癥患者中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)2例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)；較輕術(shù)后并發(fā)癥9例，其中術(shù)后24h內(nèi)出血發(fā)生6例，24h后遲發(fā)性出血3例，立即予止血敏、止血芳酸、靜脈補(bǔ)液等治療，同時(shí)結(jié)腸鏡下止血，采用熱活檢鉗及金屬鈦夾止血，均成功止血。

2.2 病灶及切除術(shù)后病理類型分布情況

共計(jì)450例626枚病灶，實(shí)行EMR病灶個(gè)數(shù)范圍是1～10枚，平均(1.39±0.957)枚。病灶部位： 位于直腸132枚，乙狀結(jié)腸150枚，降結(jié)腸76枚，橫結(jié)腸111枚，升結(jié)腸92枚，盲腸16枚，術(shù)后殘余結(jié)腸49枚。病灶大小： Φ≤1.0cm 278枚，1.0<Φ≤2.0cm 280枚，2.0cm<Φ≤3.0cm 52枚，Φ>3.0cm 16枚。組織病理類型有： 癌7例(1.56%)，其中上皮內(nèi)癌1例，原位癌1例，癌變5例，基底切緣及側(cè)切緣均未見(jiàn)癌組織；低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變314例(69.78%)；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變43例(9.56%)；腺瘤無(wú)內(nèi)瘤變23例(5.11%)；其他19例(4.22%)，其中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，梭形細(xì)胞腫瘤1例，黏膜慢性炎8例，淋巴管瘤1例，脂肪瘤2例，幼年性息肉2例，見(jiàn)表1。

表1 EMR術(shù)后病灶部位分布及病理分類

2.3 39例隨訪復(fù)查結(jié)腸鏡病灶原位復(fù)發(fā)情況

本組450例患者行EMR術(shù)后，180例患者在我科定期隨訪復(fù)查結(jié)腸鏡，隨訪時(shí)長(zhǎng)為6～36個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)病灶原位復(fù)發(fā)15例，12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)17例，24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)4例，36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例。其中12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)32例(32/39)，占總復(fù)發(fā)數(shù)82.05%。將39例原位復(fù)發(fā)患者的年齡、性別、病灶大小、病灶數(shù)目、結(jié)腸癌手術(shù)史、病理類型等因素行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，初次治療病灶數(shù)目≥3個(gè)、有結(jié)直腸腫瘤手術(shù)史為影響原位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 EMR術(shù)后病灶原位復(fù)發(fā)多因素分析

(續(xù)表2)

3 討 論

結(jié)直腸局灶隆起性病變中，結(jié)腸腺瘤、非腺瘤性息肉、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，隨著病變的體積增大，均有可能演變?yōu)閻盒曰蛄紣盒圆⒋妗６霸绨l(fā)現(xiàn)并切除上述隆起性病灶，更具有重要意義。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，EMR對(duì)無(wú)蒂型、扁平型、側(cè)向發(fā)育型結(jié)直腸腫瘤及有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的腫瘤的治療安全有效，并且與外科手術(shù)相比具有并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等明顯的優(yōu)勢(shì)。2014年《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診療指南》[3]中指出EMR適應(yīng)證有： (1) 5～20mm的平坦病變，(2) >10mm的廣基病變懷疑為絨毛狀腺瘤或廣基鋸齒狀腺瘤/息肉，(3) 可疑高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜下輕度浸潤(rùn)癌的病變≤20mm，預(yù)計(jì)EMR能完整切除；內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopy piecemeal mucosal resection, EPMR)適應(yīng)證有： (1) 20～30mm的側(cè)向發(fā)育腫瘤(LST)顆粒型可選用EPMR，(2) 尚未掌握ESD技術(shù)的醫(yī)院，>30mm的LST也可選用EPMR，但應(yīng)關(guān)注高殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并密切隨訪。本組EMR治療患者450例共626枚隆起性病灶，結(jié)直腸腺瘤有380例，占全部病例84.45%，其中伴有高級(jí)別內(nèi)瘤變的患者占總病例數(shù)9.56%。病變主要集中在直腸和乙狀結(jié)腸，本組中直腸102例，乙狀結(jié)腸97例，共占44.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4-5]。結(jié)腸腺瘤早期行EMR治療可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[6]。

結(jié)直腸EMR主要并發(fā)癥包括穿孔與出血，發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，可能與操作醫(yī)生的熟練程度及病灶位置操作難度有關(guān)。本組450例患者，發(fā)生術(shù)中術(shù)后出血10例，術(shù)后遲發(fā)性穿孔1例，共11例，占2.45%。其中嚴(yán)重并發(fā)癥追加外科手術(shù)的2例，1例穿孔患者是升結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉(LST)，大小約2.5cm可能是電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)損傷到腸壁深層的組織，雖然內(nèi)鏡下進(jìn)行金屬鈦夾封閉傷口，但患者術(shù)后未遵醫(yī)囑，2h后大量進(jìn)食及活動(dòng)，24h后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。1例出血患者，病灶為Ip型巨大腫瘤，直徑約4.5cm，因該內(nèi)鏡操作醫(yī)師未掌握ESD技術(shù)，欲采用EPMR方法切除此息肉，操作中可能電凝不徹底，造成滋養(yǎng)腫瘤較粗血管破裂出血，出血迅速致視野模糊，出血部位無(wú)法暴露導(dǎo)致術(shù)中止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)。因此，EMR術(shù)中切除深度及電凝電切時(shí)間控制及術(shù)后護(hù)理及至關(guān)重要。

與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，EMR治療消化道腫瘤的復(fù)發(fā)率較高，有學(xué)者研究EMR病灶切除后殘留和病灶原位復(fù)發(fā)率為2.6%～13.6%[7-8]。本組450例患者，獲得術(shù)后隨訪結(jié)腸鏡病例180例，6～36個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，發(fā)現(xiàn)切下病灶后病灶原位復(fù)發(fā)39例，占21.1%。de Jonge等[9]認(rèn)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腺瘤、腺瘤數(shù)目≥3個(gè)、直徑≥1cm、患者年齡≥60歲是腺瘤復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。Viel等[10]認(rèn)為只有初檢結(jié)直腸腺瘤的數(shù)目是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的有用指標(biāo)。高輝等[11]認(rèn)為，僅腺瘤的大小和病理類型對(duì)復(fù)發(fā)有重要影響。本組對(duì)39例原位復(fù)發(fā)患者進(jìn)行年齡、性別、病灶大小、病灶數(shù)目、結(jié)腸癌手術(shù)史、病理類型等多因素分析發(fā)現(xiàn)，原位復(fù)發(fā)僅僅與患者病灶數(shù)目及有結(jié)腸癌手術(shù)史有關(guān)。

本組39例原位復(fù)發(fā)患者中≤12個(gè)月32例，占總復(fù)發(fā)數(shù)82.05%，與國(guó)外學(xué)者推薦結(jié)腸鏡術(shù)后3～5年進(jìn)行復(fù)查的研究結(jié)果[14]有差異。綜上所述，消化道隆起性病變EMR是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療手段，對(duì)于有危險(xiǎn)因素患者(如結(jié)直腸腫瘤手術(shù)史、多發(fā)結(jié)腸腺瘤)建議EMR術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查腸鏡。

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Efficacy and safety of endoscopic mucosal resection for patients with elevated colorectal lesions

PENGHai-xia,XUYing,KUAIRong,LIJi,ZHOUFeng-li,YANGDa-ming

(Endoscopy Center, Shanghai Tongren Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200336, China)

Objective To assess the safety and efficacy of endoscopic mucosal resection (EMR) in treatment of elevated colorectal lesions, and the risk factors influencing the local recurrence. Methods Total 450 patients with 626 colorectal lesions, who underwent EMR from Jan 2009 to Dec 2012 in the endoscopic center of Tongren Hospital, were enrolled. The information of histological pathology and postoperative complication were documented. Among 450 patients, 180 patients had regular follow-up in our center, and the local recurrences were observed and recorded. Chi-square test and Logistic regression analysis were used for statistical analysis. Results The number of lesions Φ≤1.0cm, 1.0<Φ≤2.0cm, 2.0<Φ≤3.0cm and Φ>3.0cm was 278, 280, 52 and 16， respectively. Histologically, adenocarcinoma was reported in 7 patients. low-grade intraepithelial neoplasia in 314 patients, high-grade intraepithelial neoplasia in 43 patients, adenomatous polyp in 23, non-adenomatous polyp in 44， and stromal tumor or other histopathological diagnosis in 19 patients. All lesions were resected by EMRenbloc. Among 450 patients, 11 had postoperative complication, including bleeding or perforation. Among 180 patients who were followed-up for 6-36 months, local recurrence was discovered in 39 cases, including 32 cases with the recurrence within 12 months. Logistic regression showed that the number of lesions and the history of colorectal tumor surgery were risk factors of local recurrence (P<0.05). Conclusion EMR is a safe and effective procedure to treat elevated colorectal lesions. For the patients with high risks of local recurrence, the endoscopic follow-up within 6 months is essential.

endoscopic mucosal resection; colorectum; colo-rectal elevated lesions

10.16118/j.1008-0392.2016.04.013

2015-11-27

上海市衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目(201440426)

彭海霞(1971—)，女，主任醫(yī)師，碩士.E-mail: haixiapeng@163.com

楊大明.E-mail: haixiapeng@163.com

R 574.6

A

1008-0392(2016)04-0065-05