新疆不同民族食管鱗癌術(shù)后三維適形放療的預(yù)后影響因素分析

古麗比也·沙比爾, 劉　攀, 李官燠, 趙化榮, 張宋安, 張　洋, 胡爾西旦·尼亞孜, 張　蕾, 熱合曼·衣明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心, 烏魯木齊　830054)

·民族腫瘤學(xué)·

新疆不同民族食管鱗癌術(shù)后三維適形放療的預(yù)后影響因素分析

古麗比也·沙比爾, 劉攀, 李官燠, 趙化榮, 張宋安, 張洋, 胡爾西旦·尼亞孜, 張蕾, 熱合曼·衣明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心, 烏魯木齊830054)

摘要:目的觀察食管鱗癌術(shù)后三維適形放療的治療效果及預(yù)后因素。方法回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心2006年1月-2013年6月術(shù)后行三維適形放療的食管鱗癌患者63例的臨床資料，采用Kaplan-Meier法計(jì)算不同民族患者生存率的差異，預(yù)后影響因素行Logrank法單因素分析和Cox法多因素分析。結(jié)果全組1、3、5 年生存率分別為87.3%、59.9%和36.7%，中位生存時(shí)間29個(gè)月。漢族、哈薩克族、維吾爾族患者的1、3、5年生存率無(wú)顯著差異。T2、T3、T4期患者的1、3、5 年生存率分別為93.3%、77.5%、50.3%，90.9%、60.7%、35.6%和66.7%、33.3%、16.7%(P=0.002)。有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的1、3、5 年生存率分別為73.5%、36.6%、21.9%和86.2%、54.2%、31.9%(P=0.017)。II 期和III期患者的1、3、5 年生存率分別為92.1%、74.5%、47.3%和81.1%、46.3%、24.6%(P=0.001)，是否化療患者的1、3、5年生存率分別為91.3%、66.2%、48.8%和78.6%、46.5%、20.7%(P=0.009)。多因素分析顯示：T分期、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和是否聯(lián)合化療都獨(dú)立影響食管癌的預(yù)后。結(jié)論食管癌術(shù)后三維適形放療后的預(yù)后影響因素有腫瘤T分期、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及是否聯(lián)合化療,不同民族患者生存率無(wú)明顯差異。

關(guān)鍵詞:食管鱗癌； 術(shù)后三維適形放療； 預(yù)后因素

食管癌根治術(shù)是對(duì)食管癌進(jìn)行手術(shù)切除的全稱，包括腫瘤的切除、腫瘤上下端足夠長(zhǎng)度食道和受累組織器官的切除、胃切除和周圍軟組織、組淋巴結(jié)清掃、消化道重建等，是食管癌的主要治療手段，局部復(fù)發(fā)仍是術(shù)后死亡的主要原因。食管癌術(shù)后放療的目的是消滅亞臨床病灶以提高生存率，通過(guò)三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)，能精確消除術(shù)中肉眼不能分辨的微腫瘤以及難以清掃的區(qū)域淋巴結(jié)，為有效提高療效的方法之一，但仍有部分病人出現(xiàn)腫瘤不能控制導(dǎo)致死亡。本研究通過(guò)回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院63例食管癌根治術(shù)+術(shù)后放療患者的臨床資料，進(jìn)一步了解食管癌根治術(shù)后3DCRT預(yù)后的影響因素，以便于以后指導(dǎo)臨床工作。

1材料與方法

1.1一般資料收集2006年1月-2013年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心行根治術(shù)及術(shù)后3DCRT的63例食管鱗癌患者的臨床及放療資料，其中漢族33例，哈薩克族19例，維吾爾族11例，男性44例，女性19例，年齡37～80歲，中位年齡60歲。食管上段9例，中段45例，下段9例，食管病變長(zhǎng)度2～15 cm，中位數(shù)8 cm；根據(jù)2002年UICC(第6版)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：T2 15例，T3 33例，T4 15例；術(shù)后淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移29例，術(shù)后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移34例;II期26例,III期37例，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)及放療方法63例食管鱗癌患者均已接受食管癌切除術(shù)，術(shù)后4～6 w行3DCRT，術(shù)后預(yù)防性放療照射野的范圍CTV應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及對(duì)應(yīng)淋巴引流區(qū)：頸段食管癌包括鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)及7區(qū)至隆突下3.0 cm的縱隔淋巴引流區(qū)；中段包括食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)及9區(qū)縱隔淋巴引流區(qū)，并包括賁門旁淋巴結(jié)；下段食管癌包括食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)及9區(qū)縱隔淋巴結(jié)及賁門旁淋巴結(jié)和胃左淋巴引流區(qū)。CTV再均勻外放0.5 cm為PTV。全組放療總處方劑量按患者手術(shù)是否殘留或者放療的耐受程度分別為5 000、6 000、6 600、200 cGy/次，分25～33次，5～7 w完成，如果患者有殘留則瘤床區(qū)加量至66 Gy。

1.3化療方法與放療序貫進(jìn)行，按患者個(gè)體情況給予4～6個(gè)周期化療，化療方案采用順鉑75 mg/m2(分3 d靜點(diǎn))，氟尿嘧啶1 000 mg/m2(持續(xù)靜點(diǎn)24 h)，第1～4天，28 d為1個(gè)周期。

1.4治療效果及預(yù)后因素的評(píng)價(jià)方法治療效果通過(guò)1、3、5年生存率及中為生存時(shí)間評(píng)價(jià)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)不同民族之間性別、部位、臨床分期、T分期、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、病變長(zhǎng)度、是否化療、放療劑量等預(yù)后因素對(duì)生存率及中為生存時(shí)間的影響。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行Kaplan Meier法計(jì)算生存率并Logrank法檢驗(yàn)差異和單因素生存分析，多因素分析采用Cox回歸模型，組間分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1 隨訪及生存率隨訪截止于2014年10月31日，隨訪16～106個(gè)月，隨訪率為100%。隨訪滿1、3、5 a者分別為63、42、24例。1、3、5年生存率為87.3%、59.9%和36.7%。中位生存29個(gè)月，平均生存33.1個(gè)月。

2.263例食管鱗癌根治術(shù)后患者3DCRT的總生存率單因素預(yù)后分析單因素分析顯示影響食管癌術(shù)后3DCRT后的預(yù)后因素有T分期、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、病理分期以及是否聯(lián)合化療。單因素分析顯示漢族、哈薩克族、維吾爾族患者1、3、5年生存率無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1及圖1～6。

2.363例食管鱗癌根治術(shù)后3DCRT預(yù)后多因素分析50、60、66 Gy 3個(gè)劑量組的1、3、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。Cox多因素分析顯示T分期、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否化療為獨(dú)立預(yù)后影響因素?；颊逿分期越晚，生存期越短，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組生存率優(yōu)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，聯(lián)合化療者預(yù)后顯著優(yōu)于未化療者，見(jiàn)表2。

表163例食管鱗癌根治術(shù)后患者3DCRT的總生存率Logrank法單因素預(yù)后分析/%

臨床資料人數(shù)生存率%1年3年5年Z值P值民族 漢族3990.176.445.3 維吾爾族1992.446.531.44.6070.47 哈薩克族1189.757.321.5性別 男4490.960.635.60.1310.718 女1973.752.139.1部位 上段887.562.541.7 中段4684.835.431.81.8340.400 下段988.964.838.9臨床分期 II2692.174.547.311.7610.001 III3781.146.324.6T分期 T21593.377.550.3 T33390.960.735.612.4410.002 T41566.733.316.7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無(wú)2986.254.231.94.3390.017 有3473.536.621.9腫瘤大小/cm ≤3891.758.331.3 3～53088.945.627.33.2210.200 >52566.739.829.8是否化療 未化療2878.646.520.76.8930.009 聯(lián)合化療3591.366.248.8放療劑量/Gy 502089.766.051.34.0430.132 602181.032.416.9 662286.459.140.5

圖1　63例食管癌根治術(shù)后放療T分期與生存的關(guān)系

圖2　63例食管癌根治術(shù)后放療有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存的關(guān)系

圖3　63例食管癌根治術(shù)后3DCRT患者不同放療劑量模式對(duì)生存的影響

圖4　63例食管癌根治術(shù)后3DCRT患者是否聯(lián)合化療對(duì)生存的影響

圖5　48例T3+T4食管癌根治術(shù)后3DCRT患者是否聯(lián)合化療對(duì)生存的影響

3討論

近年來(lái)，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)和先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)部分局部晚期、切除難度大、病變位置較高的食管癌患者也進(jìn)行了根治性切除，并且術(shù)后個(gè)體化地應(yīng)用了放療和化療綜合治療，但仍有患者預(yù)后欠佳。了解影響食管癌根治術(shù)后3DCRT患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)綜合治療方案的選擇和判斷食管癌患者的預(yù)后很有幫助。本研究顯示，術(shù)中病變長(zhǎng)度與術(shù)后放療后的生存期并無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，腫瘤長(zhǎng)度并不能反映術(shù)后放療的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。謝映濤等[2]和安豐山等[3]研究均表明腫瘤病變長(zhǎng)度與預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，這與祝淑釵等[4]認(rèn)為的術(shù)中測(cè)量的腫瘤長(zhǎng)度越短患者術(shù)后放療后的生存率越高的結(jié)論并不一致，Chen等[5]也認(rèn)為腫瘤直徑>5 cm是患者整體預(yù)后的不良因素。本研究顯示不同民族患者1、3、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、術(shù)后病理T分期、臨床分期越晚、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者術(shù)后放療預(yù)后越差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與很多研究結(jié)果相似[6-8]。本研究Cox分析結(jié)果顯示，病理T分期是食管癌患者術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素，T2、T3、T4期患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)逐級(jí)增加2.012倍，病理分期可以客觀地評(píng)估患者的預(yù)后。肖澤芬等[9]的研究同樣顯示T2、T3、T4 期患者的術(shù)后生存率逐漸降低，提示術(shù)后分期與術(shù)后放療療效關(guān)系密切。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式，本研究顯示術(shù)后病理無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者1、3、5年生存率明顯高于術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌術(shù)后放療的預(yù)后危險(xiǎn)因素。

圖6　15例T2食管癌根治術(shù)后3DCRT患者是否聯(lián)合化療對(duì)生存的影響

表2　63例食管癌根治術(shù)后3DCRT預(yù)后Cox多因素分析

目前對(duì)于食管癌根治術(shù)后放療最恰當(dāng)?shù)膭┝恳惨恢贝嬖跔?zhēng)議，一般認(rèn)為計(jì)量>50Gy，本研究患者因耐受程度、腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍不同，分為50、60及66 Gy 3種照射劑量組，結(jié)果3組 1、2、3年生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與徐國(guó)平等[8]的研究結(jié)果相似，即≤54 Gy和>54 Gy劑量組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Minsky等[10]在RTOG94-05研究中也表明，對(duì)于食管癌較高放療劑量(64.8 Gy比50.4 Gy)生存率并沒(méi)有增加，因此食管癌術(shù)后放療劑量應(yīng)>50 Gy，能達(dá)到消除術(shù)后殘存病灶，預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療效果。

本研究顯示63例食管癌根治術(shù)后患者中，接受序貫放化療的患者5年OS為48.8%，高于單純放療的20.7%(P<0.05)。陳炳光等[11]對(duì)111例局部中晚期食管癌術(shù)后治療模式的隨機(jī)分析顯示，在T3N0M0的患者中，術(shù)后放化療組與單純化療組的1、2、3年總生存率分別為85.7%、75.4%、52.4%和87.0%、65.2%、34.8%(P=0.046) 。本研究分析了亞組食管癌患者是否聯(lián)合化療，T3+T4組聯(lián)合化療5年生存率為40%，未化療5年生存率為13.5%(P<0.05)。2005年Rebecca等[12]進(jìn)行的meta分析顯示，與單純放療相比，序貫化放療并未帶來(lái)生存獲益。本研究認(rèn)為，晚期患者應(yīng)以聯(lián)合化療為主，局部分期晚，容易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其特點(diǎn)，聯(lián)合化療效果優(yōu)于單純放療。漢族、哈薩克族、維吾爾族食管癌患者治療預(yù)后均無(wú)顯著差異，考慮族別不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，但本組分析樣本量偏小，今后有待收集大樣本量尤其是少數(shù)民族樣本量，以進(jìn)一步分析研究新疆少數(shù)民族食管癌治療預(yù)后。

綜上所述，影響食管癌術(shù)后放療患者生存的因素主要為T分期、有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和是否聯(lián)合化療等。因此，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)中、術(shù)后臨床情況和病理資料合理地選擇術(shù)后輔助治療，對(duì)改善食管癌患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間均有益處。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃志剛，范增林，李學(xué)民，等．971例食管癌切除術(shù)后患者預(yù)后的Cox回歸分析[J].實(shí)用腫瘤雜志，2005，20(3):263-266．

[2]謝映濤，王樹欽，黃金球，等．影響胸段食管鱗癌切除術(shù)預(yù)后的因素[J]．中華胃腸外科雜志，2004,7(6):453-455．

[3]安豐山，黃金球，陳少湖．217例胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其對(duì)預(yù)后影響的分析[J].癌癥，2003，22：974-977．

[4]祝淑釵,宋長(zhǎng)亮,沈文斌,等.食管癌根治性切除術(shù)后患者預(yù)后的影響因素分析[J].中華腫瘤雜志,2012,34(4):281-286.

[5]Chen J, Zhu J, Pan J, et a1. Postoperative radiotherapy improved survival of poor prognostic squamous cell carcinoma esophagus [J].Ann Thorac Surg,2010,90(2):435-442.

[6]Tachibana M, Kinugasa S, Yoshimura H, et al. Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J].Am J Surg,2005,189(1):98-109.

[7]祝淑釵，宋長(zhǎng)亮，沈文斌，等. 食管癌根治性切除術(shù)后患者預(yù)后的影響因素分析[J]. 中華腫瘤雜志，2012，34(4)：281-286.

[8]徐國(guó)平，顧文棟，裴紅蕾，等.156例食管癌術(shù)后放療療效及預(yù)后影響因素分析[J].腫瘤學(xué)雜志,2013,19(10):792-796.

[9]肖澤芬，周宗攻，呂紀(jì)馬，等．胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與術(shù)后放療范圍的探討[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2008，17(6)：427-431．

[10]Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et a1. INT 0123(Radiation Therapy Oncology Group 94-05)phase III trial of combined modality therapy for esophageal cancer:high-dose versus standard dose radiation therapy[J].J Clin Oncol,2002,20(5):1167-1174.

[11]陳炳光，黃曉波，劉圖強(qiáng)，等.局部中晚期食管癌術(shù)后放射治療的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013,34(12):1871-1874.

[12]Rebecca W,Richard M.Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus(Review)[J]. The Cochrane Library,2006,12(1):2092-2094.

(本文編輯施洋)

Analysis of prognostic factors of 3DCRT after radical surgery for esophageal squamous cell carcinoma in different ethnics in Xinjiang

Gulibiye Shabier，LIU Pan，LI Guanyu，ZHAO Huarong，ZHANG Yang，Huerxidan Niyazi，ZHANG Lei，Reheman Yiming

(Center of Tumour，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China)

Abstract：ObjectiveTo observe and evaluate the prognostic factors of 3DCRT after radical surgery for esophageal squamous cell carcinoma (ESCC). Methods63 ESCC patients were enrolled to conduct 3DCRT after radical surgery in our hospital from January 2006 to June 2013. Retrospective analysis and Kaplan-Meier method were selected to calculate survival rate among different ethnics. Logrank test which involves single element and Cox test with multiple factors were chosen to analysis the prognostic factors. ResultsFor all ESCC patients, the 1-year, 3-year and, 5-year OS were 87.3%, 59.9% and 36.7% respectively. The median survival time was 29 months. Among Han, Kazak, Uighur, there were no significant difference between 3- and 5-year survival rates. 1, 3, 5-year survival rate of the periods of T2, T3 and T4were respectively 93.3%, 77.5%, 50.3%, 90.9%, 60.7%, 35.6% and 66.7%, 33.3%, 16.7% (P=0.002). 1, 3, 5-year survival rates of with or without lymph node metastasis were respectively 73.5%, 36.6%, 21.9% and 86.2%, 54.2%, 31.9% (P=0.017). 1, 3, 5-year survival rates of stage II and III were respectively 92.1%, 74.5%, 47.3% and 81.1%, 46.3%, 24.6% (P=0.001). 1, 3, 5-year survival of with or without chemotherapy respectively were 91.3%, 66.2%, 48.8% and 78.6%, 46.5%, 20.7% (P=0.009). Multivariate analysis showed that: T stage, lymph node metastasis and combined chemotherapy or not were independently affected the prognosis of patients. ConclusionThe prognosis factors for 3DCRT after radical surgery for esophageal squamous cell carcinoma were the survival of tumor T stage, lymph node metastasis, and combined chemotherapy or not, and there were no statistical significances in different ethnics.

Keywords:Esophageal squamous cell carcinoma; 3DCRT; Prognostic factors

基金項(xiàng)目：烏魯木齊市科技計(jì)劃項(xiàng)目(Y141310033)

作者簡(jiǎn)介：古麗比也·沙比爾(1969-)，女(維吾爾族)，本科，主治醫(yī)師，研究方向：頭頸及胸部惡性腫瘤的放化療。 通信作者：趙化榮，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：頭頸及胸部惡性腫瘤的放化療，E-mail：xydyfyzhr@163.com。

中圖分類號(hào)：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-5551(2016)07-0841-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.07.007

[收稿日期：2015-11-19]