兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)卒中患者聲門下吸引分泌物的影響

宮兵兵，張　旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男

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兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)卒中患者聲門下吸引分泌物的影響

宮兵兵，張旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男

[關(guān)鍵詞]屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)；卒中；持續(xù)聲門下吸引；分泌物；氣囊壓力

分泌物的誤吸現(xiàn)在被認(rèn)為是氣管插管以及氣管切開患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要原因[1]。可吸引氣管導(dǎo)管通過氣囊上方開口可以有效清除聲門下間隙的分泌物，預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生[2]。鼻胃管的患者易發(fā)生反流、誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)可以有效地減少患者反流、誤吸的發(fā)生率[3]。對(duì)人工氣道的患者使用聲門下可吸引的氣管插管或氣管切開套管，觀察不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)患者分泌物的影響。探討屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)的患者與胃內(nèi)喂養(yǎng)相比較，在行聲門下吸引時(shí)能否使患者聲門下吸引物的量減少，同時(shí)減少對(duì)患者的刺激，為此，筆者做了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2012年11月—2014年11月行氣管切開或氣管插管且使用了聲門下吸引氣管導(dǎo)管、行機(jī)械通氣的成年卒中患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年卒中患者，年齡18～80歲。（2）患者經(jīng)鼻胃管、空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且建立人工氣道行機(jī)械通氣時(shí)間＞1周。所有患者均告知研究目的及過程，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：聲門下分泌物量多，需行持續(xù)聲門下吸引的患者。

1.2方法

1.2.1材料聲門下可吸引氣管切開套管（Tracheostomy tubes，COVIDIEN公司生產(chǎn)），聲門下可吸引氣管插管（TaperGuard Eeac Orai Tracheal Tube，COVIDIEN公司生產(chǎn)），一次性鼻胃管（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)），螺旋形鼻空腸管（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)）。

1.2.2操作方法所有患者置胃管、鼻腸管及聲門下吸引的操作均由經(jīng)培訓(xùn)后的專業(yè)護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行。對(duì)照組采用鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，置管方法依據(jù)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院操作流程，觀察組采用螺旋形鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，置管方法選用側(cè)臥位胃內(nèi)注氣法[4]，具體方法是先將鼻腸管放置到胃內(nèi)，然后協(xié)助患者取右側(cè)臥位，用60 ml注射器注入10 ml/kg的氣體（最多不超過500 ml）后，繼續(xù)將鼻腸管緩緩送至幽門標(biāo)記處，快速注入20 ml空氣，再聽診有無(wú)氣過水聲（如無(wú)氣過水聲，則鼻腸管可能已進(jìn)入十二指腸）；初步確定后，向鼻腸管內(nèi)注入20 ml生理鹽水后抽出引導(dǎo)絲。當(dāng)鼻腸管到幽門標(biāo)記時(shí)改為每前進(jìn)1cm注入5～10 ml空氣，當(dāng)注入5～10 ml空氣而回抽空氣＜2 ml時(shí)，提示已通過幽門。兩組患者均采用間斷吸引法吸引聲門下分泌物，即聲門下吸引1次/ 4h，兩組患者聲門下吸引壓力均為-15～-20 kPa[1]，并采用氣囊壓力表檢測(cè)氣囊壓力，注氣校正1次/ 4h，使氣囊壓力在安全范圍內(nèi)[5]。比較兩組患者聲門下吸引日吸引總量，并觀察聲門下吸引對(duì)兩組患者影響，觀察時(shí)間為患者建立人工氣道行機(jī)械通氣、置喂養(yǎng)管后7 d。

1.2.3觀察指標(biāo)主要為日吸引總量和患者的咳嗽反射頻次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用Scheff 6進(jìn)行多個(gè)率的兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式聲門下吸引分泌物的量經(jīng)Χ2檢驗(yàn)，可認(rèn)為兩組不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式聲門下吸引對(duì)患者咳嗽反射頻次的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組患者咳嗽反射頻次與對(duì)照組相比有顯著下降（3.33％vs 30.0％）。兩組日吸引總量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組患者日吸引總量顯著低于對(duì)照組（120±10.1 vs 540±13.6）。見表1。

表1　兩組不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式聲門下吸引分泌物對(duì)患者的影響及日吸引總量的比較

3　討論

急性腦卒中患者約30％～65％有吞咽障礙[6]，主要是吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓性麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致的假性延髓性麻痹，從而使患者口腔及胃腸道的分泌物增多，由于人工呼吸道的建立，直接損害口咽部及下呼吸道的屏障作用，加上留置鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使胃反射抑制，排空延遲，胃腸張力降低，增加了胃、食管反流的發(fā)生，易發(fā)生誤吸[7]，這些胃腸道反流物及咽喉部分泌物含有大量的細(xì)菌，滯留、沉積于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[8]。利用聲門下可吸引技術(shù)可以直接吸出患者氣囊上方的滯留物，鼻空腸管可通過幽門到達(dá)屈氏韌帶，與鼻胃管喂養(yǎng)相比較可以減少聲門下分泌物的量，有效地降低了VAP的發(fā)生率。

屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)的患者行聲門下吸引時(shí)對(duì)患者的影響要小于胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者。螺旋形鼻空腸管是聚氨酯材料，屬于惰性親水型材質(zhì)，內(nèi)徑為2mm，外徑為2.7mm，管徑細(xì)且柔順易曲，對(duì)胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道頭部圓形，可防止損傷胃腸道黏膜[9]，對(duì)機(jī)體無(wú)明顯刺激，患者耐受性好。而一次性鼻胃管管徑較粗，直徑為4.67mm，對(duì)患者的刺激性大，所以屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)與胃內(nèi)喂養(yǎng)相比，在行聲門下吸引時(shí)對(duì)患者的咳嗽反射小，增加了患者的舒適度。

使用聲門下可吸引的氣管插管或氣管切開套管可以通過負(fù)壓吸引直接吸出積聚在氣囊上方的分泌物，減少人工氣道患者氣囊上方口腔分泌物、胃腸道反流、誤吸物的滯留，從而降低了VAP的發(fā)生率，它是根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新制定的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP防治指南[7]，屬于A級(jí)推薦。

合適的氣囊壓是有效實(shí)施持續(xù)聲門下吸引的前提和保證。氣囊壓力＜20 cmH2O，氣囊、管壁上的滯留物易發(fā)生滲漏，造成VAP的發(fā)生，壓力＞30 cmH2O，會(huì)使氣囊周圍氣道黏膜血流受阻，造成黏膜損傷，人工氣道患者氣囊壓力需保持在25～30 cmH2O（A級(jí)推薦）。

該研究結(jié)果顯示，屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)比胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者行聲門下吸引時(shí)吸引出的分泌物少，并且由于鼻腸管管徑細(xì)且柔順易曲，減少了因?qū)颊叩拇碳ざ鸬目人缘炔贿m反應(yīng)，增加了患者的舒適度，應(yīng)在臨床上加以推廣。由于研究樣本量的限制，該研究存在一定的局限性，在今后的臨床、研究工作中，本科室將進(jìn)行后續(xù)研究，致力于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的改善，為患者提供更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]來(lái)純?cè)?，劉?不同強(qiáng)度負(fù)壓吸引聲門下間隙分泌物的效果比較[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，9B（27）：1392-1393.

[2]趙麗萍，來(lái)純?cè)?可吸引氣管套管不同吸引方式吸引聲門下間隙分泌物的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31（13）：69-70.

[3]臧麗麗，曹秉振，周蘭月，等.螺旋形鼻腸管床旁盲插技術(shù)在重癥卒中患者預(yù)防誤吸中的應(yīng)用研究[N].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（28）：118-120.

[4]劉芳，壯楠輝，肖樹芹.重癥患者盲插鼻腸管的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（4）：30-33.

[5]趙靜月，趙向琴，蔣芳琴，等.重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法探究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（5）：397-398.

[6]吳蔚然，韋軍民.老年臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：216.

[7]胡文琳，張偉英.經(jīng)口氣管插管患者行持續(xù)聲門下吸引的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31（1）：43-45.

[8]楊小妹，席淑華，岳立萍.氣囊上滯留物間歇吸引降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（2A）：13-14.

[9]王勝花.螺旋型鼻腸管與鼻胃管同時(shí)應(yīng)用于顱腦損傷患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（6A）：46-48.

[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文編輯：吳蓉]

[中圖分類號(hào)]R743.3:R322.32

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.013

[作者單位]250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（宮兵兵，張旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男）