單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果研究

譚　斌

重慶市開縣人民醫(yī)院 骨科(重慶　405400)

單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果研究

譚斌

重慶市開縣人民醫(yī)院 骨科(重慶405400)

【摘要】目的探討單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的臨床效果。方法 選取腰椎間盤突出癥急性發(fā)作患者100 例，隨機(jī)分為雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定組(常規(guī)組)和單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)組(結(jié)合組)，各50例。對兩組治療前及治療后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次隨訪時患者的水腫、疼痛等癥狀和運(yùn)動功能進(jìn)行評價。結(jié)果治療后結(jié)合組各階段的腰腿痛VAS評分、MacNab腰腿痛療效評價、ODI評分均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，水腫明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度增加，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)中遠(yuǎn)期可明顯減輕患者的水腫、疼痛，促進(jìn)其運(yùn)動功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定；雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定；腰椎后路椎間融合術(shù)

腰椎間盤突出癥多伴腰椎不穩(wěn)，這是腰腿痛的最常見病因，腰椎不穩(wěn)所致突出髓核壓迫神經(jīng)根，可致神經(jīng)根變性，嚴(yán)重者可致殘，積極治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)是預(yù)防神經(jīng)根變性的關(guān)鍵[1]。目前治療此類疾病主要采取單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定及腰椎后路椎間融合術(shù)，但雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定對硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉刺激過多，雙側(cè)堅強(qiáng)固定后融合節(jié)段剛度過高可能導(dǎo)致臨近節(jié)段退行性病變而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀[2]。而單側(cè)椎弓根螺釘?shù)膭傂暂^低，單側(cè)固定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和假關(guān)節(jié)形成[3-4]，我們發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)可解決上述難題，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年6月至2016年2月開縣人民醫(yī)院收治的非手術(shù)治療3個月無效且合并有腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥患者100例。腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1)有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史，常發(fā)生于青壯年，具有典型的腰痛伴下肢放射痛癥狀，影像學(xué)提示為單節(jié)段腰椎椎問盤突出；2)腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重；3)脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；4)下肢受累神經(jīng)分部區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮、直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性、膝、跟腱反射減弱或消失、趾背伸力減弱；5)X線攝片檢查：腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨質(zhì)增生，CT(MRI)檢查示椎間盤突出的部位及程度，有椎間不穩(wěn)，椎間隙高度丟失，小關(guān)節(jié)退變，腰椎側(cè)位或動力位X線片提示病變節(jié)段椎體位移≥4 mm或椎體間成角≥100°。 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為椎間盤突出癥；2)CT或MRI表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出；腰椎動態(tài)位X線片上有節(jié)段腰椎不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有腰椎手術(shù)史；2)合并腰椎滑脫、腫瘤、畸形或椎問盤感染或椎間盤嚴(yán)重鈣化；3)患者基礎(chǔ)條件較差，或合并不能耐受針刺的嚴(yán)重疾病。所有患者?？撇轶w示腰椎后凸畸形，椎旁壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性；左或右下肢感覺肌力減退，腰椎CT顯示腰椎至骶椎椎間盤左或右側(cè)突出骨化，并壓迫左或右神經(jīng)根。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)高于正常。將100例患者隨機(jī)分為雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定組(常規(guī)組)和單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)組(結(jié)合組)，各50例。常規(guī)組男31例，女19例；年齡 25～61( 46.40±5.38)歲；病程4 d～6個月，平均122.82 d；18 例有不同程度的腰部勞損史，9例有腰扭傷病史。結(jié)合組男28例，女22例；年齡 22～60(44.91±5.75)歲；病程9 d～7個月，平均117.89 d；23 例有不同程度的腰部勞損史，12例有腰扭傷病史。兩組患者年齡、性別、病史、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

常規(guī)組采用雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，聯(lián)合組則采用單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)[6]：全麻狀態(tài)下取腰椎中線做長5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露腰背筋膜，單齒拉鉤牽開皮膚及皮下組織，剝離患側(cè)椎旁肌，暴露病變節(jié)段上下椎板及關(guān)節(jié)突，采用"人字嵴"頂點(diǎn)定位方法，依次置入椎弓根螺釘，將硬膜囊及神經(jīng)根牽向?qū)?cè)，顯露突出的纖維環(huán)和髓核組織，縱向切開纖維環(huán)，去除髓核。探查側(cè)隱窩，充分松解受壓的神經(jīng)根，逐次刮除軟骨終板，暴露骨性終板，選擇合適型號的椎間融合器置入椎間隙，適當(dāng)加壓鎖定椎弓根螺釘尾帽。沖洗止血后留置引流管，逐層閉合切口。常規(guī)治療方法如下：口服NSAIDs類藥物，臥硬板床休息2 w以上，避免久坐；可帶腰圍等具支撐作用的護(hù)具、作腰部熱敷和頻譜儀照射以使腰及患肢得到保暖；囑患者清淡飲食，多飲水，多食含纖維豐富的蔬菜和水果，忌食生冷、油膩食物。多食滋補(bǔ)肝腎的食物如動物肝腎、羊內(nèi)、大棗等；指導(dǎo)患者加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉；給予患者心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3觀察指標(biāo)及測定工具

治療前及治療后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次隨訪時，采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分、MacNab腰腿痛療效評價，比較兩組患者功能恢復(fù)和疼痛緩解情況；并在治療前和末次隨訪時比較兩組水腫程度和關(guān)節(jié)活動度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1回訪情況

治療后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次隨訪時結(jié)合組得到回訪的患者有35例，常規(guī)組有34例，其他患者因聯(lián)系地址、聯(lián)系電話變動及其他原因未得到回訪。

2.2兩組患者治療前后腰腿痛VAS評分比較

治療前兩組患者腰、腿痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后結(jié)合組各時間點(diǎn)的腰、腿痛VAS評分均低于常規(guī)組(P<0.05)(表1和表2)。

表1　兩組患者腰痛VAS評分，分)

表2　兩組患者腿痛VAS評分比較，分)

2.3兩組患者末次隨訪時臨床癥狀比較

末次隨訪時兩組患者水腫減輕，關(guān)節(jié)活動度增加，但結(jié)合組患者的改善更為明顯，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組患者水腫和關(guān)節(jié)活動度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者臨床癥狀評分±s，分)

2.4兩組患者M(jìn)acNab腰腿痛療效評價

經(jīng)Ridit分析，治療后30 d、60 d、90 d及末次隨訪時，結(jié)合組患者的MacNab腰腿痛手術(shù)療效評價均明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)(表4)。

表4　兩組患者M(jìn)acNab腰腿痛手術(shù)療效比較

2.5兩組患者治療前后ODI評分比較

治療后30 d、60 d、90 d及末次隨訪時，兩組ODI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)(表5)。

表5　兩組患者ODI評分比較，分)

3討論

腰椎間盤突出癥主要臨床表現(xiàn)為頸痛、腰痛、肩痛、下肢痛或膀胱、直腸出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活。由于社會競爭加劇，勞累奔波程度增加，生活壓力過大等諸多因素影響，近年來腰椎間盤突出癥發(fā)病率顯著上升。目前認(rèn)為腰椎間盤突出癥的病因是椎間盤變性、纖維環(huán)破裂后髓核向后方突出，甚至脫出進(jìn)入椎管內(nèi)，致使病變節(jié)段神經(jīng)根受到刺激或壓迫所致[7]。大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者伴有腰椎不穩(wěn)，一般認(rèn)為這是引起腰腿痛的主要病因。腰椎不穩(wěn)導(dǎo)致突出髓核壓迫神經(jīng)根，可致神經(jīng)根變性，甚至導(dǎo)致患者殘廢[8]。腰椎間盤突出癥治療的關(guān)鍵是消除腰椎不穩(wěn)，而消除腰椎不穩(wěn)的關(guān)鍵是能否有效地減壓和穩(wěn)定地固定[9]。過去臨床上普遍采用腰椎椎板切除術(shù)來治療腰椎間盤突出癥，其既可探明椎管內(nèi)病變的性質(zhì)和程度，也可解除椎管的壓迫物，使受壓的脊髓或神經(jīng)根恢復(fù)其功能，消除癥狀。但是腰椎椎板切除術(shù)僅適合于腰椎退變不嚴(yán)重的青壯年患者，而對腰椎退變嚴(yán)重的中老年患者療效不佳，并且椎管減壓也不夠徹底，此外腰椎椎板切除術(shù)的手術(shù)視野較小，對手術(shù)醫(yī)生的要求很高，稍有失誤就會損傷患者的神經(jīng)根和硬膜囊[10]。目前治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的手術(shù)主要是腰椎后路椎間融合術(shù)、單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定。腰椎融合術(shù)是現(xiàn)在臨床上治療腰椎退變性疾病的常見術(shù)式[11],但此手術(shù)使腰椎的生物力學(xué)產(chǎn)生相應(yīng)改變，從而導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASD)過程加速,進(jìn)而影響腰椎退變性疾病的中、遠(yuǎn)期治療效果[12]。術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤若發(fā)生退行性改變，實(shí)施腰椎融合術(shù)使相應(yīng)節(jié)段堅固固定，增加的應(yīng)力負(fù)荷將使慢性損傷加劇，加速腰椎退變性疾病的病理進(jìn)程，故融合術(shù)后ASD頻發(fā)[13-14]。研究顯示，術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤明顯退行性改變發(fā)生率為6.4%～19.8%，融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤ASD發(fā)生率為7.8%～95%。近年來興起的治療腰椎間盤突出癥的方法是單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，這兩種手術(shù)能達(dá)到一定的生物力學(xué)強(qiáng)度，使椎體保持穩(wěn)定，且這兩種術(shù)式內(nèi)固定及減壓切口較小，對組織的破壞和形成的瘢痕面積也小，可大幅減少醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率。目前普遍認(rèn)為，椎弓根螺釘能夠達(dá)到即刻穩(wěn)定的效果，提高腰椎融合率，促進(jìn)患者康復(fù)[15]。其中椎間不穩(wěn)的患者在解除神經(jīng)根受壓的同時需行內(nèi)固定椎間融合術(shù)[16]。雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定因具有重建脊柱即刻穩(wěn)定性、有效促進(jìn)融合等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但其增加了腰椎剛度，對硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉刺激過多，且雙側(cè)堅強(qiáng)固定的融合節(jié)段剛度過高，致使臨近節(jié)段產(chǎn)生退行性病變而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床病變。堅固內(nèi)固定將導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的載荷改變，使其活動度增加，椎間盤應(yīng)力增高，繼發(fā)鄰近節(jié)段的椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、固定節(jié)段的骨質(zhì)減少、骨融合率下降、假關(guān)節(jié)形成等相關(guān)并發(fā)癥，存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，遠(yuǎn)期可能加速鄰近節(jié)段退變等問題。單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均較雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)少，對患者造成的遠(yuǎn)期潛在危險較低[17]。單側(cè)椎弓根螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度較弱，剛性降低，單側(cè)固定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和假關(guān)節(jié)形成。但臨床上采用單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)則可以解決這一技術(shù)難題。單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)固定剛性較低，使得相鄰節(jié)段應(yīng)力增加相對較少，有助于減少相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率。手術(shù)過程中僅需暴露一側(cè)，使棘突及其附屬韌帶受到的破壞較小，對側(cè)未受到任何破壞，其解剖結(jié)構(gòu)從而能完整保留下來，并能顯著降低內(nèi)固定時間和費(fèi)用，在維持腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床治療效果方面，與雙側(cè)固定相比有明顯優(yōu)勢。故本研究結(jié)合組治療后各階段的腰腿痛VAS評分、MacNab腰腿痛療效評價、Oswestry 功能障礙指數(shù)評分均高于常規(guī)組，療效明顯提高，水腫、疼痛等臨床癥狀明顯減輕。

綜上所述，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)可明顯減輕腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期患者的水腫、疼痛，促進(jìn)其運(yùn)動功能恢復(fù)。

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Study on the Effects of Unilateral Pedicle Screw Fixation Combined with Posterior Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

TanBin.

DepartmentofOrthopedicSurgery,People′sHospitalofKaiCounty,Chongqing405400,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation. Methods100 patients with lumbar intervertebral disc herniation were selected and randomly divided into the conventional group with bilateral pedicle screw fixation and the combination group with unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion. Each group consisted of 50 cases. The patients' symptoms including edema and pain and their motor function were evaluated by comparing the data obtained before the treatment, in the follow-ups conducted 1 week, 2 weeks, 30 days, 60 days and 90 days after the treatment respectively, and in the last follow-up. Results There were significant difference in the visual analogue scale (VAS) score of lumbocrural pain, the MacNab back leg pain efficacy evaluation and the Oswestry disability index (ODI) respectively between the conventional group and the combination group (P<0.05) in each of the follow-up stages, and the clinical effects of the combination group were superior to those of the conventional group. The symptoms including edema and pain were evidently relieved, and there was a significant difference in relieving the symptoms between the conventional group and the combination group (P<0.05). ConclusionIn the middle and long term, the unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion is very effective in relieving the symptoms including edema and pain in patients with lumbar disc herniation and in facilitating the recovery of their motor function.

【Key words】Lumbar intervertebral disc herniation; Unilateral pedicle screw fixation; Bilateral pedicle screw fixation; Posterior lumbar interbody fusion

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.026

【中圖分類號】R681.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20150816.1125.004.html

·論著·