預(yù)見性分階段干預(yù)在中年腦卒中病人肩手綜合征預(yù)防中的應(yīng)用研究

黃麗華，方　芳，王曉磊，黃慶文，吳琦亮，雷英，鄧曉清

預(yù)見性分階段干預(yù)在中年腦卒中病人肩手綜合征預(yù)防中的應(yīng)用研究

黃麗華，方芳，王曉磊，黃慶文，吳琦亮，雷英，鄧曉清

摘要：[目的]探討預(yù)見性分階段干預(yù)在中年腦卒中病人肩手綜合征預(yù)防中的應(yīng)用效果。[方法]將2014年2月—10月收治的腦卒中病人48例設(shè)為觀察組，2014年11月—2015年7月收治的49例腦卒中病人設(shè)為對(duì)照組，兩組病人均給予腦卒中常規(guī)治療及護(hù)理、良肢位擺放、康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上從門急診開始采取預(yù)見性干預(yù)措施，入院后根據(jù)患側(cè)上肢不同的恢復(fù)階段進(jìn)行干預(yù)，采取微課形式進(jìn)行健康教育，對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育。干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月比較兩組病人肩手綜合征發(fā)生率、患側(cè)肩手疼痛程度、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度、抑郁程度。[結(jié)果]干預(yù)后觀察組肩手綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)；肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度及患側(cè)肩手疼痛改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，抑郁程度輕于對(duì)照組(P<0.01)。[結(jié)論]預(yù)見性分階段干預(yù)能有效預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：肩手綜合征；腦卒中；預(yù)見性干預(yù)；健康教育；中年人

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，大多數(shù)在卒中后1個(gè)月～3個(gè)月發(fā)生。腦卒中后肩手綜合征發(fā)生率高達(dá)30%以上[1]。隨著人們生活水平的提高，腦卒中發(fā)病漸趨年輕化，尤其是中年人[2]，一旦發(fā)生腦卒中，不但影響個(gè)人生活質(zhì)量，而且給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。肩手綜合征的特征是被動(dòng)屈曲時(shí)劇烈疼痛，最終致關(guān)節(jié)攣縮、活動(dòng)受限，嚴(yán)重的可導(dǎo)致手及手指變形，手功能完全喪失。病人常因疼痛難忍而不配合康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致康復(fù)療效差，或康復(fù)不能正常進(jìn)行，嚴(yán)重影響偏癱肢體功能恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，預(yù)防肩手綜合征應(yīng)從病人入住病區(qū)后開始，忽略了從急診開始預(yù)防。而急診護(hù)士院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、搬運(yùn)等都有可能導(dǎo)致偏癱后肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷，繼發(fā)性損傷導(dǎo)致疼痛是肩手綜合征形成的關(guān)鍵因素[3]。本研究從急診開始實(shí)施預(yù)見性分階段干預(yù)措施預(yù)防中年腦卒中病人肩手綜合征發(fā)生，取得一定成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年2月—10月收治的腦卒中病人49例作為觀察組，干預(yù)過程中脫落1例(原因退出研究)，48例完成研究。其中男31例，女17例；年齡(51.65±7.33)歲；腦出血12例，腦梗死36例；高中以上文化程度31例，高中以下17例；未婚4例，已婚44人。2014年11月—2015年7月收治的51例腦卒中病人作為對(duì)照組，干預(yù)過程中脫落2例(原因：1例退出研究，1例再發(fā)腦卒中)，49例完成研究，其中男33例，女16例；年齡(52.42±6.05)歲；腦出血14例，腦梗死35例；高中以上文化程度33例，高中以下16例；未婚3例，已婚46例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中腦梗死、腦出血診斷要點(diǎn)[4]，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)有與臨床相符病灶，初次發(fā)病，起病48 h內(nèi)住院治療，中年病人(年齡45歲～59歲)，肢體肌力0級(jí)～3級(jí)，生命體征平穩(wěn)，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)障礙、感覺性失語及認(rèn)知障礙等癥狀。兩組病人入院時(shí)均無肩手綜合征。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組入院后給予腦卒中常規(guī)治療及護(hù)理、良肢位擺放[5]、康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上從門急診開始實(shí)施以下預(yù)見性預(yù)防措施。

1.2.1門急診護(hù)士正確轉(zhuǎn)運(yùn)病人，避免牽拉患側(cè)肢體導(dǎo)致?lián)p傷①平車轉(zhuǎn)運(yùn)：搬運(yùn)病人時(shí)，讓病人先行Bobath握手[6]，再按平車兩人或三人轉(zhuǎn)運(yùn)法。②輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)：病人兩腳平放地面，護(hù)士用膝部抵住病人膝關(guān)節(jié)，手抓住病人肩胛骨內(nèi)緣，用伸直的上肢托住病人上肢，將病人轉(zhuǎn)移至輪椅，不能讓患側(cè)上肢垂于輪椅外。禁止在患側(cè)輸液。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練病區(qū)護(hù)士及康復(fù)師根據(jù)病人患側(cè)上肢肌力實(shí)施階段性預(yù)防措施在病人發(fā)病48 h內(nèi)，生命體征穩(wěn)定后開始指導(dǎo)病人進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練，每天2次，每次40 min。

1.2.2.1第一階段(紅色標(biāo)志)患側(cè)上肢特點(diǎn):隨意運(yùn)動(dòng)完全消失。預(yù)防原則：進(jìn)行無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，避免患側(cè)肢體損傷。預(yù)防內(nèi)容：腕關(guān)節(jié)24 h盡可能保持背伸位，肩胛帶、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。注意事項(xiàng)：落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，更換體位時(shí)避免牽拉，避免翻身側(cè)臥時(shí)患側(cè)上肢垂于身后或受壓，列入重點(diǎn)關(guān)注和交接班。

1.2.2.2第二階段(橙色標(biāo)志)患側(cè)上肢特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)功能消失，但有肌肉收縮。預(yù)防原則：由被動(dòng)活動(dòng)過渡到部分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)避免半脫位。預(yù)防內(nèi)容：肩胛帶、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，坐起時(shí)使用腋托，防止肩關(guān)節(jié)半脫位；Bobath握手輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。注意事項(xiàng)：督促病人Bobath握手輔助運(yùn)動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。

1.2.2.3第三階段(黃色標(biāo)志)患側(cè)上肢特點(diǎn)：出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力開始增高。預(yù)防原則：預(yù)防異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)。預(yù)防內(nèi)容：健、患側(cè)翻身訓(xùn)練，翻身坐起訓(xùn)練，Bobath撐手訓(xùn)練。注意事項(xiàng)：督促病人Bobath撐手訓(xùn)練，誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式。

1.2.2.4第四階段(綠色標(biāo)志)患側(cè)上肢特點(diǎn)：痙攣進(jìn)一步加重，肢體可以完成隨意運(yùn)動(dòng)。預(yù)防原則：誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式。預(yù)防內(nèi)容：坐位訓(xùn)練，Bobath球操、滾筒及拔木釘訓(xùn)練，床-輪椅間轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。坐輪椅時(shí)不能讓患側(cè)上肢垂于輪椅外。注意事項(xiàng)：加強(qiáng)指導(dǎo)，保證病人安全無痛轉(zhuǎn)移。

1.2.3健康教育對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育，通過責(zé)任護(hù)士口頭宣教、發(fā)放健康教育資料等形式進(jìn)行健康教育。觀察組將預(yù)防肩手綜合征內(nèi)容以微課形式對(duì)病人進(jìn)行健康教育[7]。

1.2.3.1微課健康教育內(nèi)容選擇研究組成員自行制作微課。要求：把每個(gè)知識(shí)點(diǎn)制成短小精悍的微課視頻。內(nèi)容：肩手綜合征發(fā)生因素、良肢位擺放方法及注意事項(xiàng)、更換體位時(shí)注意事項(xiàng)、翻身訓(xùn)練、床-輪椅(椅子)轉(zhuǎn)移方法及注意事項(xiàng)、乘坐輪椅注意事項(xiàng)、Bobath握手輔助運(yùn)動(dòng)、Bobath撐手訓(xùn)練、Bobath球操訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練、木釘板訓(xùn)練、穿脫衣服等。

1.2.3.2集中講授順序：播放微課視頻→選病人示范→授課者指出注意事項(xiàng)→再次看微課視頻→各自練習(xí)。如從患側(cè)到椅子主動(dòng)轉(zhuǎn)移法：椅子放在患側(cè)，病人坐在床邊，兩腳平放地面，Bobath握手后前伸，抬起臀部向患側(cè)轉(zhuǎn)身坐到椅子上。注意事項(xiàng)：椅子放置距離合適，重心要充分轉(zhuǎn)移到雙腿再抬起臀部。

1.2.3.3個(gè)體講授由康復(fù)護(hù)士床邊一對(duì)一講授、示范、指導(dǎo)，每周2次，每次10 min～15 min。

1.2.3.4建立QQ群平臺(tái)在觀察組中創(chuàng)建QQ群，要求病人采用實(shí)名制。將預(yù)防肩手綜合征微課視頻上傳到QQ群，告知病人將微課視頻下載到電腦或手機(jī)上，便于隨時(shí)學(xué)習(xí)。由康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)日常維護(hù)，給病人答疑解難。

1.2.4心理干預(yù)認(rèn)知及行為方面：講解腦卒中發(fā)病誘因、臨床癥狀及治療、康復(fù)有關(guān)知識(shí)，給予心理支持；向病人說明不良體位的副反應(yīng)。家庭方面：引導(dǎo)病人、家屬正確對(duì)待病情，讓康復(fù)成功病人現(xiàn)身說法，降低病人負(fù)面情緒，保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)①肩手綜合征發(fā)生率：診斷采用1994年國際疼痛研究學(xué)會(huì)肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。②肩手綜合征程度比較：肩手綜合征分3期，Ⅰ期表現(xiàn)為手部腫脹，色澤改變，肩、手部有疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期表現(xiàn)為手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、攣縮。③患側(cè)肩手疼痛程度評(píng)價(jià)：采用五指疼痛評(píng)價(jià)模型[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高5分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高說明越疼痛。④肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度評(píng)定：由于腦卒中病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限通常在前屈時(shí)發(fā)生[10]，腦卒中病人被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度相對(duì)于主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定更有意義[11]。因此，本研究測量肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈活動(dòng)范圍，正常值0°～180°。⑤抑郁評(píng)定：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 評(píng)分，≤7分為無抑郁，8分～16分為輕度抑郁，17分～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁[12]。觀察時(shí)間從開始干預(yù)至干預(yù)后3個(gè)月，患側(cè)肩手疼痛評(píng)價(jià)在首次疼痛時(shí)進(jìn)行，其他觀察指標(biāo)在入院時(shí)、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月各評(píng)價(jià)1次。

2結(jié)果(見表1～表3)

表1　兩組病人肩手綜合征發(fā)生率及分期比較　例(%)

表2　兩組病人入院后不同時(shí)間患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度及肩手疼痛程度比較±s)

表3　兩組病人不同時(shí)間抑郁評(píng)分比較±s)　分

3討論

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)3個(gè)月時(shí)觀察組病人肩手綜合征發(fā)生率(8.33%)低于對(duì)照組(46.94%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度及患側(cè)肩手疼痛程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，抑郁程度輕于對(duì)照組(P<0.01)。說明采用預(yù)見性分階段干預(yù)能有效預(yù)防肩手綜合征發(fā)生，避免患側(cè)肩手損傷，預(yù)防肩手疼痛，促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)，減輕抑郁，提高病人生活質(zhì)量。

預(yù)見性護(hù)理是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、變化特點(diǎn)預(yù)料可能發(fā)生的潛在問題，做出準(zhǔn)確的護(hù)理判斷。本研究從病人到門急診就診開始針對(duì)可能導(dǎo)致肩手綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，遵循先預(yù)防、后治療原則，提前采取預(yù)防措施，使護(hù)理工作變得更主動(dòng)、更系統(tǒng)化，減少肩手綜合征事件的發(fā)生，提高腦卒中病人生活質(zhì)量。在腦卒中發(fā)病之初的弛緩期癱瘓階段，患側(cè)肩關(guān)節(jié)保護(hù)不足以及不恰當(dāng)康復(fù)治療可能導(dǎo)致肩部軟組織損傷[11]，偏癱后肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷導(dǎo)致疼痛可能是肩手綜合征形成的關(guān)鍵因素[3]。本研究通過培訓(xùn)，使門急診護(hù)士掌握轉(zhuǎn)運(yùn)腦卒中病人的方法及注意事項(xiàng)，在轉(zhuǎn)移病人前能全面、正確評(píng)估病人病情，轉(zhuǎn)移時(shí)能保護(hù)患側(cè)肢體避免損傷，在健手輸液等預(yù)見性措施，打破了以往從病區(qū)才開始實(shí)施防治措施的模式。肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能有效地促進(jìn)神經(jīng)再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)治療甚至超早期康復(fù)訓(xùn)練(發(fā)病48 h～72 h)[13]，使肩手綜合征發(fā)生率降低，患側(cè)上肢功能恢復(fù)，提高整體療效[14]。本研究康復(fù)訓(xùn)練在病人發(fā)病48 h內(nèi)，生命體征穩(wěn)定即開始。病區(qū)護(hù)士從病人入病區(qū)開始分階段干預(yù)，如在翻身訓(xùn)練、床-輪椅轉(zhuǎn)移、乘坐輪椅、Bobath握手輔助運(yùn)動(dòng)等干預(yù)時(shí)，能將保護(hù)肩手關(guān)節(jié)的方法、預(yù)防肩手損傷及患肢壓迫的注意事項(xiàng)貫穿于4個(gè)干預(yù)階段。因此,能有效避免肩手損傷，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，促進(jìn)患側(cè)肢體康復(fù)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)病人回歸家庭、社會(huì)信心。 腦卒中后患側(cè)肩關(guān)節(jié)正常機(jī)制被破壞，可引起肩痛；肢體壓迫及損傷亦可導(dǎo)致肩痛，疼痛可以導(dǎo)致抑郁。腦卒中偏癱后病人容易產(chǎn)生挫敗感，尤其是中年人，是家庭、社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力，一旦發(fā)生腦卒中，不但影響個(gè)人生活質(zhì)量，而且給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，病人容易抑郁。疼痛和抑郁讓病人不能很好地配合康復(fù)訓(xùn)練，影響康復(fù)效果。本研究對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知及行為、家庭干預(yù)，樹立康復(fù)信心；采用微課對(duì)病人進(jìn)行健康教育，激發(fā)病人學(xué)習(xí)的興趣及主動(dòng)性，有利于病人持續(xù)學(xué)習(xí)及康復(fù)鍛煉[15]。微課是網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的新型學(xué)習(xí)資源，以生動(dòng)活潑、短小精悍的視頻為表現(xiàn)形式，時(shí)間5min～10 min，由文字、音樂、畫面3部分組成[16]，病人更易于接受和理解，能激發(fā)病人學(xué)習(xí)預(yù)防肩手綜合征的方法及康復(fù)知識(shí)的積極性，微課形式的健康教育更有針對(duì)性，可操作性強(qiáng)，能讓病人在日常生活、康復(fù)中積極將預(yù)防方法運(yùn)用到其中，從而有效預(yù)防肩手綜合征發(fā)生，促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)，從而使病人增強(qiáng)信心，減輕抑郁。網(wǎng)絡(luò)健康管理模式是醫(yī)院健康教育的延續(xù)，是將醫(yī)療延伸至院外的重要手段[17]。充分利用網(wǎng)絡(luò)實(shí)施健康教育管理，病人能得到及時(shí)指導(dǎo)，提高自我照護(hù)能力[18]。本研究建立QQ群，提供信息支持，將預(yù)防肩手綜合征的微課視頻上傳到群文件，病人將微課視頻下載到電腦或手機(jī)，使之得到擴(kuò)展和延伸，讓病人隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，提高病人學(xué)習(xí)效果，這與劉慧霞[19]的報(bào)道相似。

本研究不足之處：研究對(duì)象為中年病人及肢體肌力在0級(jí)～Ⅲ級(jí)的病人，出于以下考慮：因腦卒中發(fā)病漸趨年輕化，中年人一旦發(fā)生腦卒中，不但影響個(gè)人的生活質(zhì)量，而且給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)；中年人對(duì)新媒體更愿意接受和容易理解；肌力Ⅳ級(jí)的病人在耐力及精細(xì)動(dòng)作方面欠缺，發(fā)生肩手綜合征的較少[18]，今后將會(huì)進(jìn)行全面的研究。

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(本文編輯張建華)

Application study on predicted staged intervention in prevention of shoulder-hand syndrome in patients with stroke middle-aged

Huang Lihua,Fang Fang,Wang Xiaolei,et al

(Eighth People’s Hospital of Nanning City,Guangxi 530001 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of predictable staged intervention for prevention of shoulder-hand syndrome in middle-aged patients with stroke.Methods:A total of 48 cases of stroke patients who were treated from February to October in 2014 were set up as observation group,another 49 cases of stroke patients who were treated from November in 2014 to July in 2015 were set up as control group,both groups of patients were given stroke routine treatment and nursing,good limb position display and rehabilitation training,besides that the patients in observation group received the predictable interventions from outpatient clinic and emergency department.After admitting,based on different recovery stages of ipsilateral upper extremity the intervention was carried out,micro lessons form was adopted for health education.The patients in control group used traditional health education.The incidence of shoulder-hand syndrome,ipsilateral shoulder-hand pain,shoulder passive activity degree and depression degree were compared one month and three months after intervention.Results:The incidence of shoulder-hand syndrome of patients in observation group was lower than that in control group after intervention(P<0.01);the improvement level of shoulder passive activity and ipsilateral shoulder-hand pain was better than that in control group(P<0.01),the depression level was milder than that in control group(P<0.01).Conclusion:Predictable staged intervention could effectively prevent shoulder-hand syndrome.

Key wordsshoulder-hand syndrome;stroke;predictability intervention;health education;middle-aged man

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：Z2014455。

作者簡介黃麗華，主管護(hù)師，研究生，單位：530001，南寧市第八人民醫(yī)院；方芳、王曉磊、黃慶文、吳琦亮、雷英、鄧曉清單位：530001，南寧市第八人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.013

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06B-2090-04

(收稿日期：2015-10-11；修回日期：2016-05-11)