淺全麻下拔除雙腔支氣管導管的效果觀察與護理

閉金玉

淺全麻下拔除雙腔支氣管導管的效果觀察與護理

閉金玉

537100貴港市廣西貴港市人民醫(yī)院麻醉科

摘要目的：觀察丙泊酚靶控輸注淺全麻狀態(tài)下拔除雙腔支氣管導管的效果。方法：選取2013年11月～2014年7月我院擇期胸科術(shù)后帶雙腔支氣管導管送麻醉復蘇室患者80例，將其隨機等分為觀察組和對照組。對照組符合清醒拔管條件后拔除雙腔支氣管導管，觀察組采用丙泊酚血漿靶濃度0.6 μg/ml靶控輸注，淺全麻狀態(tài)下拔除雙腔支氣管導管。觀察兩組患者拔管前后血壓、心率、呼吸頻率的變化及相關(guān)并發(fā)癥、拔管不良記憶的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組拔管前后2 min平均動脈壓、心率、呼吸頻率較對照組低(P<0.05)，躁動、嗆咳發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，拔管不良記憶的發(fā)生率少于對照組(P<0.05)。兩組患者拔管后舌后墜、SpO2<90%的發(fā)生例數(shù)及麻醉恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論:丙泊酚淺全麻狀態(tài)下拔除雙腔支氣管導管，患者安靜，可安全有效抑制蘇醒拔管期心血管反應，不良反應少且不延長麻醉蘇醒時間。

關(guān)鍵詞雙腔支氣管導管；丙泊酚；全身麻醉；效果觀察

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.037

雙腔支氣管導管用于胸外科手術(shù)麻醉可達到雙肺隔離及單肺通氣的目的，避免分泌物阻塞健側(cè)支氣管和肺，而且術(shù)中可根據(jù)手術(shù)需求實施單肺或雙肺通氣，有利于手術(shù)醫(yī)師操作[1]。麻醉蘇醒期，隨麻醉減淺，雙腔支氣管導管及吸痰等刺激患者易發(fā)生躁動。為了防止患者二次損傷，護士需注射鎮(zhèn)靜劑，上、下肢約束，甚至多個護理人員協(xié)同來防止患者掙扎造成墜床或胸腔引流管、靜脈管道脫出等，不僅增加護理工作難度，而且吸痰拔管的刺激也給患者留有不良的記憶。為此我院麻醉科采用了TCI-Ⅲ-B型靶控輸注泵，丙泊酚血漿靶濃度0.6 μg/ml靶控輸注，淺全麻狀態(tài)下拔除雙腔支氣管導管，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月～2014年7月我院擇期胸科術(shù)后帶雙腔支氣管導管送麻醉復蘇室患者80例，男52例，女28例。年齡(44.81±8.70)歲。體重(55.82±8.31)kg。所有患者無面罩給氧困難及插管困難，術(shù)前無明顯的心腦血管系統(tǒng)疾病和嚴重慢性肺部疾患，無精神疾病，麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級。其中食管癌根治術(shù)12例，肺葉切除術(shù)23例，肺大泡切除19例，肋骨骨折內(nèi)固定12例，剖胸探查3例，縱隔腫瘤切除11例。所有患者均采用相同的麻醉誘導及維持方法:麻醉誘導采用靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者入睡后靜脈注射羅庫溴銨0.7 mg/kg，行雙腔支氣管插管和機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，丙泊酚血漿靶濃度2～2.5 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度2～4 μg/ml，間斷靜脈注射羅庫溴銨。麻醉時間(225.4±115.2)min，手術(shù)時間(213.6±101.6)min。將其隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者為臨床對照觀察，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、體重、麻醉用藥、麻醉時間、手術(shù)時間等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2雙腔支氣管導管拔管方法對照組：手術(shù)結(jié)束靜脈注射酒石酸布托啡諾20 μg/kg，停用其他麻醉藥帶管送麻醉復蘇室，給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，待患者自主呼吸恢復，潮氣量>8 ml/kg，呼吸頻率>12次/min，節(jié)律規(guī)則，脫機呼吸空氣5 min SpO2>95%，有吞咽動作，呼之能睜眼時，給予吸痰拔管。吸痰時容易發(fā)生低氧血癥，吸痰前后呼吸機給純氧1～2 min，盡量縮短吸痰時間，每次以5～10 s為限，切忌長時間吸引，以免發(fā)生缺氧[2]。吸痰時先吸凈左右支氣管痰液再吸凈口腔分泌物，分別抽凈氣管套囊和支氣管套囊的氣體，由麻醉醫(yī)師快速拔除雙腔支氣管導管，吸凈口咽部分泌物，面罩吸氧4～6 L/min，拔管前通過麻醉機儲氣囊給予1次正壓通氣，以保證隨后分泌物從聲門排出[3]。觀察組：手術(shù)結(jié)束靜脈注射酒石酸布托啡諾20 μg/kg，停用其他麻醉藥帶管送PACU。給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，按醫(yī)囑丙泊酚血漿靶濃度0.6 μg/ml靶控輸注，待患者自主呼吸恢復，潮氣量>8 ml/kg，呼吸頻率>12次/min，節(jié)律規(guī)則，脫機呼吸空氣5 min SpO2>95%，呼之無反應(淺全麻醉狀態(tài))。按對照組吸痰拔除雙腔支氣管導管，停止丙泊酚輸注，面罩吸氧4～6 L/min，待患者自然蘇醒。

1.3觀察指標(1)觀察兩組患者拔管前后2 min平均動脈壓、心率、呼吸頻率的變化。(2)觀察兩組患者躁動、嗆咳、舌后墜發(fā)生例數(shù)，兩組患者麻醉恢復時間，兩組患者拔管后至轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室期間SpO2<90%的發(fā)生例數(shù)。(3)術(shù)后24 h隨訪患者，記錄兩組患者拔管不良記憶發(fā)生例數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組患者拔管前后平均動脈壓、心率、呼吸的比較(表1)

表1　兩組患者拔管前后平均動脈壓、心率、呼吸頻率的比較±s)

注：兩組患者拔管前后平均動脈壓、心率、呼吸頻率的比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2兩組患者拔管后并發(fā)癥、SpO2<90%及拔管不良記憶的比較(表2)

表2　兩組患者吸痰拔管后并發(fā)癥、SpO2<90%

2.3兩組患者麻醉蘇醒時間比較(表3)

表3　兩組患者麻醉蘇醒時間比較±s)

3討論

雙腔支氣導管材質(zhì)較硬，管徑明顯粗于單腔管、彎曲多、插入深度較深，需插入主支氣管內(nèi)。麻醉蘇醒期，隨著麻醉藥物作用的消退，患者可因吸痰及拔管時容易引起強烈反應，導致劇烈嗆咳、血壓升高、心動過速、躁動等并發(fā)癥[5]。一般情況下，短暫的心動過速和高血壓對患者影響不大，但對于既往患有心腦肺系統(tǒng)疾病的患者可能會引起嚴重后果。丙泊酚是一種新型速效、短效的靜脈全麻藥，具有順行性遺忘作用，且呼吸抑制作用弱，停藥后蘇醒快而完全，廣泛應用于臨床。淺全麻狀態(tài)下拔除雙腔氣管導管,由于丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，患者對吸痰、拔管等刺激反應較差，可避免咳嗽反射或交感神經(jīng)反射，可有效地抑制各種傷害剌激向中樞上行傳導，減弱吸痰拔管所帶來的應激反應，抑制蘇醒拔管期心血管反應，減少躁動、嗆咳發(fā)生，達到維持血流動力學相對平穩(wěn)。表1顯示，拔管前后觀察組平均動脈壓、心率、呼吸頻率低于對照組(P<0.05)。觀察組患者吸痰拔管前后安靜合作，各項護理操作容易實施，提高護理人員工作的主動性和積極性。術(shù)后24 h隨訪患者，觀察組患者對拔管過程的記憶模糊甚或遺忘。觀察組發(fā)生躁動、嗆咳比對照組少(P<0.05)，拔管不良記憶發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，可見丙泊酚產(chǎn)生順行性遺忘有利于消除患者對拔管的不良記憶。

淺全麻醉狀態(tài)拔除雙腔氣管導管，患者仍處于深睡眠狀態(tài)，咽喉部反射還沒有完全恢復，易發(fā)生舌后墜和誤吸、窒息，拔管后要加強ECG及SpO2監(jiān)測，密切觀察患者胸廓起伏情況，喚醒并囑其深呼吸，保持呼吸道通暢。結(jié)果顯示，觀察組患者舌后墜發(fā)生與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。發(fā)生舌后墜立即托起患者下頜雙手緊扣面罩給氧，必要時置入合適的口咽或鼻咽通氣道，預防低氧血癥發(fā)生。因此，在確定可以拔管的同時，應備好面罩、口咽或鼻咽通氣道和單腔氣管插管用物以備不測[6]。另外拔管前要吸凈咽喉部及口腔的分泌物，拔管后去枕平仰臥頭偏一側(cè)或側(cè)臥位，防止分泌物反流誤吸。胸科手術(shù)術(shù)后痰中常帶有血性液體，注意觀察出血量，必要時準備和配合麻醉醫(yī)師進行纖維支氣管鏡鏡檢和吸引。對痰中血性液體較多患者，為了避免拔管后血性液體不能有效排出而發(fā)生窒息，最好在患者意識完全清醒、各種保護反射完全恢復狀態(tài)下拔除雙腔支氣管導管。

綜上所述，麻醉復蘇期丙泊酚血漿靶濃度0.6 μg/ml靶控輸注，淺全麻下拔除雙腔支氣管導管，是一種安全有效拔管方法，值得在臨床推廣應用。而對插管困難及面罩給氧困難的患者，可應用支氣管阻塞器實現(xiàn)單肺通氣[7]，或手術(shù)結(jié)束在深麻醉狀態(tài)下喉罩替換雙腔支氣管導管[8]等麻醉技術(shù)，為胸科手術(shù)患者提供安全、舒適、更人性化的醫(yī)療護理服務。

參考文獻

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-09-19)

閉金玉：女，大專，主管護師