內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療的臨床研究

駱琦??肖文芝??陳涌??張莉云南省第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，昆明?650021

?

·內鏡輔助手術專欄·

內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療的臨床研究

駱琦??肖文芝??陳涌??張莉
云南省第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，昆明?650021

[摘要]目的 ??探討內鏡輔助下行顴弓骨折復位內固定的相關技術及臨床價值。方法 ?選擇18例患者，其中單側顴弓骨折10例，單側顴骨顴弓骨折8例，均在內鏡輔助下經(jīng)面部小切口暴露顴弓骨折斷端，行斷端解剖復位后，采用鈦板在內鏡輔助下進行顴弓骨折堅固內固定，恢復顴弓解剖形態(tài)。結果 ??所有病例術后雙側顴部對稱，無張口、咀嚼功能障礙及明顯并發(fā)癥發(fā)生。面部瘢痕隱蔽，無明顯瘢痕畸形。術后CT檢查顯示顴弓顴骨基本解剖復位，鈦板固定位置良好。結論 ??內鏡輔助下經(jīng)面部小切口行顴弓骨折復位內固定治療，手術創(chuàng)傷小，骨折復位效果好，并發(fā)癥少，可作為部分顴弓骨折病例治療的選擇術式。

[關鍵詞]顴弓骨折；?內鏡；?內固定

顴弓是面部的主要解剖標志，位于面中部，其位置突出，是頜面部外傷骨折的好發(fā)部位。顴弓骨折移位后可以影響面部的功能和美觀，導致面部畸形，并可能壓迫咬肌和顳肌，影響下頜冠突的運動而導致張口受限。筆者自2011年10月開始，選擇合適病例，嘗試在內鏡輔助下采用面部小切口進行顴弓骨折復位及內固定治療，效果良好。

1??材料和方法

1.1??臨床資料

本組病例共18例，其中單側顴弓骨折10例，單側顴骨顴弓骨折8例；9例為車禍外傷，6例為摔傷，3例為鈍器擊傷；女性5例，男性13例；平均年齡36歲。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學資料，依據(jù)Zingg分類法[1]將18例病例進行分類，其中A1型10例，B 型8例。10例A1型單純顴弓骨折患者中，雙線型骨折5例，三線型骨折（M型骨折）4例，粉碎性骨折1例。8例B型顴骨顴弓復合體骨折均伴有不同程度的顴骨體移位。術前檢查所有患者均存在面部明顯的塌陷畸形，伴不同程度的張口受限。除了8例病例伴有面部皮膚輕度擦傷外，18例患者均無明顯的開放性傷口。術前常規(guī)行面部CT檢查，證實為顴骨顴弓骨折或顴弓粉碎性骨折，需行內固定手術治療。所有的病例均在受傷后1周左右，面部腫脹消退后進行手術治療。

1.2??手術方法

結合三維CT確定骨折位置，于上頜唇側前庭溝處切開黏膜及肌層，剝離骨膜，顯露上頜骨顴突根部，暴露顴弓前段骨折線。于顳部顴弓根部發(fā)際內沿皮紋方向做縱向1.5?cm小切口（圖1），切開皮膚，止血鉗鈍性分離皮下組織，術中注意保護面神經(jīng)分支，分離至顴弓表面，切開骨膜，并逐步向前剝離，與口內切口相通，暴露整個顴弓骨折線。在骨表面與骨膜下建立隧道。

圖 1??手術切口位于顴弓根部發(fā)際內?Fig?1??Surgical?incision?in?the?hairline?is?located?in?the?root?of?the ?zygomatic?arch

利用內鏡系統(tǒng)（美國Stryker公司內鏡系統(tǒng)，30°視角），在其輔助直視下復位骨折斷端（圖2左）。多發(fā)性骨折可根據(jù)骨折情況擴大切口或沿發(fā)際向上再附加0.5?cm小切口，內鏡穿刺針沿顳深筋膜淺層穿刺形成隧道，留置內鏡套管輔助復位。根據(jù)骨折情況，選擇不同形狀的鈦板并塑形，在內鏡下檢查鈦板塑形及就位情況，導入自鉆螺釘以固定鈦板（圖2右）；如顴弓中段骨折塊固定困難，可于骨折線表面經(jīng)皮套筒引導下鉆孔并旋入螺釘固定鈦板。術中檢查患者被動張口，要求恢復正常張口度。

圖 2????內鏡輔助下暴露顴弓骨折斷端（左）及檢查鈦板塑形及就位情況（右）???????Fig??2???Endoscope-assisted?expose?zygomatic?arch?fracture?(left),???????????????check?titanium?plate?shape?and?be?in?place?(right)?

2??結果

所有病例術后均恢復面部對稱性。術后CT檢查，除1例病例顯示鈦板與骨面貼合不佳外，其余病例均顯示顴弓顴骨基本解剖復位，鈦板固定位置良好（圖3）。所有病例均未出現(xiàn)面癱表現(xiàn)；沒有患者出現(xiàn)頭面部皮膚麻木、咀嚼困難、顏部凹陷等并發(fā)癥。因顳部發(fā)際內切口及顴弓表面小切口在手術3個月內基本隱匿于皮紋內，無明顯瘢痕及脫發(fā)癥狀。術后有4例患者出現(xiàn)輕度張口受限（張口度2.0~3.0?cm），術后行開口訓練3~6個月，開口度均恢復正常。

3 ?討論

傳統(tǒng)的顴弓骨折治療方法，適用于大多數(shù)單純顴弓骨折，但骨折復位的精確性及復位后的穩(wěn)定性受顴弓骨折類型及操作者經(jīng)驗的影響較大。近年來，隨著內固定技術的發(fā)展，出現(xiàn)了通過前庭溝或顳部入路切開復位，眶周小切口切開復位，頭皮冠狀切口復位固定等治療方法，但存在冠狀切口入路創(chuàng)傷大，手術時間長，術后可能出現(xiàn)頭皮瘢痕、脫發(fā)、面神經(jīng)分支損傷等并發(fā)癥[2]。前庭溝、眶周小切口及顳部入路雖然切口隱蔽，但存在手術切口距離顴弓骨折部位較遠，骨折暴露不清楚，復位內固定操作困難的缺點，并且易出現(xiàn)眶周切口瘢痕、瞼外翻等并發(fā)癥。內鏡輔助顴弓骨折復位與固定避免了類似于冠狀切口這種大切口的缺點，又結合了眶周、顳部小切口瘢痕隱蔽的優(yōu)點，內鏡直視下復位骨折顴弓，達到顴弓良好的解剖復位，尤其在顴弓復雜骨折的治療中具有明顯的優(yōu)勢。

內鏡的出現(xiàn)為頜面部骨折提供了一種新的治療方法，并且已經(jīng)在上頜竇骨折、眼眶骨折、髁突頸下骨折的治療中有了一定的發(fā)展[3-4]。內鏡輔助下的頜面部骨折手術可以減小手術切口，減少組織損傷，避免大切口造成的創(chuàng)傷的同時又能充分顯露顴弓，準確復位及內固定。小切口有效地避免了損傷面神經(jīng)，本組18例病例均未出現(xiàn)面神經(jīng)功能損傷癥狀。在內鏡視野下，利用面部隱蔽部位的小切口即可充分顯露手術視野。經(jīng)顴弓根部發(fā)際內小切口，在內鏡下可暴露顴弓全段、顴骨外側部分及部分眶外緣。合并顴骨、眶壁骨折的可附加口內切口、下瞼緣下切口或下瞼結膜囊內切口以顯露上頜骨、顴骨、眶下緣及顴額縫[5]。由于顴骨顴弓為不規(guī)則多邊形結構，顴骨顴弓復合體骨折可出現(xiàn)多個斷端移位，內鏡下行骨折復位固定受視野及操作空間限制，單一切口較難控制骨折復位精度，內固定操作具有一定難度。根據(jù)骨折情況，本組18例患者均采用顴弓根部發(fā)際內單一切口附加口內切口，其中6例因顴弓骨折移位，單一顴弓根部發(fā)際切口的內鏡視野受限，操作空間狹小，故附加了顳部發(fā)際內的內鏡輔助切口；8例因顴弓骨折復位后，因內鏡切口遠離骨折線，無法直接固定，附加了顴弓表面的經(jīng)皮穿刺固定切口；4例顴骨顴弓復合體骨折（B型骨折）因顴骨體移位明顯，內鏡下復位固定困難，還利用了眶外緣及下瞼下緣的切口輔助固定。面部及眶周輔助切口的選擇應根據(jù)手術操作部位，內鏡長度和角度，以及骨折復位后穩(wěn)定性及內固定操作需要來確定[6]。

內鏡操作對術者的手術操作技術有較高要求，同時要求熟悉內鏡系統(tǒng)。本組病例中有1例術后CT顯示鈦板與骨表面貼合不佳，考慮為內鏡下操作不熟練，鈦板塑形困難，固定過程中移位所致。雖然偶有這種情況發(fā)生，內鏡輔助下利用面部隱蔽部位小切口行顴弓骨折切開復位固定的方法仍具有以下優(yōu)點，可以在內鏡直視下復位骨折斷端，提高了骨折復位的準確性；患者術后面部對稱性恢復良好，面部隱蔽部位小切口可明顯減輕瘢痕，減少損傷面神經(jīng)的風險。如能采用外科導航技術輔助可進一步提高手術的精確性[7]。顴弓復雜骨折及粉碎性骨折在內鏡下治療有一定難度，常需做多個附加切口輔助內鏡固定。綜上所述，內鏡輔助下行顴弓骨折切開復位內固定治療，順應了口腔頜面外科微創(chuàng)的發(fā)展趨勢，可作為顴弓骨折病例治療的選擇術式。

[參考文獻]

[1]?Zingg?M,?Laedrach?K,?Chen?J,?et?al.?Classification?and?treatment?of?zygomatic?fractures:?a?review?of?1?025?cases[J].?J?Oral?Maxillofac?Surg,?1992,?50(8):778-790.

[2]?張志愿.?口腔頜面外科學[M].?7版.?北京:?人民衛(wèi)生出版社,?2012:211. Zhang?ZY.?Oral?and?maxillofacial?surgery[M].?7th?ed.?Beijing:?People’s?Medical?Publishing?House,?2012:211.

[3]?Schubert?W,?Jenabzadeh?K.?Endoscopic?approach?to?maxillofacial?trauma[J].?J?Craniofac?Surg,?2009,?20(1):154-156.

[4]?Filiaci?F,?Riccardi?E,?Ungari?C,?et?al.?Endoscopic?approach?to?maxillofacial?trauma[J].?Ann?Ital?Chir,?2013,?84(4):371-376.

[5]?肖文芝,?陳涌,?駱琦,?等.?經(jīng)結膜切口入路行顴眶復雜骨折治療的臨床應用[J].?華西口腔醫(yī)學雜志,?2013,?31(2): 169-171. Xiao?WZ,?Chen?Y,?Luo?Q,?et?al.?Clinical?application?of?transconjunctival?approach?to?treat?orbitozygomatic?complex?fractures[J].?West?China?J?Stomatol,?2013,?31(2):169-171.

[6]?張益,?孫勇剛.?頜骨堅固內固定[M].?北京:?北京大學醫(yī)學出版社,?2003:312-313. Zhang?Y,?Sun?YG.?Jaw?rigid?internal?fixation[M].?Beijing:?Peking?University?Medical?Press,?2003:312-313.

[7]?葉蘭峰,?李凱得,?劉磊.?外科導航技術在顴骨顴弓骨折治療中的應用[J].?華西口腔醫(yī)學雜志,?2015,?33(3):322-325. Ye?LF,?Li?KD,?Liu?L.?Application?of?surgical?navigation?technology?in?the?treatment?of?zygomatic?fracture[J].?West?China?J?Stomatol,?2015,?33(3):322-325.

（本文編輯 ?吳愛華）

[中圖分類號]R?782.4

[文獻標志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.012

[收稿日期]2015-10-26；?[修回日期] ?2015-12-22

[作者簡介]駱琦，主治醫(yī)師，學士，E-mail：chessmen@sina.com

[通信作者]陳涌，主任醫(yī)師，學士，E-mail：1179233644@qq.com

Clinical study on endoscope-assisted repair of zygomatic arch fracture

Luo Qi, Xiao Wenzhi, Chen Yong, Zhang Li. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The No.2 People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021, China) Correspondence: Chen Yong, E-mail: 1179233644@qq.com.

[Abstract]Objective ?A?study?was?conducted?to?investigate?the?relevant?applied?technique?and?clinical?value?of?endoscopeassisted?repair?of?zygomatic?arch?fracture. Methods ?A?total?of?10?cases?of?unilateral?zygomatic?arch?fracture?and?8?cases?of?unilateral?zygomatic?fracture?were?included.?Reduction?and?fixation?of?the?zygomatic?arch?in?all?cases?were?performed?via?a?small?face?incision?by?an?endoscope.?Endoscope-assisted?repair?allowed?exposure?of?zygomatic?arch?fracture?and?ended?the?anatomy?of?the?reset.?Zygomatic?arch?was?stabilized?with?titanium?plates.?Results ??Symmetric?malar?was?achieved?in?all?cases?after?operation.?Patients?did?not?show?difficulty?in?opening?the?mouth.?No?chewing?problems?or?severe?complications?were?evident.?This?method?had?the?advantage?of?hidden?incision,?and?it?did?not?leave?scars?on?the?face.?Postoperative?CT?examination?showed?excellent?reduction?of?zygomatic?arch?fracture?and?good?fixed?position?of?titanium?plate.?Conclusion ?Endoscope-assisted?repair?of?zygomatic?arch?fracture?via?a?small?face?incision?can?be?an?alternative?operation?for?zygomatic?arch?fracture.?Patients?are?less?traumatized.?There?are?fewer?complications.?A?good?reduction?of?fracture?is?achieved.

[Key words]zygomatic?arch?fracture;??endoscope;??internal?fixation