不同劑量右美托咪定對(duì)膿毒血癥病人心功能、炎癥因子、心肌酶的影響

魏紅芳

不同劑量右美托咪定對(duì)膿毒血癥病人心功能、炎癥因子、心肌酶的影響

魏紅芳

河北省邯鄲市中心醫(yī)院( 河北邯鄲 056001)，E-mail：doctors2013@163．com

摘要：目的觀察不同劑量右美托咪定對(duì)膿毒血癥病人心功能、炎癥因子、心肌酶的影響。方法選取2012年2月—2013年10月我院治療的48例膿毒血癥病人，根據(jù)隨機(jī)分組原則將其分為3組。A組(小劑量組)：術(shù)中應(yīng)用0．5 μg/kg右美托咪定誘導(dǎo)、0．2 μg/(kg·h)維持；B組(大劑量組)：術(shù)中采用1．5 μg/kg對(duì)病人進(jìn)行誘導(dǎo)、0．6 μg/(kg·h)進(jìn)行維持；C組(對(duì)照組)給予生理鹽水泵注。于術(shù)前5 min及術(shù)后24 h比較3組病人心功能、炎性介質(zhì)及心肌酶學(xué)變化情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，小、中劑量組病人24 h時(shí)心率、血壓均有顯著降低(P<0．05)，而射血分?jǐn)?shù)無顯著變化，兩組間上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小、中劑量組24 h時(shí)白介素-1(IL-1)；白介素-6(IL-6)；腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平與治療前5 min相比明顯降低(P<0．05)，小、中劑量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組病人24 h心肌酶學(xué)指標(biāo)與治療前5 min相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論應(yīng)用小、中劑量的右美托咪定對(duì)膿毒血癥病人進(jìn)行誘導(dǎo)和維持時(shí)，可明顯降低病人體內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，術(shù)后降低病人心率和血壓的同時(shí)對(duì)心功能無明顯影響。

關(guān)鍵詞：膿毒血癥；右美托咪定；心肌酶譜；白介素-1；白介素-6；腫瘤壞死因子-α

目前，膿毒血癥作為一種全身炎癥反應(yīng)性疾病，具有發(fā)病率高、病死率高及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，每年發(fā)病率可達(dá)到0．3%，已經(jīng)引起臨床及科研的廣泛關(guān)注。膿毒血癥病人在發(fā)病早期可嚴(yán)重影響心臟的舒縮功能，不僅促使機(jī)體向血漿中釋放較高水平的炎性介質(zhì)，還可誘發(fā)心肌缺血、心肌梗死等危險(xiǎn)情況發(fā)生[1]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激反應(yīng)、對(duì)呼吸無抑制作用等特點(diǎn)，廣泛用于氣管插管及短期機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜[2]。已有研究證實(shí)，對(duì)健康志愿者以(0．4～1．5)μg/kg的劑量輸注右美托咪定時(shí)可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)以(0．2～0．6)μg/(kg·h)維持輸注時(shí)能顯著抑制應(yīng)激反應(yīng)[3]。術(shù)中應(yīng)用右美托咪定是否能夠使膿毒血癥病人的心功能獲得改善、能否降低機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放，相關(guān)臨床研究目前仍未有詳細(xì)報(bào)道。為此，本研究以48例膿毒血癥病人為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中所用右美托咪定的劑量大小進(jìn)行分組，研究不同劑量右美托咪定對(duì)膿毒血癥病人心功能的影響。

1資料與方法

1．1臨床資料選取2012年2月—2013年10月在我科治療的48例膿毒血癥病人，根據(jù)隨機(jī)分組原則將其分為3組，每組16例。A組(小劑量組)，男9例，女7例，年齡(54．5±9．5)歲，術(shù)中應(yīng)用0．5 μg/kg右美托咪定誘導(dǎo)、0．2 μg/(kg·h)維持。B組(大劑量組)男10例，女6例，年齡(53．7±8．8)歲，術(shù)中采用1．5(μg/kg)對(duì)病人進(jìn)行誘導(dǎo)、0．6 μg/(kg·h)進(jìn)行維持。C組(對(duì)照組)，男8例，女8例，年齡(53．5±8．9)歲，給予基礎(chǔ)常規(guī)治療。小劑量組、大劑量組、對(duì)照組病人在性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均簽署知情同意書，自愿參加本試驗(yàn)。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)所納入的膿毒血癥病人符合sepsis標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除其他系統(tǒng)及臟器的嚴(yán)重疾病，如冠心病、先心病、慢性心力衰竭、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全疾病、二尖瓣狹窄、二尖瓣中重度反流、房顫。

1．3方法麻醉前以0．5 mg阿托品肌注，清理呼吸道保持氣道通暢，麻醉誘導(dǎo)前10 min輸注右美托咪定(批號(hào)：12052334，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，對(duì)照組給予生理鹽水泵注，后靜脈輸注芬太尼2 μg/kg、異丙酚1．5 mg/kg、順阿曲庫銨0．15 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管并行機(jī)械通氣。之后繼續(xù)以0．2 μg/(kg·h)或0．6 μg/(kg·h)的右美托咪定進(jìn)行維持，并以瑞芬太尼、七氟醚、異丙酚維持麻醉，間斷追加順阿曲庫銨，直至手術(shù)結(jié)束。3組中心靜脈壓不低于8 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa)后，對(duì)照組予生理鹽水靜脈泵注，小劑量組每小時(shí)1．0 μg/kg靜脈右美托咪定泵注，

負(fù)荷量10 min、每小時(shí)0．2 μg/kg維持，中劑量組每小時(shí)1．5 μg/kg靜脈右美托咪定泵注、負(fù)荷量10 min、每小時(shí)0．4 μg/kg維持，并通過超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)3組心臟舒縮功能、心肌酶譜、IL-1、IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1．4檢測(cè)方法

1．4．1血壓的測(cè)定于術(shù)前5 min及術(shù)后24 h測(cè)量病人血壓，平臥位，使用袖帶汞柱式血壓計(jì)(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)測(cè)量右上臂血壓，聽到Korotkoff第一音為收縮壓，第四音為舒張壓，每隔3 min測(cè)量1次，共測(cè)量3次取平均值為最終數(shù)據(jù)。

1．4．2超聲心動(dòng)圖采用SIEMENS彩色超聲多普勒顯像儀(ACUSON×150)，以胸骨旁的左室長(zhǎng)軸作切面，對(duì)左室壁的厚度進(jìn)行測(cè)量，以乳頭肌的水平短軸作切面，對(duì)左室收縮期及舒張期的內(nèi)徑進(jìn)行M型取樣測(cè)量，并計(jì)算射血分?jǐn)?shù)(EF)。

1．4．3標(biāo)本采集與檢測(cè)于術(shù)前5 min及術(shù)后24 h時(shí)抽取肘靜脈血5 mL，加入含有枸櫞酸鈉抗凝液的試管中，并保證每個(gè)試管中枸櫞酸鈉抗凝液濃度相同。選擇3 000 r/min為離心轉(zhuǎn)速，離心10 min ，取上清液，置于-70℃ 冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒由上海勁馬科技公司提供。另將靜脈血送生化室行心肌酶學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。

2結(jié)果

與對(duì)照組比較，小、中劑量組病人術(shù)后24 h時(shí)心率、血壓均較術(shù)前5 min時(shí)有顯著降低(P<0．05)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組術(shù)后24 h心臟射血分?jǐn)?shù)明顯降低(P<0．05)。小、中劑量組24 h IL-1、IL-6及TNF-α水平與治療前5 min相比明顯降低(P<0．05)，小、中劑量組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組病人24 h時(shí)心肌酶學(xué)指標(biāo)與治療前5 min相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1～表3。

表1　3組病人血壓、心率、EF變化情況(±s)

表2　3組病人IL-1、IL-6及TNF-α水平比較(±s)

表3　3組病人心肌酶學(xué)指標(biāo)比較(±s)

3討論

膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，它極易引起膿毒性休克和MODS的發(fā)生，整個(gè)疾病過程中各種炎癥細(xì)胞被激活，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)多種器官損傷、功能減退甚至衰竭。在膿毒血癥病人中，有40%～50%的個(gè)體常合并心臟功能不全，而嚴(yán)重心功能不全者約占總數(shù)的7%，且膿毒血癥伴有心功能不全病人的死亡率明顯高于單純膿毒血癥病人[5]。目前，對(duì)膿毒血癥病人心功能受損的病理機(jī)制仍未完全闡明，但其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響已受到越來越多專家學(xué)者的關(guān)注[6]。麻醉術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能減輕顱腦損傷病人的繼發(fā)性腦損傷[2]。那么右美托咪定對(duì)膿毒血癥病人心功能是否具有保護(hù)作用呢？成年人右美托咪定的推薦劑量及使用方法多為1 μg/kg緩慢靜脈輸注，輸注時(shí)間超過10 min。而國外研究發(fā)現(xiàn)，以(0．4～1．5)μg/kg的劑量輸注時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，當(dāng)以(0．2～0．6)μg/(kg·h)維持輸注時(shí)能顯著抑制應(yīng)激反應(yīng)[3]。

膿毒血癥病人可出現(xiàn)心肌收縮功能降低、心臟增大、射血分?jǐn)?shù)下降及對(duì)容量負(fù)荷收縮反應(yīng)差等情況[7]。膿毒血癥病人的生存率同心臟指數(shù)偏高具有密切的關(guān)系，感染性休克在完全復(fù)蘇狀態(tài)下，多數(shù)呈高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)，即血管低阻力、心排量卻偏高，嚴(yán)重的可導(dǎo)致病人死亡[8]。在本研究中，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，無論是小劑量組還是大劑量組均可降低病人術(shù)后的心率及血壓，而對(duì)心臟射血分?jǐn)?shù)無明顯影響，兩組間比較無明顯差異性，而對(duì)照組病人術(shù)后24 h時(shí)心臟射血分?jǐn)?shù)明顯降低。大、小劑量方案均可以維持和改善膿毒血癥病人的心功能，降低心臟衰竭的發(fā)生。

膿毒血癥易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，這一病理過程可強(qiáng)有力的促進(jìn)炎癥因子及相關(guān)抗炎癥因子的大量釋放入血，這些炎性介質(zhì)可作用于心臟，對(duì)心臟功能造成直接或間接的影響[8]。因此，如何抑制炎癥因子的生成在膿毒血癥病人的整個(gè)治療階段都具有非常重要的臨床意義。已有研究證實(shí)，右美托咪定可通過抑制IL-1、IL-6、TNF-α的活性，阻止炎癥反應(yīng)通路的激活等方法來達(dá)到對(duì)腦損傷病人的腦保護(hù)作用[2]。在本研究中，小劑量組和大劑量組病人術(shù)后24h的IL-1、IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前有顯著下降，組間比較上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組術(shù)后炎癥因子則無明顯下降趨勢(shì)。這說明大、小劑量組給藥方案均能使炎性介質(zhì)的釋放量降低，大、小劑量組的抗炎效果基本相當(dāng)。

本研究中，將病人心肌酶學(xué)指標(biāo)納入檢測(cè)項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)3組病人術(shù)后24 h與治療前水平無明顯改變，組間比較亦無明顯差異，說明心肌酶學(xué)指標(biāo)受膿毒血癥的影響較小，或者說右美托咪定對(duì)病人心肌酶學(xué)指標(biāo)不產(chǎn)生影響，其具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究加以說明。應(yīng)用大、小劑量的右美托咪定對(duì)膿毒血癥病人進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前給藥和維持時(shí)，均可降低病人術(shù)后的心率和血壓，有效維持心臟射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)可明顯降低病人體內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：邯鄲市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No．1323108128)

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．022

文章編號(hào)：1672-1349(2016)01-0069-03

(收稿日期：2014-08-24)