兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒下呼吸道感染護(hù)理對(duì)策

李雪

【摘要】兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒下呼吸道感染護(hù)理內(nèi)容包括預(yù)防性護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理，前者主要針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP），內(nèi)容與成人VAP預(yù)防工作相近，對(duì)癥護(hù)理主要包括治療護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室；兒科；下呼吸道感染

以肺炎為代表的下呼吸道感染是兒童住院最常見病因，沒有之一，其中肺炎是兒科四大疾病之首，在我國每年因肺炎死亡小兒約30萬例，年新發(fā)2100萬例次，其中約3-5%轉(zhuǎn)為重癥，需收治入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric intensive care unit，PICU）[1]。小兒下呼吸道感染重癥尚無規(guī)范的護(hù)理方案，本次研究試就此進(jìn)行概述。

1 小兒下呼吸道重癥感染護(hù)理要點(diǎn)概述

PICU下呼吸道感染以小兒肺炎為主，即支氣管炎，按照來源可分為醫(yī)院獲得性肺炎以及社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)于醫(yī)院活動(dòng)性肺炎護(hù)理工作還應(yīng)包括預(yù)防性護(hù)理。關(guān)于成人與小兒醫(yī)院獲得性肺炎臨床特征分析并不多見，普遍認(rèn)為小兒更易罹患醫(yī)院獲得性肺炎，小兒自主呼吸能力差，主訴能力不足，肺泡功能、防御機(jī)制不健全，更易出現(xiàn)痰液淤積、感染病原菌侵襲。小兒社區(qū)獲得性肺炎病原體以支原體、細(xì)菌感染較常見，危險(xiǎn)因素主要包括早產(chǎn)、低體重、先天性疾病等，與成人也存在一定的差異[2]。

2 臨床護(hù)理

2.1 預(yù)防護(hù)理

小兒醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防措施與成人類似，根據(jù)美國據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防管理辦法，推薦的循證護(hù)理對(duì)策主要包括預(yù)防胃食管反流、積極控制原發(fā)性上呼吸道疾病護(hù)理管理、控制應(yīng)激、最好管道管理、落實(shí)洗手制度。對(duì)于PICU住院使用呼吸機(jī)患兒，同樣需要經(jīng)過以上措施預(yù)防肺炎，近年來越來越多的醫(yī)院開始采用集束化管理，以控制呼吸機(jī)使用過程中，各種危險(xiǎn)因素[3]。

對(duì)于未使用呼吸機(jī)患兒，肺炎發(fā)生主要與嗆咳、呼吸道或消化道病原菌移位有關(guān)，需做好口腔護(hù)理。口腔護(hù)理方法主要包括擦洗法、咽洗法、擦拭加沖洗法、電動(dòng)牙刷刷洗。擦拭法操作簡單，方便推廣，采用棉球浸潤生理鹽水擦拭，對(duì)護(hù)士操作能力要求較高?？谇谎氏捶ǎ趦嚎浦袘?yīng)用較少，多應(yīng)用年齡相對(duì)較大、有一定配合能力者。擦拭加沖洗逐漸受到重視，沖洗效果好，適用于特殊類兒童。電動(dòng)牙刷應(yīng)用率較低，需要喉鏡配合，適用于去除頑固菌斑?？晒﹥嚎瓶谇蛔o(hù)理的溶液并不多，多數(shù)醫(yī)院仍采用生理鹽水，刺激性小、安全，口泰溶液殺菌效果高，但患兒可能出現(xiàn)口腔黏膜出血等不良反應(yīng)。聚維酮碘、氧化電位水等在PICU中應(yīng)用也較少。

做好環(huán)境管理，嚴(yán)格控制室內(nèi)溫濕度、消毒殺菌管理。規(guī)范病房管理，控制人員出入，要求佩戴口罩等防護(hù)設(shè)備，強(qiáng)調(diào)洗手，這些都有助于預(yù)防VAP。此外，對(duì)于機(jī)械通氣者，做好呼吸機(jī)管理，及時(shí)清理冷凝水，做好呼吸道管理，及時(shí)吸痰等，都有助于降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。部分嬰幼兒需要暖箱管理，做好暖箱消毒、殺菌工作。積極預(yù)防不良刺激，做好防寒保暖，以減輕肺部互動(dòng)，減輕肺部瘀血。做好飲食管理，及早恢復(fù)腸道營養(yǎng)，改善腸道功能，穩(wěn)定腸道菌群，避免喂食過飽，規(guī)范喂食，預(yù)防誤吸誤咽。小兒新陳代謝旺盛，對(duì)水分需求較高，需多飲水，糾正水電解質(zhì)紊亂。

2.2 對(duì)癥

2.2.1 治療護(hù)理

小兒重癥肺炎治療主要包括控制病因、支持治療、抗感染治療、免疫治療等。護(hù)士需嚴(yán)格遵醫(yī)用藥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣管理，每日更換濕化瓶、清除冷凝水，每周更換導(dǎo)管。操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)于氣管切開者，做好導(dǎo)管管理，每日消毒導(dǎo)管，注意保護(hù)導(dǎo)管受壓處皮膚。使用閉使吸痰器吸痰，對(duì)于采用支氣管纖維鏡灌洗者，術(shù)后落實(shí)體位引流，據(jù)引流部位選擇合適的體位。采用霧化吸入治療，首選氧驅(qū)動(dòng)物吸入，期間做好監(jiān)護(hù)，若見異常，立即停止霧化吸入。霧化前，醫(yī)囑多飲水，以利于霧化后排痰。吸氧治療時(shí)，應(yīng)據(jù)缺氧程度，決定吸氧時(shí)間、濃度，早期肺泡交換功能下降，氧濃度不宜過高、時(shí)間不宜過段，以預(yù)防氧中毒，吸氧時(shí)，做好監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理嗆咳等癥狀。嚴(yán)格控制輸液速度，年齡越大，適用滴液速度越快。

2.2.2 病情監(jiān)護(hù)

小兒重癥肺炎并發(fā)癥多、發(fā)生率高，主要包括呼吸衰竭、心力衰竭等。每隔1h觀察記錄氣血、呼吸循環(huán)、尿量等指標(biāo)。從患兒瞳孔、體溫等指標(biāo)，判斷病情變化，若血壓上升、瞳孔散大可能為腦病。若出現(xiàn)呼之不醒、驚厥、口唇紫紺、鼻翼扇動(dòng)明顯等癥狀，可能為缺氧，若反復(fù)出汗、皮膚濕冷可能為循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)面色潮紅、呼吸深長可能為呼吸性酸中毒。把握撤機(jī)指征，綜合判斷，采用逐步降低通氣量和（或）間歇通氣逐步撤機(jī)。在輸液過程中，若見粉紅色泡沫液，可能為心力衰竭，應(yīng)立即停止輸液，濕化吸氧。用藥后留觀30min，密切監(jiān)測生命體征，若見心電圖異常及時(shí)通知醫(yī)師。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

小兒基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容多，主要包括：①皮膚護(hù)理，更換尿布，使用爽身粉，使皮膚保持在干爽狀態(tài)；②每隔3h變換1次體位，或據(jù)醫(yī)囑，每次均檢查頸周、耳后、腋下等皮膚皺褶處，若出現(xiàn)紅腫等異常，對(duì)癥處理；③口腔護(hù)理，，以棉簽蘸取少許生理鹽水擦拭，早晚各1次，對(duì)癥護(hù)理紅腫、生瘡；④規(guī)范鼻飼管理，每周更換1次鼻導(dǎo)管；⑤每次排便后，溫水擦拭，保護(hù)好尿道口；⑥飲食管理，嬰幼兒盡量使用母乳喂養(yǎng)，可安排家屬探視。

2.2.4 護(hù)理干預(yù)

護(hù)理干預(yù)工作主要包括心理護(hù)理、家庭系統(tǒng)支持、健康教育等，主要目的在于培養(yǎng)患者依從性、增強(qiáng)患兒治療信心、減輕焦慮等負(fù)面情緒[4]。

3 小結(jié)

PICU下呼吸道感染發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患兒生命安全，醫(yī)院需規(guī)范護(hù)理管理，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，加強(qiáng)監(jiān)督，促各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Murphy SL，Xu J， Kochaenek KD. Deaths： final data from 2010. National Vital Statistics Report 2013：61：1-118.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[3]陸權(quán)，李昌崇.再論兒童社區(qū)獲得性肺炎[J].中華兒科雜志，2013，51（10）： 721-723.

[4]孫新宇.綜合護(hù)理干預(yù)小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的臨床效果[J].全科護(hù)理，2015，18（20）：1942-1943.