Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌外科治療后放射治療的生存狀況研究

李遠(yuǎn)明 蘇園園 雷風(fēng) 相媛媛

子宮內(nèi)膜癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，多見于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)婦女，發(fā)病率僅次于宮頸癌[1-2]。早期子宮內(nèi)膜癌無明顯的臨床癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)腹痛、不規(guī)則陰道出血、排液等癥狀。目前，外科手術(shù)仍是子宮內(nèi)膜癌的首選治療方案，多數(shù)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者可通過手術(shù)達(dá)到根治的目的。放射治療是治療子宮內(nèi)膜癌的重要手段之一，術(shù)后放療是I期高危和II期子宮內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療。但國內(nèi)外學(xué)者對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者接受術(shù)后放射治療的臨床效果和必要性存在較大爭(zhēng)議。侯曉榮等[3]在研究中提到，術(shù)后輔助放射治療能夠降低高危因素患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)深肌層浸潤(rùn)患者生存時(shí)間，提示外科治療后放射治療具有一定必要性。本研究對(duì)中山市人民醫(yī)院收治的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者(存在1項(xiàng)及以上高危因素)進(jìn)行外科手術(shù)+術(shù)后輔助放射治療，并進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪觀察，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取2008年3月～2011年2月在中山市人民醫(yī)院進(jìn)行外科治療后放射治療的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者65例，年齡25～74歲，平均(49.3±5.7)歲。病理類型：I型子宮內(nèi)膜樣腺癌55例；II型包括乳頭狀漿液性癌3例，腺鱗癌7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合子宮內(nèi)膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)所有患者均接受筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，部分患者行盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；(3)FIGO分期為IB期；(4)所有患者均簽署知情同意書。(5)術(shù)后病理均提示存在深肌層浸潤(rùn)，另外個(gè)別患者合并低分化、淋巴脈管浸潤(rùn)、年齡大于60歲等高危因素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者；②合并有其他惡性腫瘤；③妊娠或哺乳期婦女。

二、放療方法

術(shù)后3～4周待陰道殘端愈合后進(jìn)行X線四野照射全盆腔，放射量為42Gy，并于陰道斷段粘膜下5mm處進(jìn)行引導(dǎo)腔內(nèi)照射，放射量為30～50Gy，使用192Ir后裝治療機(jī)。

三、觀察指標(biāo)

隨訪期間為放療結(jié)束之日起至死亡之日或隨訪結(jié)束之日，統(tǒng)計(jì)65例子宮內(nèi)膜癌患者的3年、5年生存率、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料進(jìn)χ2檢驗(yàn)，并采用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，以P<0.05表示為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)外科治療后放射治療的3年、5年總生存率和無瘤生存率

對(duì)65例患者隨訪3年，其中7例失訪，1例復(fù)發(fā)，無死亡者。隨訪5年，13例失訪，7例復(fù)發(fā)，死亡5例，死亡的患者均為復(fù)發(fā)患者，其中3例死亡原因?yàn)楦腥拘詳⊙Y，2例死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ?。其中Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌外科治療后放射治療的3年總生存率、無瘤生存率分別為100%、98.26%；5年總生存率、無瘤生存率分別為90.38%、86.54%。 二、Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌外科治療后放射治療的局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率

局部復(fù)發(fā)3例(4.62%)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后放療后2年3個(gè)月、3年1個(gè)月及3年9個(gè)月。局部復(fù)發(fā)2例發(fā)生于陰道，1例發(fā)生于宮旁，均行放化療綜合治療。目前1例死亡，另2例存活。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例(6.15%)，發(fā)生于術(shù)后放療后3年2個(gè)月、3年3個(gè)月、4年及4年3個(gè)月，發(fā)生部位分別為腸道及肺部，1例行化療治療，3例放棄治療。目前均死亡。

三、Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌外科治療后放射治療的不良反應(yīng)

急性放射性腸炎11例(16.92%)，經(jīng)解痙對(duì)癥、腸外營養(yǎng)、保留灌腸、預(yù)防感染等治療后好轉(zhuǎn)。急性放射性膀胱炎7例(10.77%)，經(jīng)膀胱沖洗、抗炎等處理后均好轉(zhuǎn)。腸穿孔1例(1.54%)，外科手術(shù)治療，行腸造瘺。腸梗阻2例(3.08%)，行保守治療。便血4例(6.15%)，觀察對(duì)癥治療。

四、影響Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌外科治療后放射治療患者5年生存率的相關(guān)因素分析

年齡、腫瘤分化程度、病理類型、有無復(fù)發(fā)高危因素與Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌外科治療后放射治療患者5年生存率具有一定相關(guān)性(P<0.05)。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行COX模型分析發(fā)現(xiàn)，有無復(fù)發(fā)高危因素是影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=5.158，P=0.023)。

討 論

子宮內(nèi)膜癌是一組女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其中I型子宮內(nèi)膜樣腺癌雌激素依賴型約占總體的80%，主要為子宮內(nèi)膜腺癌，并伴有子宮內(nèi)膜不典型性增生；II型非激素依賴型子宮內(nèi)膜癌僅占10%左右，主要發(fā)生在絕經(jīng)后，包括腺鱗癌、漿乳癌、透明細(xì)胞癌等，具有分化程度低，侵襲性高的特點(diǎn)[5-6]。一般情況下Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者通過手術(shù)行全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃可獲得滿意的臨床治療效果。但是，長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，外科手術(shù)治療后Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者仍面臨局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者在接受手術(shù)切除后仍死亡[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，早期子宮內(nèi)膜癌的治療方案已從單一的手術(shù)治療向外科手術(shù)+術(shù)后放療方向發(fā)展，旨在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化患者預(yù)后。有報(bào)道稱，陰道殘端和盆腔是子宮內(nèi)膜癌最常見的術(shù)后復(fù)發(fā)部位[9]，因此我們將這兩個(gè)部位作為術(shù)后輔助放療的重點(diǎn)。

Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌尚處于早期腫瘤侵襲階段，但不同患者的肌層浸潤(rùn)深度、分化程度及脈管是否累及具有明顯差異，而年齡大于60歲、深肌層浸潤(rùn)、低分化程度、脈管受累及Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者更易發(fā)生術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌外科治療后放射治療仍具有較高的臨床價(jià)值[10-11]。本研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)術(shù)后輔助放射治療后，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者局部復(fù)發(fā)率為4.62%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為6.15%。曾四元等[12]人在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌放療方式及效果的過程中發(fā)現(xiàn)，超過75%的局部復(fù)發(fā)發(fā)生于陰道，因此加強(qiáng)陰道近距離放療能夠提高中高危因素患者的局控率，為患者提供更好的生存空間。

早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療旨在盡可能降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存率。本研究結(jié)果顯示，I期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后加放療的5年總生存率達(dá)90.38%，5年無瘤生存率也接近86.54%。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療國外已有很多研究，幾項(xiàng)早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療可明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。歐洲PORTECl[13]研究入組了714例Ia期G2～G3、I b期G1～G2級(jí)患者，根據(jù)術(shù)后病理有無高危因素(肌層侵犯>50%、脈管間隙受侵、G3級(jí)、宮頸受累)分為高、中、低危組，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療明顯降低了中危組和中高危組患者的5年局部復(fù)發(fā)率，中危組由14%降至4%，中高危組更為明顯，由18%降至5%；術(shù)后輔助放療患者的5年總生存率為81%。美國的GOG99[14]研究入組I期、個(gè)別Ⅱ期病例共392例(排除漿乳癌和透明細(xì)胞癌)，隨機(jī)分為手術(shù)+盆腔外照射組與單純手術(shù)組；結(jié)果顯示術(shù)后放療可以降低4年局部復(fù)發(fā)率，中低危組由6%降至2%(HR=0.46，90%CI=0.19～1.11)，高中危組由27%降至13%(HR=0.42，90%CI=0.21～0.83)；術(shù)后放療患者4年總生存率為92%。

有文獻(xiàn)報(bào)道高齡患者更容易出現(xiàn)深肌層侵犯、組織學(xué)分級(jí)高、手術(shù)病理分期晚等情況，因此高齡通常也被列為子宮內(nèi)膜癌的高危因素[15]。GOG33[14]研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，子宮內(nèi)膜癌患者的5年總生存率明顯下降，<50歲患者5年總生存率為94%～96%，71～80歲患者為71%，而>80歲者則僅為54%。當(dāng)然對(duì)高齡患者治療手段的選擇會(huì)相對(duì)保守，這也可能影響最終治療效果。因此，年齡能否作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素仍有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示年齡<60歲患者總生存率優(yōu)于年齡>60歲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)水平。

除生存率與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況外，放療并發(fā)癥是Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌行術(shù)后放療的爭(zhēng)議所在。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療的不良反應(yīng)以輕中度為主。Aalders等[16]報(bào)道術(shù)后進(jìn)行輔助三維適形放射治療患者中3.2%(6/190)出現(xiàn)3、4級(jí)腸梗阻.4.7%(9/190)出現(xiàn)≥3級(jí)其他胃腸道反應(yīng)，未出現(xiàn)3～4級(jí)泌尿系反應(yīng)。Beriwal等[17]分析了47例進(jìn)行調(diào)強(qiáng)適形放射治療的子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)現(xiàn)46例(97.9%)出現(xiàn)了1、2級(jí)急性胃腸道反應(yīng)，9例(19.1%)出現(xiàn)了1、2級(jí)急性泌尿系反應(yīng)，未出現(xiàn)≥3級(jí)胃腸或泌尿系反應(yīng)。PORTEC2[13]研究中盆腔外照射組和單純陰道內(nèi)照射組的1、2級(jí)胃腸道反應(yīng)發(fā)生率分別為53.8%和12.6%，3級(jí)慢性胃腸道反應(yīng)分別為2%(4例)和<1%(1例)，是需要進(jìn)行手術(shù)治療的腸梗阻。本研究在隨訪過程中對(duì)65例患者的不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示急性放射性腸炎和急性放射性膀胱炎總發(fā)生率達(dá)27.69%，另有1例腸穿孔、2例腸梗阻和4例便血，上述并發(fā)癥經(jīng)一般對(duì)癥治療后痊愈，表明術(shù)后放射治療的毒副作用較少，不會(huì)造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，以子宮內(nèi)膜樣腺癌為主的I期內(nèi)膜癌患者進(jìn)行術(shù)后輔助放療的5年總生存率達(dá)90%以上，死亡率為7.7%，放療引起≥3級(jí)不良反應(yīng)很少，總體治療效果滿意。值得提醒的是，與晚期子宮內(nèi)膜癌不同，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌在侵襲、轉(zhuǎn)移方面具有一定局限性，臨床上可根據(jù)患者病理分級(jí)及陰道殘端愈合情況確定放療范圍，在確保治療效果的同時(shí)降低放療毒副作用。

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