踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷29例療效分析

劉珵 王詩軍 劉憲義 孫浩林 于崢嶸 李淳德

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踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷29例療效分析

劉珵 王詩軍 劉憲義 孫浩林 于崢嶸 李淳德

【摘要】目的 探討踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的診斷、手術(shù)技巧和療效。方法 回顧分析我院2008年1月～2014年12月經(jīng)手術(shù)治療的29例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床資料。其中男性19例，女性10例 ，年齡22～70歲，平均年齡（44．1±14．8）歲。結(jié)果 本組病例隨訪時間8～62個月，平均隨訪時間19．7個月，根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價，其中優(yōu)16例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率89．7%。結(jié)論 術(shù)中行Hook試驗評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，解剖復(fù)位并選擇合理固定方式是保證療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折；下脛腓聯(lián)合損傷；解剖復(fù)位

作者單位： 100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一，其中約10%合并下脛腓聯(lián)合損傷[1]。近年來隨著對踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的不斷深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)識到解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定下脛腓聯(lián)合對踝關(guān)節(jié)良好的功能預(yù)后非常重要[2]，但目前對于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療仍存在較大爭議?，F(xiàn)將我院2008年1月～2014 年12月收治的29例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者29例，其中男性19例，女性10例，年齡22～70歲，平均（44.1±14.8）歲。受傷部位：右踝17例，左踝12例。致傷原因：摔傷15例，交通傷9例，砸傷2例，運(yùn)動傷2例，墜落傷1例。所有患者于術(shù)前常規(guī)行X線、CT檢查，均提示閉合性踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并下脛腓聯(lián)合損傷。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋前-外旋型Ⅲ度7例，Ⅳ度6例；旋前-外展型Ⅲ度12例；旋后-外旋型Ⅳ度4例。受傷至手術(shù)時間：3 h～14 d，平均（6.7±4.1）d。所有擇期手術(shù)患者均常規(guī)行手法復(fù)位，短腿石膏托固定，并予抬高患肢，靜脈應(yīng)用甘露醇或七葉皂苷鈉消腫，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。1.2 手術(shù)方法

椎管內(nèi)麻醉滿意后取仰臥位，常規(guī)應(yīng)用氣壓止血帶并預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物。通常先采用后外側(cè)入路暴露外踝骨折處，直視下解剖復(fù)位、恢復(fù)腓骨長度，應(yīng)用解剖型鎖定鋼板于腓骨后外側(cè)固定，盡可能在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3 cm處為固定下脛腓聯(lián)合預(yù)留1～2個螺孔。再取前內(nèi)側(cè)切口暴露內(nèi)踝骨折處，清除游離的小的骨碎片，以持骨器或巾鉗復(fù)位骨折塊并臨時固定，在X線引導(dǎo)下平行置入2枚空心釘。若后踝需要固定，可通過腓骨后方顯露后踝，并直視下復(fù)位，應(yīng)用2枚空心釘固定。然后常規(guī)行Hook試驗，即固定患肢脛骨，用骨鉤沿冠狀面、矢狀面牽拉外踝，行前后位、側(cè)位透視，若脛腓間隙超過5 mm則提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，需解剖復(fù)位下脛腓聯(lián)合，必要時可直視下切開復(fù)位，并用克氏針或復(fù)位鉗暫時固定，再于踝關(guān)節(jié)背伸位利用1～2根3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘通過腓側(cè)鋼板預(yù)留螺孔進(jìn)行3～4層皮質(zhì)固定。術(shù)畢踝關(guān)節(jié)中立位石膏托固定4周，6～8周后患肢開始部分負(fù)重，10～12周后取出下脛腓螺釘，門診定期復(fù)查，骨折完全愈合后取出其余內(nèi)固定物。

1.3 典型病例

22歲年輕女性，因下樓時摔倒導(dǎo)致右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并下脛腓聯(lián)合損傷（Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型Ⅳ度），傷后6 h急診手術(shù)治療，術(shù)后12周取出下脛腓螺釘，術(shù)后12個月取出其余內(nèi)固定物。共隨訪16個月，Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評價為良，影像學(xué)資料見圖1～6。

2 結(jié)果

本組29例病例全部行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中25例術(shù)中Hook試驗陽性并予下脛腓螺釘固定。全部病例隨訪8～62個月，平均隨訪時間19.7個月。術(shù)后并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，下脛腓螺釘斷裂4例，切口延遲愈合1例，無切口感染，無骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合，無下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良。根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價，其中優(yōu)16例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率89.7%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷十分常見，在臨床中骨折的復(fù)位、固定技術(shù)較為成熟，但下脛腓聯(lián)合損傷易被忽視，其診斷、治療仍存在較大爭議。下脛腓聯(lián)合由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶和骨間韌帶組成，它的損傷通常見于Lauge-Hansen分型中的旋前-外旋型、旋前-外展型及部分旋后-外旋型。目前認(rèn)為外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷的主要機(jī)制，F(xiàn)unk[3]在尸體解剖中也證明了這一觀點(diǎn)。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)前后位X線

圖2 術(shù)前踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線

圖3 術(shù)前踝關(guān)節(jié)冠狀位CT

圖4 術(shù)前踝關(guān)節(jié)矢狀位CT

圖5 術(shù)后12周踝關(guān)節(jié)前后位X線

圖6 術(shù)后12周踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線

目前對于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的術(shù)前評估主要依賴于X線、CT和MRI。X線檢查可大體識別踝關(guān)節(jié)骨折脫位情況，一般認(rèn)為在前后位X線上測量脛骨穹窿上方1 cm處的脛腓間隙大于5 mm或脛腓重疊距離小于6 mm，以及內(nèi)踝間隙大于水平間隙可以診斷下脛腓聯(lián)合損傷，但其敏感性和特異性受到學(xué)者的廣泛質(zhì)疑，Beumer等認(rèn)為由于踝關(guān)節(jié)在照相時可能存在的旋轉(zhuǎn)，使得脛腓間隙、脛腓重疊距離、內(nèi)踝間隙等測量結(jié)果對于診斷下脛腓聯(lián)合損傷的價值非常有限[4]；CT檢查由于不受骨骼遮擋的影響，能夠更清晰的顯示骨折塊位置、大小、移位程度、骨折線走向以及下脛腓聯(lián)合有無損傷，近年來研究發(fā)現(xiàn)CT三維重建技術(shù)通過精確顯示下脛腓聯(lián)合容積，可以診斷1 mm以內(nèi)的下脛腓聯(lián)合分離，Kendoff等報道在術(shù)中應(yīng)用CT三維重建可提高下脛腓聯(lián)合的準(zhǔn)確復(fù)位率[5]；MRI由于可直接觀察到韌帶信號異常及連續(xù)性中斷，對于診斷下脛腓聯(lián)合損傷具有極高的靈敏度和特異度，但由于國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院急診不能行MRI檢查等因素制約，目前其臨床應(yīng)用尚不普及。本組29例患者均術(shù)前行常規(guī)X線、CT及CT三維重建檢查并結(jié)合損傷機(jī)制綜合分析，對于明確診斷起到了很好的提示作用。

雖然影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的韌帶損傷甚至斷裂，但由于其不能簡單等同于下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定，所以目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)評估有助于診療計劃，但對于確診急性踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定價值有限，而術(shù)中應(yīng)力試驗更加可靠[6]。常用的術(shù)中下脛腓聯(lián)合應(yīng)力試驗包括Hook試驗和外旋試驗，由于Hook試驗比外旋試驗可以獲得更大的移位，所以術(shù)中應(yīng)用Hook試驗，透視下觀察脛腓間隙對于確定下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定更具價值。Hook試驗的通常做法為固定患肢脛骨，使用骨鉤向外牽拉外踝，腓骨外移超過2 mm為陽性。但近來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在矢狀面行Hook試驗較冠狀面能產(chǎn)生更大位移，更加敏感[7]。對于Hook試驗中所用牽引力大小及陽性標(biāo)準(zhǔn)，近期一些研究推薦為100 N和脛腓間隙超過5 mm[8]。本組29例患者均常規(guī)先行外踝、內(nèi)踝、后踝復(fù)位固定，恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系，然后按上述標(biāo)準(zhǔn)行Hook試驗，共發(fā)現(xiàn)25例存在不同程度的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。

不穩(wěn)定的下脛腓聯(lián)合容易導(dǎo)致復(fù)位不良，因此必須固定。臨床最常用的固定方法為皮質(zhì)骨螺釘橫向固定，但對于螺釘位置、數(shù)目、固定皮質(zhì)層數(shù)以及取出時間等存在較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為螺釘位于脛距關(guān)節(jié)面2 cm處穩(wěn)定性最佳，也有學(xué)者認(rèn)為螺釘位于脛距關(guān)節(jié)面5 cm處把持力較好，但近年來國內(nèi)外諸多研究發(fā)現(xiàn)不同的螺釘位置在術(shù)后踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布及療效方面并無顯著差異[9-10]。本組病例采用的為AO置釘法，即螺釘位于脛距關(guān)節(jié)面以上2～3 cm處。螺釘數(shù)目通常為1～2枚，2枚螺釘強(qiáng)度必然高于1枚，但費(fèi)用有所增加，對于有高危內(nèi)固定失敗風(fēng)險的患者治療時可考慮適當(dāng)增加螺釘數(shù)目。至于3層皮質(zhì)固定還是4層皮質(zhì)固定更優(yōu)，各有文獻(xiàn)支持，也有前瞻性隨機(jī)對照試驗證實兩者在復(fù)位丟失、內(nèi)固定斷裂和取出方面無明顯差異[11]。螺釘是否需要取出，取出時間同樣存在較大爭議，早期取出螺釘可避免長期固定下脛腓聯(lián)合所致踝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，避免螺釘松動、斷裂，但有可能出現(xiàn)復(fù)位丟失，從而需要后期翻修，也有較多研究發(fā)現(xiàn)，螺釘移除患者和螺釘留置患者在臨床功能上并沒有顯著差異，因此認(rèn)為螺釘無需常規(guī)取出[12-13]。隨著對下脛腓聯(lián)合損傷的研究不斷深入，下脛腓螺釘作為下脛腓聯(lián)合損傷標(biāo)準(zhǔn)治療方法正受到越來越多的質(zhì)疑，近年有學(xué)者提出采用脛腓鉤、縫合紐扣系統(tǒng)等彈性固定代替堅強(qiáng)固定[14]。下脛腓鉤根據(jù)脛腓骨下端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，由脛骨螺釘孔、腓骨鉤和拉力螺釘組成，其優(yōu)點(diǎn)為固定過程對于下脛腓聯(lián)合損傷較小，在可靠固定的同時保留了腓骨的旋轉(zhuǎn)和下脛腓聯(lián)合的微動，并且術(shù)后患者無需長期制動，符合早期功能鍛煉的要求。蘆浩等[15]報告應(yīng)用下脛腓鉤治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷20例，取得了良好的效果?？p合紐扣系統(tǒng)同下脛腓鉤類似，符合生物力學(xué)要求，允許下脛腓聯(lián)合存在生理性微動，內(nèi)固定物斷裂失效風(fēng)險低。Schepers[16]的系統(tǒng)評價表明縫合紐扣技術(shù)與傳統(tǒng)下脛腓螺釘固定相比，療效相當(dāng)而內(nèi)固定物取出率更低，但在遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及成本方面仍需進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的診斷、治療存在較多爭議，術(shù)前影像學(xué)檢查及分型不足以預(yù)測骨折固定后下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，而術(shù)中應(yīng)用Hook試驗更加可靠，解剖復(fù)位并選擇合理固定方式對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。

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Clinical Analysis of 29 Cases of Ankle Joint Fracture Combined With Inferior Tibia and Fibula Injury

LIU Cheng WANG Shijun LIU Xianyi SUN Haolin YU Zhengrong LI Chunde, Department of Orthopedics, Peking university first hospital, Beijing 100034, China

[Abstract]Objective To investigate the diagnosis, operative technique and effect of surgical treatment of ankle fracture associated with syndesmotic injury. Methods From January 2008 to December 2014, 29 consecutive adult patients with ankle fracture associated with syndesmotic injury were surgically treated at our institution. 19 male and 10 female patients aged from 22 to 70 years, average (44.1±14.8) years old were analyzed retrospectively. Results All patients were followed-up for 8 to 62 months, average 19.7 months. According Baird-Jackson score, the outcome is 16 excellent, 10 good, 2 fair and 1 poor. The rate of excellent and good is 89.7%. Conclusion Application intraoperative Hook test to assess the stabilization of syndesmosis, anatomic reduction and stable fixation are important for ensuring good outcome.

[Key words]Ankle fracture, Syndesmotic injury, Anatomic reduction

【中圖分類號】R687

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）05-0099-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．068

通訊作者：王詩軍，E-mail：doctorwang444@aliyun．com