單病種質量控制前后髖關節(jié)置換術住院患者的住院日和住院費用評價*

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單病種質量控制前后髖關節(jié)置換術住院患者的住院日和住院費用評價*

劉雯薇1楊 靜2袁素維3危鳳卿3馬 進3△

【提 要】 目的 對上海市某三級甲等醫(yī)院單病種質量管理實施前后髖關節(jié)置換患者的住院費用進行分析，對單病種質量管理在縮短住院日和控制醫(yī)療費用方面的實施效果進行評價并提出建議。方法 對該醫(yī)院2007年至2013年髖關節(jié)置換術出院患者的病歷進行回顧性研究，摘錄病歷首頁的人口社會信息、疾病診療信息和費用信息。對住院日和各項費用在質控實施前后進行比較分析，對住院總費用的影響因素進行逐步回歸分析。結果 單病種質量控制管理實施后，髖關節(jié)置換術患者的術前住院日和住院日顯著縮短；住院總費用有所上升、藥費和其他費用顯著降低，而檢查費和治療費有所增加；對住院總費用變異影響顯著的變量主要有手術類型、年齡、是否在質量管理實施后入院、住院日、主要診斷以及是否輸血。結論 單病種質量管理后，低效和無效住院日有所減少；患者的住院費用結構漸趨合理，但總費用有所增加。在將來的質量管理工作中，應繼續(xù)考察住院日延長的原因，減少低效和無效住院日；科學測算單病種成本費用，進一步減輕患者負擔；提高醫(yī)療服務技術和費用管理水平，從長遠降低醫(yī)療費用。

【關鍵詞】單病種質量管理 髖關節(jié)置換術 住院日 住院費用

1.上海交通大學安泰經(jīng)濟與管理學院（200052）

2.上海瑞金醫(yī)院醫(yī)務處

3.上海交通大學公共衛(wèi)生學院

可及性、質量和費用是評價一個衛(wèi)生系統(tǒng)的三個重要標準。自我國實行醫(yī)改以來，醫(yī)療保險的覆蓋率逐步提升，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保以及新農(nóng)合的覆蓋率已達到95%以上［1］。為了進一步解決“看病難、看病貴”并滿足居民日益增長的醫(yī)療需求，醫(yī)療質量和衛(wèi)生費用問題引起了越來越多的關注。2005年，原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，質量成為評價醫(yī)院管理水平的重要內容。2005年至2008年，原衛(wèi)生部開展的“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動為單病種質量管理奠定了基礎。自2008年《單病種質量管理手冊（1.0版）》頒布以來，原衛(wèi)生部分別于2009年、2010年和2012年下發(fā)了單病種質量控制的第一批、第二批和第三批的質量控制指標。單病種質量管理以病種為單位，經(jīng)過科學測算，對該病種的診療過程提出各項具體要求，以達到規(guī)范診治行為、提高醫(yī)療效率、提高衛(wèi)生服務資源配置效率的目的。

醫(yī)療質量和費用的關系一直以來倍受學界的爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，質量改進能帶來費用的減少。如廖亞琴等對40例髖關節(jié)置換術患者進入臨床路徑后的住院費用進行調查，發(fā)現(xiàn)總費用顯著減少［2］；王鋒生等對五個病種質控前后的醫(yī)療費用和住院日進行比較，發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者總費用在質控后有所下降［3］；楊麗軍等對兒童社區(qū)獲得性肺炎質量管理前后的住院費用進行比較，發(fā)現(xiàn)平均住院日、住院費用均顯著下降［4］。而另一些研究認為，質量改進給費用帶來的影響不確定。如申海燕等對某基層醫(yī)院實施單病種質控前后社區(qū)獲得性肺炎患者的住院費用進行分析，發(fā)現(xiàn)總費用沒有顯著下降［5］；王鋒生等發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術和腦梗塞的住院患者總費用在質控后有所上升，而兒科肺炎和老年性白內障的總費用在質控前后沒有顯著差異［3］。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療質量和費用之間存在一種U型關系，質量較差和質量很好時費用都較高，即邊際質量成本先遞減，再遞增［6-7］。同時，我國對質量管理和住院日之間關系的研究也較少，蘭青和唐維新發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施后，五種丙類手術的術前住院日下降了1天，平均住院日縮短了3.2天。從理論上說，診療行為的規(guī)范化能減少患者的等待時間，故術前住院日和住院日都將減少［8］。

髖關節(jié)置換術是治療股骨頸骨折、股骨頭病等的常用手術，標準化水平較高［9］。根據(jù)Hvenegaard和Arendt的模型以及實證研究的經(jīng)驗，本文的研究假設為，在質控后，該院髖關節(jié)置換術患者的住院日和術前住院日都會有所減少，但住院費用會有所上升。

方 法

通過上海某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取單病種質量管理前后（2007～2013年）接受髖關節(jié)置換術的出院患者病歷（ICD-9編碼為81.51003、81.52003以及81.52002；關節(jié)翻修、試驗病例、特需病房患者除外），并提取住院患者病歷首頁人口社會信息、診療信息和住院費用信息進行分析。該院為上海市三級甲等綜合性教學醫(yī)院，床位約為1400張，共有34個臨床科室，7個醫(yī)技科室。該院從2010年1月開始實施單病種質量管理，在本文的分析中，2010年1月前入院的患者未進入單病種質量管理范圍，為對照組。

患者的住院費用分為五大類：藥費（西藥費、抗菌藥、中成藥和中草藥費）、檢查費（病理診斷費、實驗室診斷費、影像學診斷費、臨床診斷費以及檢查用一次性醫(yī)療材料費）、治療費（一般治療操作費、非手術治療項目費、臨床物理治療費、麻醉費、血費、輸氧費、治療用一次性醫(yī)用材料費、護理費）、手術費（手術治療費、手術費、手術用一次性醫(yī)療材料費）、其他費［10］。本文按照歷年上海居民消費指數(shù)，以2013年為基年對各項費用進行換算［11］。

本研究對連續(xù)變量間的比較采用Mann-Whitney檢驗，采用卡方檢驗進行分類變量比較，用逐步多元回歸分析對住院總費用的影響因素進行分析。若P＜0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。本研究數(shù)據(jù)錄入采用excel軟件，數(shù)據(jù)分析使用SPSS22.0軟件。

結 果

1.樣本社會人口特征

本研究共獲得有效樣本787份，其中質控前286份，質控后501份。通過對合格病歷首頁信息進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)該院髖關節(jié)置換術患者的性別、年齡、手術類型、入院情況、其他診斷、是否轉科和是否輸血在質控前后沒有顯著差異。該院接受髖關節(jié)置換術的患者女性多于男性，質控前后平均年齡分別為74.97± 9.34以及75.11±9.30；手術類型多數(shù)為人工股骨頭置換術，在質控前占比為57.34%，質控后為61.08%；首次入院的患者較多；由于其他診斷較為復雜多樣，本文僅將其他診斷分為兩類，發(fā)現(xiàn)無其他診斷的患者占多數(shù)；轉科患者較少；輸血患者質控前占48.60%，質控后占51.90%，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。隨著醫(yī)改的推進，醫(yī)保覆蓋范圍增加，質控后保險支付的患者顯著增加；另外，質控后主診斷為股骨頸骨折的患者顯著增加，股骨頸囊內骨折患者有所減少，其他主診斷的患者有所增加。髖關節(jié)置換術是較為成熟的手術，主診斷轉歸在質量控制前后的治愈好轉率均為100%。

2.患者住院日情況

單病種質量管理后，髖關節(jié)置換住院患者的術前住院日和總住院日都顯著下降。其中術前住院日中位數(shù)從6天下降到5天，而總住院日從17天下降到14天（見表2）。

3.住院費用

由于各項費用均不符合正態(tài)分布假設，本文用非參數(shù)檢驗對費用的變動情況進行分析。質控實施后，髖關節(jié)置換術住院患者的藥費、其他費用有所下降，前者中位數(shù)從4891.95元降至3760.53元，后者從775.63元降至685.92元；檢查費、治療費分別從1946.57元上升到2647.00元，以及從1716.07元上升到2814.38元；手術費在質控前后沒有顯著差異；總費用較質控前有顯著上升，從47682.00元上漲到51709.62元（見表3）。

表1　患者基本信息

表2　術前住院日和住院日情況比較結果（單位：天）

表3　住院總費用及其構成情況比較（單位：元）

4.總費用的逐步回歸分析

以住院總費用為因變量進行逐步多元回歸，對自變量賦值如下：性別（女=1，男=0），年齡（實際值），支付方式1（保險=1，其他=0），支付方式2（自費=1，其他=0），手術類型（全髖關節(jié)置換=1，人工股骨頭置換=0），入院次數(shù)（實際值），入院情況（一般=1，危急=0），主要診斷1（股骨頸骨折=1，其他=0），主要診斷2（股骨頸囊內骨折=1，其他=0），其他診斷（有=1，無=0），轉科（是=1，否=0），輸血（是=1，否=0），術前住院日（實際值），住院日（實際值），是否質控（質控前入院=0，質控后入院=1）。

對以上變量對住院總費用進行逐步多元回歸，自變量納入標準為P＜0.05，剔除標準為P＞0.10，得到回歸結果如表4所示。該回歸方程總體R2為0.517，調整后的R2為0.512，表示總費用的變異有51.20%能被入選自變量的變異所解釋。從逐步回歸的結果來看，主要診斷為股骨頸骨折或股骨頸囊內骨折、在質控實施前入院的年齡較大的人工股骨頭置換術住院患者，在沒有輸血的情況下，住院總費用較低。

表4　多元回歸分析結果

討 論

單病種質量管理實施后，住院日結構有所優(yōu)化。這可能是由于單病種質控對診療流程和完成效率都提出了具體要求，如髖關節(jié)置換術的質控指標就對預防性抗菌藥物的應用時機有嚴格的規(guī)定，因而提高了診療效率。根據(jù)相關研究人員的實證考察，由于等待、或所提供的服務強度較低等原因，住院日中存在許多低效、無效住院日［12-13］。測算，這些低效住院日帶來的經(jīng)濟損失相當可觀，直接或間接導致的資源浪費占公共預算的10%以上［14］。從本文的研究結果來看，髖關節(jié)置換術患者住院總費用和住院日之間也存在正相關關系，縮短住院日對減少總費用有積極意義。本文僅考察了術前住院日和總住院日，在今后的研究中，可以進一步考察低效住院日產(chǎn)生的原因，從而降低住院日/術前住院日，減少資源浪費。

質控后，在各項費用中，檢查費和治療費上升較多，而藥品費和其他費都顯著減少。這可能是由于單病種質控對藥品的使用類型和劑量都做出了具體規(guī)定，如要求首選使用第一、二代頭孢菌素作為預防性抗菌藥物，提高合理用藥水平；質控還有助于規(guī)范收費項目，不納入常規(guī)收費項目中的其他費用有所減少。檢查費的上升可能和單病種質控對髖關節(jié)置換術要求實施術前功能評估（Harris評分）等有關，而治療費的上漲可能與輸血量、預防靜脈栓塞以及進行健康教育等過程有關。檢查費和治療費的提高一定程度上體現(xiàn)了對醫(yī)療工作人員勞動價值的重視，調整了總費用的結構。手術費的差異在質控前后沒有顯著差異，是由于髖關節(jié)置換手術治療方式在調研期間并沒有發(fā)生重大變化。建議相關管理人員進一步做好成本核算，切實降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔，合理化費用結構。

和多數(shù)國內研究結果不同的是，在控制其他變量的情況下，本研究質控后入院的患者住院總費用有所上升。這可能是由于髖關節(jié)置換術是一種較為標準化的常見手術，處于質量和費用U型關系的右側邊際質量成本遞增的區(qū)域，因此，單位質量的提高已經(jīng)不能再帶來衛(wèi)生資源的節(jié)約［6-7］。質量管理是否能節(jié)約醫(yī)療費用，最大化衛(wèi)生資源利用效率，還需要進一步綜合考慮質量改進措施的內容、實施的途徑和環(huán)境等。筆者建議在做好質量管理的同時應同時做好費用測算，以免增加社會和患者的負擔。另外，髖關節(jié)置換術患者的總住院總費用主要和手術類型以及年齡有關，全髖關節(jié)置換術的患者以及年齡較低的患者費用較高，是否質控、住院日、主要診斷和是否輸血對總費用有顯著影響。從長期來看，總費用與支付方式相關并不顯著，降低髖關節(jié)置換術住院患者的費用還要從提高醫(yī)療技術和費用管理水平著手。

由于本研究目的和資源限制，質控前后的過程質量指標并未納入本文的研究范圍。但通過質控實施前后兩個時段的比較，可以看出單病種質量控制后，髖關節(jié)置換術的住院日和費用都有了較為顯著的變化。感興趣的研究者，可以從引起這些變化的原因出發(fā)，對我國單病種質量的研究和管理提出建議。

結 論

單病種質量管理后，該院髖關節(jié)置換術住院患者的住院日和術前住院日有所下降，但總費用有所上升。各項費用中，藥費和其他費用顯著降低，檢查費和治療費增加，手術費在質控前后沒有顯著差異。從長期來看，髖關節(jié)置換術患者的住院總費用主要和手術類型、年齡、是否屬于質控、住院日、主要診斷和是否輸血有關。本文建議在未來的質量管理工作中，考察住院日延長的原因，減少低效和無效住院日；科學測算單病種成本費用，進一步減輕患者負擔；加強質量監(jiān)管，提高醫(yī)療技術水平，降低醫(yī)療費用，合理化衛(wèi)生資源配置。

參考文獻

［1］孫鐵翔，仇逸.中國醫(yī)保覆蓋率超過95%.長沙晚報，2012.

［2］廖亞琴，羅秋平，馮梅，等.臨床護理路徑對髖關節(jié)置換術治療成本的影響.廣東醫(yī)學院學報，2013，（2）：234-235.

［3］王鋒生，張兵，梁山，等.實施單病種質量控制的效果評價.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2013（1）：15-16.

［4］楊麗軍，李雅婕，丁智勇，等.單病種質量管理在兒童社區(qū)獲得性肺炎中的價值.中華全科醫(yī)學，2014，（6）：952-954.

［5］申海燕，梁建忠，何玉儀.基層醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎單病種質控實施效果分析.當代醫(yī)學，2012，（18）：6-8.

［6］鄭娟，許建強，王健.醫(yī)療質量與費用之間的復雜關系：基于美國醫(yī)療衛(wèi)生服務的分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，（8）：94-96.

［7］la Cour L.Exploring the Relationship between costs and quality.European Journal of Health Economics，2011，12（6）：541-551.

［8］朱婷，姜焰凌，謝穎夫，等.新形勢下單病種質量管理解讀與探索.衛(wèi)生軟科學，2011，（9）：624-626.

［9］中國醫(yī)院協(xié)會.單病種質量管理手冊（1.0版）.科學技術文獻出版社，2010.

［10］蔡躍紅，楊志彩，張偉，等.急性心肌梗死患者住院費用分析.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013.

［11］王建平，馬俊賢.上海統(tǒng)計年鑒（2013）.中國統(tǒng)計出版社，2013.

［12］陶婧婧，羅誠祖，馬進.無效住院在住院服務提供過程中的存在現(xiàn)狀.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2013，（8）：1146-1149.

［13］王霞，郭秀娥，徐勇勇，等.住院手術患者無效住院日的存在狀況及其影響因素的分析.第四軍醫(yī)大學學報，2001，（6）：557-559.

［14］陶婧婧，馬進.無效住院的研究進展.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2013，（6）：754-758.

（責任編輯：劉 壯）

*基金項目：國家自然科學基金項目（71273175）；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會/上海創(chuàng)新醫(yī)學基金項目（SJYF2014XD003B）；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會項目（2013HFPC01）；上海市教委基金（13YS022）

通信作者：△馬進，Email：majin@ shsmu.edu.cn