質(zhì)量管理工具在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果改進(jìn)中的應(yīng)用分析

趙大仁　劉志會(huì)　郝康琳　謝秋杰　何思長(zhǎng)　張瑞華

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質(zhì)量管理工具在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果改進(jìn)中的應(yīng)用分析

趙大仁劉志會(huì)郝康琳謝秋杰何思長(zhǎng)張瑞華

【摘要】目的 以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。方法 通過組建品管圈質(zhì)量管理小組，采用PDCA循環(huán)、甘特圖、魚骨圖、趨勢(shì)圖等質(zhì)量管理工具，結(jié)合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)我院麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的問題進(jìn)行原因分析，并制定持續(xù)改進(jìn)措施。結(jié)果 運(yùn)用質(zhì)量管理工具后，鎮(zhèn)痛效果不斷改善，輕度疼痛及無痛的比例不斷上升，中重度疼痛的比例不斷下降。結(jié)論 質(zhì)量管理工具應(yīng)用到術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中，能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)后鎮(zhèn)痛；疼痛管理；質(zhì)量管理；QCC

作者單位：610072 成都中醫(yī)藥大學(xué)（趙大仁、劉志會(huì)、何思長(zhǎng)、張瑞華）；成都仁品耳鼻喉專科醫(yī)院 （郝康琳、謝秋杰）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衡量一所醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，是促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體［1］。近年來，四川省衛(wèi)生計(jì)生委陸續(xù)出臺(tái)了綜合醫(yī)院、?？泼駹I(yíng)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則，對(duì)我省開展民營(yíng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作奠定了良好的基礎(chǔ)。成都市某民營(yíng)醫(yī)院在2014年下半年啟動(dòng)了二級(jí)甲等（耳鼻喉）?？漆t(yī)院創(chuàng)建工作，并于2015年5月順利通過了成都市衛(wèi)生計(jì)生委現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定驗(yàn)收，成功晉升為二級(jí)醫(yī)院。為了達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)，醫(yī)院加強(qiáng)質(zhì)量管理，通過組建品管圈（Quality Control Circle， QCC）質(zhì)量管理小組，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)，并取得了良好的效果。

1　項(xiàng)目背景

手術(shù)后的急性疼痛不僅使患者遭受痛苦，更重要的是對(duì)機(jī)體造成明顯的不良影響，帶來各種并發(fā)癥［2］。由于手術(shù)直接或間接的損傷，患者術(shù)后常常出現(xiàn)不同程度的疼痛，術(shù)后強(qiáng)烈的疼痛應(yīng)激可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸功能紊亂及代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)可影響患者病情的轉(zhuǎn)歸［3］。因此，有效的鎮(zhèn)痛不僅能促進(jìn)患者早期康復(fù)，減輕患者的痛苦，而且能防止疼痛對(duì)患者心理、行為等心身方面產(chǎn)生遠(yuǎn)期的不良影響。為改進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，醫(yī)院對(duì)2015年1月～9月患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)患者為輕微疼痛或無痛，但中重度疼痛仍占一定比例。為此，醫(yī)院麻醉科對(duì)導(dǎo)致中重度疼痛的原因通過組建QCC和應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。

品管圈又名質(zhì)量管理控制圈、品質(zhì)圈、質(zhì)量小組，其特點(diǎn)是由同一個(gè)工作場(chǎng)所的員工組成小組，以適當(dāng)?shù)挠?xùn)練、引導(dǎo)和定期會(huì)議，發(fā)現(xiàn)、分析和解決日常工作中的相關(guān)問題［4-5］。針對(duì)醫(yī)院麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛問題，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、科主任為副組長(zhǎng)及科室人員為成員的品管圈質(zhì)量改進(jìn)小組，制定了成員職責(zé)，設(shè)定了圈徽、圈歌，確定了輔導(dǎo)員和圈長(zhǎng)的角色，形成以術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)改進(jìn)為主題的“甜甜圈”，希望通過術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的改進(jìn)，讓患者露出甜美的微笑，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。品管圈小組每周定期召開質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的原因進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，以減少或避免中重度疼痛的發(fā)生，提高鎮(zhèn)痛效果和患者的舒適度。

2　資料來源

選取2015年1月～9月醫(yī)院麻醉科的統(tǒng)計(jì)資料，同時(shí)通過分層抽樣法，對(duì)在2015年7月～9月質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)期間在醫(yī)院手術(shù)的150例患者進(jìn)行隨訪，其中男89例，女61例；年齡16歲～66歲，平均（43±4）歲；患者分布于耳科52例，鼻科30例，咽喉頭頸外科68例。隨訪后全部進(jìn)行詳細(xì)記錄。對(duì)所獲取的資料進(jìn)行了進(jìn)一步分析，采用PDCA循環(huán)為核心的持續(xù)改進(jìn)理念，運(yùn)用了甘特圖、魚骨圖、趨勢(shì)圖、直方圖等7種質(zhì)量管理工具，同時(shí)結(jié)合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

3　質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制定與實(shí)施

3.1制定明確的改進(jìn)計(jì)劃

成立品管圈小組后，明確了責(zé)任人、管理工具、工作地點(diǎn)等。首先，采用頭腦風(fēng)暴與專題會(huì)議方式，設(shè)定了本次活動(dòng)的主體及目標(biāo)。以“5W1H”為本次質(zhì)量改進(jìn)的主線，即Why、What、When、Who、Where、How，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛問題進(jìn)行梳理歸納，通過PDCA循環(huán)列出了每個(gè)階段圈員的具體分工，同時(shí)列出了在改善過程中使用的管理工具，將任務(wù)落實(shí)到個(gè)人，并明確了時(shí)間節(jié)點(diǎn)，詳見圖1。

圖1　術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)改進(jìn)甘特圖

3.2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及原因分析

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研前，邀請(qǐng)四川省內(nèi)醫(yī)院評(píng)審專家針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行多次咨詢與指導(dǎo)，其中包括術(shù)后疼痛等重要評(píng)審條款。同時(shí)，根據(jù)甘特圖的要求，2015年7月7日組織分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、麻醉科、護(hù)理部等相關(guān)人員召開專家協(xié)調(diào)會(huì)，提出解決問題主要方案，同時(shí)組織麻醉科全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)術(shù)后鎮(zhèn)痛專家指南。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、麻醉科等相關(guān)人員進(jìn)行了為期2天的全面調(diào)研，對(duì)術(shù)后疼痛調(diào)研結(jié)果進(jìn)行梳理歸納，繪制出原因型魚骨圖，找出可導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的因素，詳見圖2。

此外，通過對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員訪談及分析得出，麻醉醫(yī)師、手術(shù)、鎮(zhèn)痛泵故障是導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的主要原因。麻醉醫(yī)師方面的主要原因是：術(shù)前評(píng)估不足，未認(rèn)真了解患者病史選擇合適的藥物 ；未能及時(shí)隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛加重并給予早期干預(yù)，以致患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。手術(shù)是客觀因素，手術(shù)的大小及手術(shù)類型對(duì)患者組織損傷不一樣，因而術(shù)后的疼痛情況也不同。裝置的原因主要表現(xiàn)在鎮(zhèn)痛泵故障及鎮(zhèn)痛泵移位導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗。

3.3制定并落實(shí)整改措施

在原因梳理歸納的基礎(chǔ)上，提出持續(xù)整改的具體措施。①加強(qiáng)人員培訓(xùn)，術(shù)前認(rèn)真做好評(píng)估，充分了解患者病史，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物及劑量，實(shí)現(xiàn)用藥的個(gè)體化。②加強(qiáng)術(shù)后隨訪，當(dāng)患者疼痛程度逐漸加重時(shí)應(yīng)積極干預(yù)，避免嚴(yán)重疼痛的發(fā)生。③熟悉各種藥物的藥理特點(diǎn)，對(duì)常見的并發(fā)癥應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以防出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而致鎮(zhèn)痛失敗。④選用合適的鎮(zhèn)痛泵，穿刺完成后應(yīng)固定牢固，以免泵故障或泵移位而致鎮(zhèn)痛失敗。

結(jié)合PDCA循環(huán)原理，在制定整改措施后，根據(jù)甘特圖，顯示此時(shí)還處于P（計(jì)劃）階段時(shí)，組織麻醉科相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃措施，科主任予以指導(dǎo)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，并針對(duì)上述整改措施明確分工，利用流程圖，對(duì)環(huán)節(jié)管理形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，以達(dá)到A （行動(dòng)）階段。

3.4改進(jìn)措施及效果分析

通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)水平，同時(shí)麻醉科室完善隨訪機(jī)制，及時(shí)反饋鎮(zhèn)痛效果，不斷改進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。將2015年7、8、9月份的鎮(zhèn)痛效果統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與2015 年1月～6月均數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)措施實(shí)施后手術(shù)后患者出現(xiàn)重度疼痛的例數(shù)下降并連續(xù)3個(gè)月保持在1例；中度疼痛患者占比由2015年1月～6月的18.40%降至2015年7月的10.92% （13例），2015年9月進(jìn)一步降至7例，占比由10.92%減少到5.65%；而輕度疼痛或無痛例數(shù)由2015年7月的88.15%增加至9月的93.54%。見圖3。

圖3　術(shù)后鎮(zhèn)痛效果構(gòu)成比趨勢(shì)圖

4　討論

通過組建品管圈質(zhì)量管理小組及應(yīng)用PDCA循環(huán)、質(zhì)量管理工具、統(tǒng)計(jì)分析等，發(fā)現(xiàn)了術(shù)后鎮(zhèn)痛中存在的主要問題，針對(duì)問題進(jìn)行了3個(gè)月的質(zhì)量改進(jìn)后，取得了明顯的效果，主要表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量及安全意識(shí)不斷提高，患者的滿意度不斷提升。同時(shí)，醫(yī)院還組織了成都市青羊區(qū)草堂社區(qū)進(jìn)行了第三方的社會(huì)（滿意度）評(píng)價(jià)，在住院患者評(píng)價(jià)中，對(duì)麻醉科的滿意度高達(dá)95%，表明了質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果得到了患者的認(rèn)可，但還有部分患者不滿意，隨即將尚存的3個(gè)問題列入下一輪的PDCA循環(huán)中。我們認(rèn)為只有通過周而復(fù)始的持續(xù)改進(jìn)［6］，才能不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。此外，同類研究［7-8］表明，護(hù)士的疼痛教育、麻醉醫(yī)師疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性也是控制術(shù)后疼痛的有效措施，因此，今后應(yīng)關(guān)注這兩個(gè)方面的問題進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)。

通過質(zhì)量改進(jìn)，形成了科室質(zhì)量文化。①通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)水平，實(shí)現(xiàn)了給藥的個(gè)體化。②通過加強(qiáng)隨訪，對(duì)可能出現(xiàn)中重度疼痛的患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，在患者的配合下，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不斷改善，輕度疼痛或無痛的比例不斷上升，中重度疼痛的比例不斷下降。但是也存在一些不足之處，如部分醫(yī)務(wù)人員未認(rèn)真執(zhí)行隨訪，以致患者的鎮(zhèn)痛效果反饋不及時(shí)，術(shù)后疼痛未得到有效干預(yù)。

根據(jù)目前仍然存在的問題，提出以下持續(xù)改進(jìn)措施。①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格隨訪制度，對(duì)不隨訪或不認(rèn)真隨訪的人員予以相應(yīng)處罰。②與采購(gòu)部聯(lián)系引進(jìn)電子泵，對(duì)部分患者推薦其使用電子泵或無線鎮(zhèn)痛泵［9］，以改善鎮(zhèn)痛效果。③與藥劑科聯(lián)系，引進(jìn)鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛新藥，探索恰當(dāng)?shù)挠盟幗M合，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效益的最大化。④加強(qiáng)與手術(shù)科室的協(xié)調(diào)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)請(qǐng)麻醉科會(huì)診，及時(shí)干預(yù)，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中將質(zhì)量管理工具應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)改進(jìn)并取得了較好的效果，今后可將此方法推廣至住院部、耳科、鼻科等日常醫(yī)療質(zhì)量管理中。但在本次研究中，還存在調(diào)研、訪談不夠深入、全面的問題。在下一階段質(zhì)量改進(jìn)中，將擴(kuò)大患者隨訪范圍，深入系統(tǒng)地進(jìn)行全面調(diào)研，并將組織相關(guān)專家進(jìn)行根原分析（Root Cause Analysis， RCA），以進(jìn)一步提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

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·護(hù)理管理·

Analysis on the application of quality management tools in the continuous improvement of postoperative analgesic effect

Zhao Daren， Liu Zhihui， Hao Kanglin， et al. Chengdu University of TCM （Zhao Daren， Liu Zhihui， He Sichang， et al.）； Chengdu Renpin ENT Hospital （Hao Kanglin， Xie Qiujie）， Chengdu 610072， China

【Key words】Postoperative analgesia； Pain management； Quality management； QCC

【Abstract】Objective The hospital rank appraisal is taken as an opportunity to continuously improve the management over postoperative analgesia of patients with quality management tools. Method By building QCC quality management group， adopting such quality management tools as PDCA cycle， Gantt chart， fishbone diagram， and trend chart， and combining them with medical statistics，the authors analyzed the causes of problems existing in the postoperative analgesia after anesthesia in the hospital and formulated the measures for continuous improvement. Result After the quality management tools are used， the analgesic effect is continuously improved， with the proportions of mild pain and no pain unceasingly rising and those of moderate and severe pains continuously dropping. Conclusion Applied in the management over postoperative analgesia， the quality management tools are able to effectively discover and solve problems and improve the postoperative analgesic effect.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.013

通信作者：張瑞華， Email：cdzhangrh@163.com

Corresponding author:Zhang Ruihua， Email: cdzhangrh@163.com

收稿日期：（2015-10-20）