子宮腺肌病惡變1例報(bào)告及分析

林艷 劉萍 陳春林 李曉玲

患者，女，53歲，因“絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血4月余”于2016年3月2日入院。定期體檢，2011年體檢發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤，直徑約3 cm”，予觀察。49歲開始出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期漸延長至半年至一年。2014年復(fù)查B超提示“子宮肌瘤，直徑1.5cm”，之后絕經(jīng)，具體時(shí)間不詳。2015年10月無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)陰道流血，色鮮紅或暗紅，無血塊，初始量不多，之后量逐漸增多，伴腹脹乏力，無明顯腹痛。服用中藥治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。后因陰道流血增多就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)“宮頸III度糜爛，子宮增大如孕4月余”，查CA125：139.74U/mL，CA199：880.42U/ml。2016年2月22日外院行分段診刮+宮頸活檢，病理提示(宮腔、宮頸刮出物)大量血凝塊中見破碎子宮內(nèi)膜組織，部分子宮內(nèi)膜上皮伴粘液化生、乳頭狀合體性變及透明細(xì)胞化生，部分腺體呈重度異型增生，高度可疑漿液性癌；免疫組化結(jié)果：異型腺體P53、CK7、CK-P、CK19陽性，ER、PR、P16、Vimentin、P40、CD10陰性；Ki67陽性指數(shù)約為40%。CT盆腔平掃+增強(qiáng)：子宮頸癌(IIb期)可能性大，并左側(cè)宮頸旁淋巴結(jié)增大，子宮異常改變，考慮子宮腺肌癥改變；兩側(cè)附件區(qū)占位，考慮卵巢囊腺瘤？(圖1)。入院再次查CA125 ：325.5U/mL，CA199：603.6U/ml，SCC：1.0ng/ml。降鈣素原 10.44ng/ml。胃鏡提示慢性淺表性胃炎，十二直腸球部潰瘍S期。外片“宮腔/宮頸刮出物”病理會(huì)診：(宮頸)漿液性腺癌。入院后行宮頸活檢：(宮頸3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)及12點(diǎn))高-中分化腺癌?；颊邿o咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部癥狀，但超聲及胸片均提雙側(cè)胸腔積液，完善胸部CT 結(jié)果回報(bào)：1.雙肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)影，不除外肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。初步診斷：1、子宮腺癌：子宮內(nèi)膜腺癌II期？宮頸腺癌Ib1期？ 2、雙側(cè)附件占位性質(zhì)待查 3.胸腔積液查因：肺部感染？4.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：轉(zhuǎn)移瘤？

積極予抗炎治療控制肺部感染后于2016年3月15日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)見血性腹水約200 ml，子宮體增大如孕4月，質(zhì)硬，雙側(cè)主骶韌帶增厚僵硬。右側(cè)卵巢囊性腫大，直徑約8 cm，壁薄，可見囊內(nèi)液體澄清(圖2)。腹主動(dòng)脈旁、左右髂血管區(qū)均未捫及明顯腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)腫大粘連成團(tuán)，以左側(cè)明顯。行經(jīng)腹全子宮切除+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)。剖視標(biāo)本：宮頸可見病灶，浸潤肌層，子宮肌層明顯增厚且硬，厚約4 cm，內(nèi)可見粗厚的肌纖維和微囊腔，子宮內(nèi)膜尚光滑。術(shù)后病理回報(bào)：1.(子宮頸)結(jié)合免疫組化，符合透明細(xì)胞癌(子宮內(nèi)膜異位并惡變)(圖3)，浸潤宮頸管及部分子宮內(nèi)膜及宮體全層，脈管內(nèi)見癌栓形成，累及雙側(cè)卵巢及輸卵管。2.送檢(大網(wǎng)膜)未見癌，自檢雙側(cè)宮旁、雙側(cè)韌帶及前后穹窿未見癌組織。3.(右側(cè)盆腔、左側(cè)閉孔、左側(cè)髂血管間上)淋巴結(jié)見癌組織轉(zhuǎn)移(9/9、3/3、2/2)；(右側(cè)髂血管間上淋巴結(jié)、右側(cè)髂血管間下淋巴結(jié)、右腹股溝深淋巴結(jié))為纖維脂肪組織，未見淋巴結(jié)。ER、PR均陰性。術(shù)后診斷：1、子宮腺肌病惡變(IIIc1期)(腹水癌細(xì)胞陽性)； 2、肺部感染；3、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：轉(zhuǎn)移瘤？。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，計(jì)劃予TC方案化療六個(gè)療程。術(shù)后予TC方案化療一療程后，觀察胸腔積液明顯減少。間隔21天再次予TC方案化療。再次回訪失訪。

討 論

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層, 為異位子宮內(nèi)膜引起的疾病。子宮腺肌病惡變實(shí)屬罕見, 多為個(gè)案報(bào)道, 且為術(shù)后病理診斷確診。1980年Hernandez和Woodruff[1]首次較為全面地報(bào)道了子宮腺肌病惡變的病例，至今為止文獻(xiàn)報(bào)道病例數(shù)也不超過100例。

一、子宮腺肌病惡變的診斷

正是由于病例數(shù)少，對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制研究非常缺乏，所以在疾病診斷方面，仍無進(jìn)展。子宮腺肌病惡變多發(fā)生在圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后有子宮腺肌病病史的婦女，臨床表現(xiàn)無特異性。早期無特殊變化，血清CA125可以不升高，診斷性刮宮或?qū)m頸活檢可正常，因此此病在早期難以發(fā)現(xiàn)。至晚期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血情況明顯或加重等表現(xiàn)，CA125可見升高，CT和MRI表現(xiàn)可表現(xiàn)為子宮球型增大，內(nèi)膜可為正常或增厚，增強(qiáng)顯影也可僅表現(xiàn)為婦科良性疾病的表現(xiàn)。進(jìn)一步行診斷性刮宮病理可提示子宮內(nèi)膜腺癌改變，但進(jìn)一步免疫組化染色ER、PR可為陰性。可見子宮腺肌病惡變的表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜癌相似，但又不完全一樣。因此臨床上常根據(jù)子宮內(nèi)膜癌的診斷及治療方法對(duì)此病進(jìn)行處理。本例患者即是以絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血入院，CA125升高，外院診斷性刮宮和宮頸活檢病理提示：漿液性癌。CT盆腔平掃+增強(qiáng)：子宮頸癌(IIb期)可能性大，并左側(cè)宮頸旁淋巴結(jié)增大，子宮異常改變，考慮子宮腺肌癥改變；兩側(cè)附件區(qū)占位，考慮卵巢囊腺瘤？胸部CT檢查檢查見雙肺小結(jié)節(jié)影。綜合上述臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷考慮子宮腺癌為主，而究竟是子宮內(nèi)膜癌II期還是宮頸腺癌Ib1期尚未明確。而雙肺小結(jié)節(jié)影是否考慮為轉(zhuǎn)移瘤仍然待查。

二、子宮腺肌病惡變的病理表現(xiàn)

術(shù)后病理是診斷子宮腺肌病惡變的金標(biāo)準(zhǔn)，目前采用國際公認(rèn)的 Sampson標(biāo)準(zhǔn)和Scott補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，以及Colman 等在此基礎(chǔ)上提出的子宮腺肌病惡變的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)在正常位置宮內(nèi)膜或盆腔其他部位的內(nèi)膜中無癌組織；(2)癌組織源自腺肌病區(qū)域的上皮，而非其他來源腫瘤侵入的；(3)在癌變的腺體周圍可見宮內(nèi)膜間質(zhì)包繞，以支持子宮腺肌病的診斷。癌灶與異位子宮內(nèi)膜間的連續(xù)關(guān)系是診斷的直接依據(jù)，但是如果異位內(nèi)膜與癌灶共同發(fā)生在通常少見的部位、少見的組織學(xué)類型或有較長的子宮內(nèi)膜異位癥病史，均可以作為有力補(bǔ)充的間接依據(jù)[3]。單純依靠惡變組織與癌灶與內(nèi)膜間的關(guān)系來診斷該病尚不充分，結(jié)合免疫組化的結(jié)果進(jìn)行判斷將更為有力。如前文所述，子宮腺肌病惡變無特異性，因此在免疫組化中，該病并沒有特異性的標(biāo)記物。綜合文獻(xiàn)可知，用于診斷該病較多用的標(biāo)記物與子宮內(nèi)膜癌的相似，為ER、PR、p53等[4]，所以該病雖然經(jīng)術(shù)后病理診斷，但仍是較為困難。本例患者術(shù)前診斷性刮宮病理行免疫組化檢查結(jié)果提示ER、PR、P16、Vimentin、P40、CD10等陰性，術(shù)后病理也為ER、PR均陰性。可見該病例的腺肌病惡變是非激素依賴性，與子宮內(nèi)膜腺癌的特點(diǎn)不一樣。

三、子宮腺肌病惡變的治療和預(yù)后

子宮腺肌病惡變的治療參照子宮內(nèi)膜癌，治療需根據(jù)分期不同而采用不同治療方案, 但由于術(shù)前診斷率很低, 故多采用了全子宮切除及雙側(cè)附件切除，有些病例同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。術(shù)后是否需要化療或放療等輔助治療則參照子宮內(nèi)膜癌的治療原則。本例患者術(shù)前考慮為子宮內(nèi)膜腺癌II期？子宮頸癌Ib1期？盆腔CT提示淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，胸部CT提示雙肺小結(jié)節(jié)。不能完全排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)充分評(píng)估患者狀態(tài)及與患者家屬溝通后，考慮行姑息手術(shù)，且術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)主骶韌帶增厚僵硬，故最后行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。剖視術(shù)后標(biāo)本可見宮頸糜爛，但無明顯病灶，子宮內(nèi)膜光滑，無明顯腫物，子宮肌壁增厚，質(zhì)硬，病灶彌漫侵及全層。術(shù)后病理提示為透明細(xì)胞癌(子宮內(nèi)膜異位并惡變)，病灶已侵犯子宮全層，并累及宮旁及淋巴結(jié)。計(jì)劃術(shù)后予補(bǔ)充六次化療。

綜上，子宮腺肌病惡變患者的臨床特點(diǎn)無特異性，早期可無任何癥狀、體征或僅表現(xiàn)為子宮腺肌病的相關(guān)癥狀、體征，血清CA125 可以不升高，盆腔超聲、CT 及MRI 等影像學(xué)常常只提示子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦科良性疾病，宮頸、子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)往往陰性，故常常漏診、誤診; 當(dāng)病變浸潤深度加深，甚至侵犯宮旁組織或出現(xiàn)脈管轉(zhuǎn)移時(shí)可因出現(xiàn)婦科惡性腫瘤相關(guān)表現(xiàn)而就診，診斷時(shí)已屬晚期，術(shù)前診斷困難。子宮腺肌病患者絕經(jīng)后亦有惡變可能，故臨床上如遇絕經(jīng)后或老年患者，發(fā)現(xiàn)異常陰道流血、子宮腫塊短期內(nèi)增大迅速、CA125 升高時(shí)，應(yīng)警惕惡變的可能，亦應(yīng)考慮子宮腺肌病惡變可能。

[1]Hernandez E, Woodruff JD.Endometrial adenocarcinoma arising in adenomysis [J].Am J Obstet Gynecol, 1980, 138(7Pt1):827-832.

[2]Colman HI, Rosenthal AH.Carcinoma developing in areas of adenomyosis [J].Obstet Gynecol, 1959, 14: 342-348.

[3]武艷霞, 劉晴, 李全榮, 等.子宮腺肌病惡變3例臨床病理分析 [J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(9): 1834-1838.

[4]Lee KR, Nucci MR.Ovarian mucinous and mixed epithelial carcinomas of mullerian(Endocervical-like) type: A clinicopathologic analysis of four cases of and uncommon variant associated with endimetriosis [J].In J Gynecol Pathol, 2003,22(1):42-51.