能力信任與善意信任對醫(yī)患合作行為的影響分析

張澤洪

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能力信任與善意信任對醫(yī)患合作行為的影響分析

張澤洪

【摘要】目的 探討能力信任與善意信任對醫(yī)患間合作行為的影響機(jī)理。方法 通過對35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者與住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，獲得411份有效問卷，然后對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。結(jié)果 醫(yī)生個體能力信任、醫(yī)生個體善意信任、醫(yī)院組織能力信任與醫(yī)院組織善意信任對患者的低卷入度合作與高卷入度合作都有顯著性影響；能力信任與善意信任無論對患者的低卷入度合作還是高卷入度合作都不存在交互效應(yīng)。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院的制度建設(shè)與信用建設(shè)，提高醫(yī)院的組織信任，尤應(yīng)加強(qiáng)對組織善意信任的構(gòu)建。

【關(guān)鍵詞】能力信任；善意信任；醫(yī)患合作

作者單位：325035 溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院管理系

因為患者的不合作，導(dǎo)致了許多醫(yī)療悲劇的出現(xiàn)，這些案例至少說明了兩個問題：第一，存在患者不合作的事實。面對患者的不合作，醫(yī)生在必須遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則，即“尊重自主”與“知情同意”面前（《侵權(quán)責(zé)任法》已將此原則寫入法律）也無能為力，沒有患方的合作，醫(yī)療服務(wù)就不能有效完成。醫(yī)患本是命運共同體，是一種共生關(guān)系［1］，需要彼此合作才能戰(zhàn)勝病魔。第二，這些患方為什么不合作，深入分析這些案例會發(fā)現(xiàn)，患方不合作的原因主要集中在兩點，其一為患方不信任醫(yī)方的善意，其二為患方不信任醫(yī)方的能力。事實上，這也是所有患者在就醫(yī)中最關(guān)心的兩個問題：“醫(yī)院及醫(yī)生能不能治好我的??？”這是患者對醫(yī)方的“能力信任”；其次是“醫(yī)院及醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否友善”，這是患者對醫(yī)方的“善意信任”?；颊邔︶t(yī)方的能力信任與善意信任對醫(yī)患合作會產(chǎn)生怎樣的影響，這是值得探討的問題。

1　研究基礎(chǔ)與研究假設(shè)

1.1能力信任與善意信任對患者合作的影響

1.1.1能力信任與善意信任

有關(guān)信任影響因素的研究主要有3種視角，第一種是從施信方，即從信任者的角度分析；第二種是從受信方，即從被信任者的可信度的角度來研究；第三種是從施信方與受信方之外的情境因素，如制度、文化等進(jìn)行分析。從受信方角度對信任的影響因素進(jìn)行分析的最早研究者是Hovland等［2］，他們認(rèn)為信任的影響因素是專業(yè)技能和撒謊的動機(jī)。概括得最全面的當(dāng)屬Butler［3］提出的信任的10 種影響因素，即能力、有效性、一致性、正直、忠誠、開放性、實現(xiàn)承諾、態(tài)度、公正性、自信。影響力最大的是Mayer等［4］的信任三因素論，即正直、能力與善意。不過，國外研究者Levin 和Cross［5］為了有更好的區(qū)分度，將三因素進(jìn)一步概括為二因素，即能力與善意，這種信任的二維分析也得到國內(nèi)學(xué)者［6-7］的采用。

能力信任對患者合作行為的影響主要是因為它會提升患方對未來治療效果的預(yù)期［8］。善意信任對患方合作的影響主要是因為他減少了患方感知的醫(yī)方實施機(jī)會主義行為的可能性，使患者確信醫(yī)方不會利用其信任而損害患方利益［9］。

通過文獻(xiàn)回顧還可以發(fā)現(xiàn)，在對能力信任與善意信任這兩個變量的處理上，幾乎所有學(xué)者都將能力信任與善意信任作為兩個單一維度的變量，而并沒有分別檢驗?zāi)芰π湃尾煌S度、善意信任不同維度對關(guān)系行為的影響。根據(jù)社會判斷理論，能力信任與善意信任都是多元的，從信任的不同主體看，能力信任有員工能力信任和組織能力信任，善意信任也有員工善意信任和組織善意信任［10］。付曉蓉等［11］的研究結(jié)論也證明了這一點：員工擁有的信任與組織擁有的信任無論是在先行因素上還是后置效用上都是有差異的。

據(jù)上述分析可推論：患方對醫(yī)方的信任在產(chǎn)生和發(fā)展的過程中，醫(yī)生擁有的信任與醫(yī)院擁有的信任無論是在先行因素上還是后置效用上也都是有差異的，也就是說患方對醫(yī)方的信任既有人際信任也有組織信任，患方對醫(yī)方的信任是雙歸屬維度，即能力信任可分為醫(yī)生個體能力信任與醫(yī)院組織能力信任，善意信任可分為醫(yī)生個體善意信任和醫(yī)院組織善意信任。

1.1.2患者合作

Fiechbacher［12］開創(chuàng)性地將合作類型分為4種：搭便車者、條件性合作者、駝峰型合作者和“其他”。國內(nèi)學(xué)者王娜［13］將合作分為內(nèi)部準(zhǔn)備階段即合作意識和外部表現(xiàn)階段即合作行為，崔麗瑩［14］則將合作分為任務(wù)導(dǎo)向合作與人際導(dǎo)向合作兩類。本研究中關(guān)于醫(yī)患合作的分類將以崔麗瑩的理論為基礎(chǔ)進(jìn)行改編，因為醫(yī)患合作是一種“任務(wù)導(dǎo)向”的合作，醫(yī)患合作的動機(jī)和目的都是完成醫(yī)療任務(wù)，人際導(dǎo)向的合作特征并不明顯，因為現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系已從過去的朋友式轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的消費者式，但在醫(yī)方認(rèn)知里，還是帕森斯的父權(quán)式。然后在“任務(wù)導(dǎo)向”合作的基礎(chǔ)上，加入“卷入度”概念，將醫(yī)患合作分為高卷入度合作與低卷入度合作，高卷入度合作即深度合作，低卷入度合作即松散式合作。

根據(jù)以上的文獻(xiàn)回顧和推理，提出以下研究假設(shè)：H1a，對醫(yī)生個體能力越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H1b，對醫(yī)生個體能力越信任，患者的高卷入度合作程度越高；H2a，對醫(yī)院組織能力越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H2b，對醫(yī)院組織能力越信任，患者的高卷入度合作程度越高。H3a，對醫(yī)生個體善意越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H3b，對醫(yī)生個體善意越信任，患者的高卷入度合作程度越高；H4a，對醫(yī)院組織善意越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H4b，對醫(yī)院組織善意越信任，患者的高卷入度合作程度越高。

1.2能力信任與善意信任對患者合作的交互效應(yīng)

國外學(xué)者Bell等［15］和Nooteboom等［16］指出：能力信任像一把雙刃劍，如果被信任者具有正確的動機(jī)，能力越高，信任者對被信任者的正面預(yù)期就會越大；但如果被信任者的動機(jī)不良，其能力越高，信任者對被信任者的負(fù)面預(yù)期就會明顯地增強(qiáng)。而善意信任是對被信任者主觀動機(jī)的感知［17］，善意信任會讓患方相信，醫(yī)方不會利用其優(yōu)勢而損害患方的利益。因此，善意信任對能力的作用邊界有約束，以保證其作用方向符合患方預(yù)期。

根據(jù)以上的文獻(xiàn)回顧和推理，提出以下假設(shè)：H5a，能力信任和善意信任對患方的低卷入度合作有正向的交互效應(yīng)，即當(dāng)善意信任高時，能力信任對患者的低卷入度合作的促進(jìn)作用會更為明顯；H5b，能力信任和善意信任對患方的高卷入度合作有正向的交互效應(yīng)，即當(dāng)善意信任高時，能力信任對患者的高卷入度合作的促進(jìn)作用會更為明顯。

2　研究對象與方法

2.1調(diào)研過程和樣本特征

本研究的調(diào)查對象來自浙江省溫州、杭州、寧波、麗水、金華、湖州、臺州、紹興、嘉興等地的35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者與住院患者。涵蓋三級甲等醫(yī)院、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。共發(fā)放問卷800份，回收問卷592份，回收率為74%；刪除無效問卷及無法匹配的問卷后，最后收回的有效問卷411份，有效回收率51.4%。調(diào)查樣本中患者分布：男性占47.4%，女性占52.6%；從患者學(xué)歷構(gòu)成上來看，小學(xué)及以下占9.2%，初中占23.1%，高中及中專占38%，大專及本科占25.8%，研究生占3.9%；從年齡分布看，44歲及以下（青年）占57.2%， 45歲～59歲（中年）占29%， 60歲及以上（老年）占13.9%，此次調(diào)研因為考慮到本問卷是自陳報告式，要有能力獨立完成問卷，因此沒有選擇未成年的患者；從職業(yè)分布看，黨政機(jī)關(guān)員工占3.2%，國有企業(yè)員工占9.0%，民營企業(yè)員工占37.2%，事業(yè)單位職工占25.5%，無業(yè)者占25.1%（多為在校學(xué)生）；從享受醫(yī)保情況看，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者占40.6%，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者占33.1%，享受新農(nóng)合者占21.9%，無醫(yī)保者占4.4%，需要說明的是，現(xiàn)在國家很多地方已將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩個醫(yī)保合二為一，進(jìn)行了并軌，但在預(yù)調(diào)查中，很多被調(diào)查者，還是習(xí)慣性的認(rèn)知，并不清楚兩種醫(yī)保的并軌，所以在此次調(diào)研中，仍延續(xù)原來的醫(yī)保分類。

2.2變量的測量

調(diào)研中涉及醫(yī)生個體能力信任、醫(yī)院組織能力信任、醫(yī)生個體善意信任、醫(yī)院組織善意信任4個自變量，以及低卷入度合作與高卷入度合作2個因變量，所有變量都采用李克特7級量表，其中，7表示完全同意，1表示完全不同意。

2.2.1能力信任與善意信任的測量

主要借鑒Mayer等人的信任測量問卷，其次參考了Levin 和Cross［5］、Sezen和Yilmaz［10］以及付曉蓉等［11］的研究成果，再結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特點改編而成。其中，醫(yī)生個體能力信任題項6個、醫(yī)院組織能力信任題項4個、醫(yī)生個體善意信任題項6個、醫(yī)院組織善意信任題項5個。

2.2.2合作的測量

主要依據(jù)社會調(diào)查問卷方法，以GSS （General Social Survey）為基礎(chǔ)，再輔之考慮卷入度，進(jìn)行改編而成，低卷入度合作題項3個、高卷入度合作題項3個。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。

2.4測量的有效性評價

通過Cronbach' sα系數(shù)來分析信度，通過因子負(fù)荷來分析收斂效度，以評價研究中所采用的測量量表的有效性。采用統(tǒng)計軟件 SPSS 22.0 測度了量表的信度，所有量表的Cronbach' sα都大于0.7，說明其內(nèi)部一致性是可以接受的（根據(jù) Nunally的理論，a 值高于 0.7 即表明量表具有較高的信度）。另外，所有因子負(fù)荷都顯著地大于Bagozzi（1988）建議的0.5 這一閾值，這表明本研究中所使用的量表具有良好的收斂效度。

3　研究結(jié)果

分別以合作的2個維度為因變量，以患者對醫(yī)生的個體能力信任、患者對醫(yī)院的組織能力信任、患者對醫(yī)生的個體善意信任、患者對醫(yī)院的組織善意信任為自變量進(jìn)行回歸分析；能力信任與善意信任對患者合作的交互效應(yīng)分析時，首先將數(shù)據(jù)進(jìn)行中心化處理，然后采用分層回歸分析，具體結(jié)果見表1與表2。

3.1能力信任對患者合作的影響

從表1、表2中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，并且R2達(dá)到0.317與0.229。觀察表1、表2 中標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)（Beta值）可以發(fā)現(xiàn)，2種能力信任對患者低卷入度合作與高卷入度合作都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著，因此，H1a、H1b，H2a、H2b的研究假設(shè)都得到支持。

3.2善意信任對患者合作的影響

從表1、表2中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，并且R2分別達(dá)到0.376與0.264。觀察表1、表2中標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)（Beta值）可以發(fā)現(xiàn)，組織善意信任無論對患者低卷入度合作，還是對患者高卷入度合作都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著；醫(yī)生個體善意信任對患者低卷入度合作與高卷入度合作也都有影響，在0.05 的水平上顯著。因此，H3a、H3b、H4a與H4b的研究假設(shè)都得到支持。

3.3能力信任與善意信任對患者合作的交互效應(yīng)

觀察表1、表2中的參數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，R2達(dá)到0.394與0.286，但交互效應(yīng)的Beta 值不顯著，這說明交互效應(yīng)不存在，因此H5a 與H5b的研究假設(shè)未得到驗證。

表1　低卷入度下醫(yī)患信任對患者合作的影響（n = 411）

表2　高卷入度下醫(yī)患信任對患者合作的影響（n = 411）

4　結(jié)論與啟示

醫(yī)患合作是一種重要的親社會行為，是醫(yī)患雙方為達(dá)到共同目標(biāo)而協(xié)調(diào)活動，以促進(jìn)一種既有利于患方又有利于醫(yī)方的結(jié)果出現(xiàn)的行為［18］，是“自利性與互利性的統(tǒng)一”［19］，是基于“共識決策”的“自愿選擇”［20］。目前的醫(yī)患合作呈現(xiàn)何種景況，一方面，絕大部分患方與醫(yī)方的關(guān)系處于有序狀態(tài)，另一方面，雖然新醫(yī)改后醫(yī)療回歸公益性，看病難、特別是看病貴的問題在一定程度上得到了緩解，但醫(yī)患關(guān)系并沒有改善，醫(yī)療糾紛的暴力化與群體化已成為日益嚴(yán)重的社會問題。這種醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)就是馬伊里所描述的“有組織的無序”狀態(tài)［21］，一方面醫(yī)患行為或多或少地處于一定的結(jié)構(gòu)和規(guī)則體系之中，不同程度地處于一種“組織化”狀態(tài)中；另一方面，醫(yī)患行為也存在著大量類型各異的理性或非理性的碰撞與對峙。醫(yī)患的深層秩序處于一種偶然性的無序狀態(tài)，按照決策分析專家馬西姆瓦格林的說法，就是“組織表面的秩序下面隱藏著巨大的無序”?！坝薪M織的無序”的醫(yī)患關(guān)系有可能使醫(yī)患合作陷入困境，即醫(yī)患合作參與雙方從自身的角度出發(fā)，對合作規(guī)則作出的認(rèn)識變得越來越局部化，這種狀況在很大程度上會妨礙醫(yī)患合作的達(dá)成，醫(yī)患雙方需要建立共識，而建立共識的前提是醫(yī)患間有基本的信任度。

4.1醫(yī)院組織信任

從表1、表2的數(shù)據(jù)可知，醫(yī)院組織能力信任對兩個維度的患者合作的影響力要高于醫(yī)生個體能力信任的影響力，醫(yī)院組織善意信任對兩個維度的患者合作的影響力更高于醫(yī)生個體善意信任的影響力，這說明，從信任的雙歸屬維度來看，組織信任對患者合作的影響力要高于個體信任對患者合作的影響力，該研究結(jié)論與王毅等［22］關(guān)于服務(wù)補救的研究結(jié)論有一致之處。分析其中的原因，即隨著社會的發(fā)展，公民更認(rèn)同組織，而不是個人的保障，組織比個人更有保障力。我國社會由熟人社會向陌生人社會轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的在熟人間靠個人聲譽保障的人際信任約束力逐漸弱化，需要組織來保障信任。因此，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院的制度建設(shè)與信用建設(shè)，提高組織信任。

4.2醫(yī)院組織善意信任

將組織信任進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院組織善意信任對患者合作的影響力又高于醫(yī)院組織能力信任的影響力，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)：0.542＞0.327，0.424 ＞0.286，無論是對低卷入度合作還是對高卷入度合作，醫(yī)院組織善意信任的影響力都是最大的，從這個意義上說，醫(yī)院組織善意信任對患者的合作最重要，這提示管理者，從組織信任角度看，醫(yī)院組織善意信任的建設(shè)比組織能力信任的建設(shè)更為關(guān)鍵，如果說組織信任建設(shè)是重點，那其中的醫(yī)院組織善意信任建設(shè)則是重中之重。

4.3醫(yī)生個體能力信任

再將個體信任進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)生個體能力信任對患者合作的影響力要高于醫(yī)生個體善意信任的影響力，即標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)：0.288＞0.106，0.236 ＞0.130，這說明醫(yī)患信任如果具體到醫(yī)生個體身上，患者更信任醫(yī)生的能力而非善意，這其中的原因是：長期的醫(yī)療市場化體制使醫(yī)療服務(wù)過度逐利，讓患者不敢輕易相信醫(yī)生的善意，這提醒醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者，醫(yī)務(wù)人員的善意建設(shè)不能忽略，醫(yī)患關(guān)系緊張時，醫(yī)務(wù)人員是第一責(zé)任人，是化解矛盾的守門人，是第一道防線，也是最有效的防線。

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·醫(yī)患關(guān)系·

Analysis on the influence of competence trust and goodwill trust on doctor-patient cooperative behavior

Zhang Zehong. Management Department， School of Humanities and Management， Wenzhou Medical University， Wenzhou 325035，China

【Abstract】Objective The paper aims to discuss the mechanism of the influence of competence trust and goodwill trust on doctor-patient cooperative behavior. Method Questionnaire survey was carried out on outpatients and inpatients of 35 medical institutions， and 411 valid questionnaires were collected. Then， regression analysis was conducted on the data acquired. Result The individual competence trust and goodwill trust of doctors and the organizational competence trust and goodwill trust of hospitals all have significant influence on the low- and high-involvement cooperation of patients； both competence trust and goodwill trust have no interactive effect on either low-involvement or high-involvement cooperation of patients. Conclusion It is recommended to enhance the institutional building and credit establishment of hospital， improve the organizational trust of hospital， and especially， strengthen the building of organizational goodwill trust.

【Key words】Competence trust； Goodwill trust； Doctor-patient cooperation

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.015

基金項目：浙江省自然基金項目（LY14G030024）；國家教育部項目（14YJCZH217）

收稿日期：（2015-11-24）