英國(guó)社區(qū)照顧發(fā)展歷程回顧及其啟示

摘 要：社區(qū)照顧源于20世紀(jì)50年代的英國(guó)，迄今已有六十余年的歷史。回顧其發(fā)展歷程，英國(guó)的社區(qū)照顧經(jīng)歷了從機(jī)構(gòu)管制到去機(jī)構(gòu)化思潮，從“在社區(qū)照顧”到“由社區(qū)照顧”，從中央政府為主體到混合照顧模式等階段。通過(guò)對(duì)英國(guó)不同階段社會(huì)照顧實(shí)施情況的分析，希望能為我國(guó)社區(qū)照顧工作的開(kāi)展提供些許啟示。

關(guān)鍵詞：社區(qū)照顧 福利國(guó)家 服務(wù)模式

自1999年我國(guó)步入老齡化社會(huì)以來(lái)，老年人口增長(zhǎng)迅速。截至 2013 年底， 中國(guó) 65 歲及以上人口已達(dá) 1. 32 億人， 占總?cè)丝诘?9. 7%。 然而，隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化以及城市化帶來(lái)的人口大量流動(dòng)，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的功能已逐漸弱化，而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老又因資源不足分配不均受人詬病，因此，社區(qū)居家養(yǎng)老成為應(yīng)對(duì)老齡化的首選方式。與此同時(shí)，自2008年以來(lái)全國(guó)各地廣泛開(kāi)展了殘疾人社會(huì)保障體系和社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)。因此，以老年人和殘障人士為主要對(duì)象的社區(qū)照顧成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。鑒于英國(guó)社區(qū)照顧已有六十余年歷史，相關(guān)政策規(guī)定與體系建設(shè)也較為完善，因此，總結(jié)英國(guó)社區(qū)照顧的發(fā)展歷程，分析其不同階段的政策重點(diǎn)，有利于我們結(jié)合自身國(guó)情，取長(zhǎng)補(bǔ)短，更科學(xué)地開(kāi)展社區(qū)照顧。

一、社區(qū)照顧的涵義

從不同的角度，不同的學(xué)者關(guān)于社區(qū)照顧的涵義理解不一。周沛強(qiáng)調(diào)照顧網(wǎng)絡(luò)的重要性，他認(rèn)為，社區(qū)照顧是專業(yè)的社工，運(yùn)用正式的和非正式的支持網(wǎng)絡(luò)，為有需要的人所提供的援助性服務(wù)。楊秀蓮從照顧的地理位置出發(fā)，她認(rèn)為，社區(qū)照顧是指動(dòng)用社會(huì)資源，幫助被照顧者在熟悉的社區(qū)中接受服務(wù)。綜合以上觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，社區(qū)照顧是以老年人、精神病人、殘障人士等需要長(zhǎng)期照顧者為對(duì)象，根據(jù)其切身需求，應(yīng)用正式和非正式的支持網(wǎng)絡(luò)，為其在社區(qū)中提供援助性服務(wù)。

二、英國(guó)社區(qū)照顧的三個(gè)發(fā)展階段

1.前福利國(guó)家階段。

1.1工業(yè)革命至十九世紀(jì)末。英國(guó)社區(qū)照顧的理念起源于1601年伊麗莎白濟(jì)貧法，它規(guī)定以教區(qū)為基本單位，嚴(yán)格限制低收入者的跨區(qū)行動(dòng)，對(duì)老弱殘疾窮人（無(wú)助的貧困者）實(shí)行院內(nèi)救濟(jì)。這種將低收入者局限于社區(qū)內(nèi)照顧的形式，為社區(qū)照顧的理念埋下了種子。19世紀(jì)世紀(jì)之交，英國(guó)工業(yè)革命進(jìn)入高潮，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人口大規(guī)模遷向城市，與此同時(shí)，也產(chǎn)生了一系列社會(huì)問(wèn)題，其中一個(gè)重要問(wèn)題是公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，針對(duì)身心障礙者和精神疾病者的習(xí)藝所開(kāi)始建立，但是，這種習(xí)藝所受到了官方的隔離，大眾的排斥，進(jìn)入習(xí)藝所被認(rèn)為是羞恥的標(biāo)志。19世紀(jì)中后期制定及修改的《精神失常法》具有進(jìn)步意義，該法規(guī)定所有的公立、私立、志愿者醫(yī)院均需為精神病者提供服務(wù)，并且建立了公立的教養(yǎng)院。但是，政府更關(guān)心的是對(duì)精神病患者的監(jiān)管，而非康復(fù)。因此，教養(yǎng)院的設(shè)立往往遠(yuǎn)離城市，從而被主流社會(huì)孤立。由此可見(jiàn)，在這個(gè)階段，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)繁榮發(fā)展和密爾自由主義占據(jù)主流，老弱病殘窮困被視為個(gè)人責(zé)任，政府建立了各類機(jī)構(gòu)對(duì)此類弱勢(shì)群體進(jìn)行監(jiān)控，社區(qū)照顧的萌芽初現(xiàn)。

1.2二十世紀(jì)前葉。20世紀(jì)初期，維多利亞時(shí)代的浮華已然散去，戰(zhàn)后的英國(guó)，百?gòu)U待興。雖然養(yǎng)老金從戰(zhàn)前每周5先令，漲到了每周10先令，但這并不足以使老年人擺脫貧困，并且法律規(guī)定，一旦老人進(jìn)入習(xí)藝所就失去領(lǐng)取養(yǎng)老金的資格，這使得老年人進(jìn)入了兩難的境地。與此同時(shí)，心智障礙者在精神病院受到了嚴(yán)格的控制，病人被限制了人身自由，吃穿不足。1924年，皇家精神與疾病委員會(huì)的調(diào)查顯示，在公立醫(yī)院中，大量心智健全的人被視為精神病人，而真正的精神病人出院后，又缺乏相應(yīng)的社區(qū)照顧。因此，應(yīng)盡可能的采取社區(qū)照顧的手段，使病人在家中接受照顧。

綜上，在這一時(shí)期，集體主義盛行，政府承擔(dān)了更多的福利責(zé)任。機(jī)構(gòu)之內(nèi)問(wèn)題重重和皇家精神與疾病委員會(huì)的報(bào)告對(duì)社區(qū)照顧的重視，為以后去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的興起奠定了理念基礎(chǔ)。

2.福利國(guó)家構(gòu)建階段。第二次世界大戰(zhàn)期間，貝弗里奇報(bào)告的問(wèn)世，以及戰(zhàn)后，《國(guó)民保健服務(wù)法》《國(guó)民保險(xiǎn)法》《國(guó)民救助法》等一系列法律規(guī)定的出臺(tái)，標(biāo)志著英國(guó)建成“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌?guó)家。這一階段，去機(jī)構(gòu)化思想盛，社區(qū)照顧受到重視，并首次在官方文件出現(xiàn)。政府提出應(yīng)以社區(qū)為基礎(chǔ)提供服務(wù)，要與醫(yī)院密切配合，積極建設(shè)日托所、公寓等相關(guān)設(shè)施，并且要提供專業(yè)的心理醫(yī)生和居家服務(wù)。1963年《健康與福利——社區(qū)照顧的發(fā)展》進(jìn)一步明確了社區(qū)照顧的對(duì)象為：老人、精神失常者、肢體失能者和婦女，政府與志愿部門(mén)應(yīng)為提供社區(qū)服務(wù)的主體。另外在老人照顧方面，政府投入大量人力、物力，其中主要包括居家照顧、送餐上門(mén)、場(chǎng)所建設(shè)等內(nèi)容，民間志愿組織也為老人照顧貢獻(xiàn)了很大力量?？傊?，這一時(shí)期的主要事件是英國(guó)“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌?guó)家建成，國(guó)民受到了更好的保障，去機(jī)構(gòu)化盛行，社區(qū)照顧成為主流思想，此時(shí)社區(qū)照顧是“在社區(qū)照顧”，強(qiáng)調(diào)照顧的地理范圍，而非照顧資源的來(lái)源。

3.福利國(guó)家轉(zhuǎn)型階段。

3.1撒切爾夫人執(zhí)政時(shí)期。19世紀(jì)70年代石油危機(jī)的爆發(fā)，宣告著英國(guó)戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)繁榮時(shí)期的結(jié)束，西方國(guó)家進(jìn)入經(jīng)濟(jì)滯脹階段。1979年，撒切爾夫人一上臺(tái)，就以哈耶克等人的經(jīng)濟(jì)思想為指導(dǎo)，對(duì)社會(huì)福利進(jìn)行大刀闊斧的改革。重點(diǎn)是把通行的“普遍性原則”改為“有選擇性原則”。這一時(shí)期的社區(qū)照顧也發(fā)生了相應(yīng)改革，中央政府為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，極力倡導(dǎo)社會(huì)各界的參與，主張建立政府、私人部門(mén)、志愿部門(mén)、非正式網(wǎng)絡(luò)等相結(jié)合的混合照顧模式。1988年由格里菲斯?fàn)款^的委員會(huì)在大量調(diào)研后刊出《國(guó)家醫(yī)療體系管理調(diào)查報(bào)告》，確定社區(qū)照顧的主要對(duì)象為：老人、成年智障、殘疾人和精神病人。中央政府應(yīng)將社區(qū)照顧的責(zé)任及相應(yīng)資源下放到地方，地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦膶?shí)際需要，擬定一攬子救助項(xiàng)目。對(duì)社工進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，由社工擔(dān)任照顧管理者，對(duì)被照顧者的情況做出評(píng)估，為其提供相應(yīng)的服務(wù)。1990年，首次以社區(qū)命名的法案《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)照顧法》出臺(tái)，該法案提出社區(qū)照顧要以被照顧者需求為導(dǎo)向，各級(jí)財(cái)政分工有序，相關(guān)照顧機(jī)構(gòu)要與社區(qū)銜接通暢，同時(shí)，大力提倡發(fā)展混合照顧模式。

綜上，這一時(shí)期的社區(qū)照顧從“在社區(qū)照顧”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝缮鐓^(qū)照顧”，從強(qiáng)調(diào)環(huán)境變成了強(qiáng)調(diào)照顧者的資源，強(qiáng)調(diào)多方參與的混合模式。注重部門(mén)間協(xié)調(diào)配合，機(jī)構(gòu)與社會(huì)銜接平衡，主張?zhí)岣叻?wù)提供者的專業(yè)水平。

3.2第三條道路至今階段。20世紀(jì)末，吉登斯的第三條道路理論成為英國(guó)的主流意思形態(tài)，在確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)維護(hù)社會(huì)公平，既能使政府成為英國(guó)社會(huì)福利的主導(dǎo)，又能盡量發(fā)揮市場(chǎng)的作用。2006《我們的健康、我們的照顧、我們的聲音：一種社區(qū)服務(wù)的新方向》白皮書(shū)出臺(tái)，被照顧者擁有了更大的選擇，他們可以思考自身所需要的最優(yōu)服務(wù)，而不僅僅是已經(jīng)提供的項(xiàng)目。與此同時(shí)，一個(gè)獨(dú)立的共享評(píng)估系統(tǒng)和評(píng)估形式建立起來(lái)，以前由社工負(fù)責(zé)的，對(duì)被照顧者需求評(píng)估的工作由當(dāng)?shù)氐淖o(hù)士代替。另外，人們也可以直接付款購(gòu)買(mǎi)他們所需的服務(wù)?？傊诓既R爾上臺(tái)后至今，社會(huì)保障體系包括社會(huì)照顧都在撒切爾政府的基礎(chǔ)上不斷完善。由政府扶持，多方共同參與的混合福利模式仍然是社會(huì)照顧的主流形式，被照顧者擁有了更大的選擇，科學(xué)的服務(wù)評(píng)估機(jī)制建立了起來(lái)。

三、英國(guó)社區(qū)照顧對(duì)我國(guó)的啟示

1.服務(wù)的提供者。開(kāi)展社區(qū)照顧應(yīng)積極調(diào)動(dòng)社會(huì)各界資源，較好處理政府內(nèi)部及其與外部的關(guān)系：一是政府內(nèi)部的關(guān)系，社會(huì)照顧是一項(xiàng)涉及到住房、醫(yī)療、社會(huì)服務(wù)等方面的大工程，需要各級(jí)政府的密切配合，中央把舵的同時(shí)要加強(qiáng)地方的自主權(quán)，給予經(jīng)濟(jì)及資源的支持；另外，政府各部門(mén)之間也要處理好橫向關(guān)系，保證社區(qū)照顧工作的銜接配合。二是政府與外部資源的關(guān)系。充分調(diào)動(dòng)私人部門(mén)、志愿者、非正式網(wǎng)絡(luò)的資源，彼此互動(dòng)合作。

2.服務(wù)的接受者。格里菲斯《國(guó)家醫(yī)療體系管理調(diào)查報(bào)告》明確提出社區(qū)照顧的主要對(duì)象為：老人、成年智障、殘疾人和精神病人。而我國(guó)目前社會(huì)照顧的主要對(duì)象主要是針對(duì)老年人，因此，筆者建議在開(kāi)展社區(qū)照顧時(shí)應(yīng)考慮到身心障礙者的需求，熟悉的社區(qū)環(huán)境，科學(xué)的設(shè)備支持，有利于幫助這類人群的康復(fù)。

3.服務(wù)的內(nèi)容。英國(guó)社區(qū)照顧強(qiáng)調(diào)以使用者為中心，提倡建立以需求為導(dǎo)向的服務(wù)提供機(jī)制。由專業(yè)的社工或護(hù)士擔(dān)任社區(qū)照顧的個(gè)案管理者，評(píng)估被照顧者的實(shí)際需要，對(duì)不同的目標(biāo)分級(jí)歸類，建立個(gè)人檔案，并為其設(shè)計(jì)出一套最符合需求的包裹式服務(wù)。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，大數(shù)據(jù)已經(jīng)被應(yīng)用到多個(gè)領(lǐng)域，通過(guò)評(píng)估分析為社區(qū)老人建立屬于自身的資料檔案，已成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)高效發(fā)展的必然需求。政府部門(mén)應(yīng)該建立國(guó)家老齡信息數(shù)據(jù)中心，開(kāi)放養(yǎng)老服務(wù)方面的公共數(shù)據(jù)，這樣才能有利于各部門(mén)信息共享，相互配合，共同滿足老年人的需求。

4.服務(wù)的專業(yè)性。服務(wù)的專業(yè)性主要指服務(wù)提供的專業(yè)性以及對(duì)服務(wù)評(píng)估的專業(yè)性。英國(guó)的個(gè)案管理者多由專業(yè)的社工和護(hù)士擔(dān)任，而我國(guó)卻大量聘用一些簡(jiǎn)單培訓(xùn)后的下崗工人提供服務(wù)。很顯然，這樣的照顧效果不會(huì)很理想。另外，為了保證評(píng)估結(jié)果的真實(shí)可靠，服務(wù)的評(píng)估部門(mén)應(yīng)該是獨(dú)立于提供者的專業(yè)機(jī)構(gòu)。

總之，我國(guó)目前正處于社區(qū)照顧的起步階段，存在政策不明確，各部門(mén)銜接不暢，服務(wù)提供者有限等問(wèn)題。通過(guò)回顧英國(guó)社區(qū)照顧發(fā)展歷史，分析其內(nèi)在社會(huì)基礎(chǔ)和核心要素，希望能為我國(guó)的社區(qū)服務(wù)工作的開(kāi)展提供一些參考建議。

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作者簡(jiǎn)介：王?。?989—），男，福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院碩士研究生。