微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較

段軍富　王博　鄭成勝　張小冰　李云靖　張紅敏

1)河南鶴壁市人民醫(yī)院創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)骨科　鶴壁　458030　2)河南鶴壁市淇濱區(qū)檢察院技術(shù)科　鶴壁　458030

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較

段軍富1)王博1)鄭成勝1)張小冰1)李云靖1)張紅敏2)

1)河南鶴壁市人民醫(yī)院創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)骨科鶴壁4580302)河南鶴壁市淇濱區(qū)檢察院技術(shù)科鶴壁458030

【摘要】目的觀察脛骨遠(yuǎn)端骨折行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。方法將118例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組和切開(kāi)組，每組59例，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，觀察2組的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于切開(kāi)組患者，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切開(kāi)組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，固定牢靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，可促進(jìn)患者早期康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】脛骨骨折；切開(kāi)復(fù)位；微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)

脛骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損傷所致，約占全身骨折的13.70%[1]。多伴發(fā)程度不同的軟組織損傷，致殘率高。2012-05—2015-02間，我院對(duì)收治的59例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，并與同期行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的59例患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)均符合脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于新鮮骨折、未經(jīng)任何特殊處理。(2)均年滿18周歲，病歷資料完整，不存在認(rèn)知及意識(shí)障礙并能夠與醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)配合。(3)患者簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整及不配合醫(yī)護(hù)人員的患者。(2)病理性因素骨折、伴發(fā)嚴(yán)重肝、心、腎等功能障礙以及心腦血管疾病等患者。(3)中途退出治療以及存在手術(shù)禁忌證等患者。隨機(jī)分為2組，每組59例。微創(chuàng)組中男30例，女29例；年齡18～67歲，平均37.82歲。開(kāi)放性骨折15例，閉合性骨折44例。左側(cè)31例，右側(cè)28例。致傷原因：車(chē)禍傷15例，摔傷21例，砸傷15例，斗毆傷8例。切開(kāi)組中男2例，女31例；年齡18～67歲，平均37.82歲。開(kāi)放性骨折17例，閉合性骨折42例。左側(cè)29例，右側(cè)30例。致傷原因：車(chē)禍傷17例，摔傷19例，砸傷17例，斗毆傷6例。2組患者年齡、性別、骨折類(lèi)型等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前行X線、CT等影像學(xué)檢查，評(píng)估骨折部位、類(lèi)型及損傷程度。腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后置止血帶氣囊止血。(1)微創(chuàng)組：實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定。于患者內(nèi)踝尖部的前上方切一約3 cm的縱切口，輕輕鈍性分離到骨膜位置，并在脛骨前內(nèi)側(cè)建立軟組織通道。在C臂機(jī)透視牽引復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。預(yù)彎鎖定加壓板，在最遠(yuǎn)端孔處固定帶鎖導(dǎo)向器，使鋼板能夠直接由通道穿越骨折線并到達(dá)骨折近端。采用1根克氏針(2 mm)進(jìn)行遠(yuǎn)端導(dǎo)向固定，并在C臂機(jī)透視下對(duì)鋼板位置進(jìn)行調(diào)整。然后取相同的鋼板置于皮外，并標(biāo)記出螺釘?shù)你@孔部位，分別做長(zhǎng)約5 mm的左右切口。依次鉆孔及擰入自攻螺釘進(jìn)行鎖定。根據(jù)患者骨折端的穩(wěn)定情況，確定加壓鋼板鎖定的螺釘數(shù)量。合并腓骨骨折患者，可先切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定腓骨骨折。對(duì)關(guān)節(jié)損傷的患者，需及時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以脛骨恢復(fù)的長(zhǎng)度形成參考。常規(guī)放置引流管，將脛骨切口與腓骨固定切口縫合。(2)切開(kāi)組：實(shí)施切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。于患側(cè)小腿前外側(cè)縱行切口入路。骨折端解剖或近解剖復(fù)位。根據(jù)患者脛骨遠(yuǎn)端骨折長(zhǎng)度，選擇外側(cè)解剖型接骨板進(jìn)行脛骨外側(cè)固定。術(shù)后第2天，2組患者均實(shí)施進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)恢復(fù)情況逐步扶拐無(wú)負(fù)重行走。1個(gè)月后復(fù)診X線片，評(píng)估恢復(fù)情況。對(duì)2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者的治療狀況比較微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于切開(kāi)組患者，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥比較微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切開(kāi)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.4118，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1　2組患者的治療狀況比較±s)

注：與切開(kāi)組比較，▲P<0.05

表2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與切開(kāi)組比較，◆P<0.01

2.3典型病例患者男，53歲，因摔傷導(dǎo)致小腿疼痛且腫脹，經(jīng)診斷為左脛骨遠(yuǎn)端骨折(粉碎性)，左下脛腓關(guān)節(jié)分離。給予跟骨牽引，待患肢腫脹消退后經(jīng)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，骨折端對(duì)合良好，螺釘穩(wěn)定無(wú)松動(dòng)跡象，見(jiàn)圖1A-D。3個(gè)月后復(fù)診顯示骨折愈合滿意，骨折線消失，見(jiàn)圖1E。

A-B：內(nèi)固定治療前正、側(cè)位X線片； C-D：內(nèi)固定治療后正、側(cè)位X線片； E：內(nèi)固定治療3個(gè)月后復(fù)診正位X線片。

圖153歲男性左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療前后X線片

3討論

脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)緊貼腓骨，肌腱韌帶多而軟組織覆蓋薄弱，且多呈粉碎性骨折移位明顯。由于滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，骨折端的血供受到嚴(yán)重影響，部分累及關(guān)節(jié)面，致使骨及軟組織損傷嚴(yán)重。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療雖效果較好，但對(duì)骨折部位軟組織以及骨折斷端血運(yùn)損傷大，術(shù)中出血量多，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率高，并存在導(dǎo)致骨膜的血供出現(xiàn)障礙而引發(fā)的術(shù)后切口感染率增高可能，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療不僅具有骨折復(fù)位、力線恢復(fù)、良好穩(wěn)定的效果，同時(shí)手術(shù)時(shí)不需過(guò)多剝離骨膜及周?chē)浗M織，能保留骨折端良好的血流灌注，有助于促進(jìn)骨痂形成，利于創(chuàng)面及骨折的愈合。治療中應(yīng)注意：脛骨遠(yuǎn)端骨折缺乏肌肉附著，骨折后局部水腫嚴(yán)重，必要時(shí)應(yīng)先行實(shí)施跟骨牽引和積極消腫。避免導(dǎo)致局部組織消腫緩慢以及局部抵抗力下降，引起內(nèi)固定外露、切口感染、骨不連及骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生[4]。本文微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等均顯著優(yōu)于切開(kāi)組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于切開(kāi)組，效果肯定。

4參考文獻(xiàn)

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[3]鄺炯祥,康國(guó)鋒,張光明.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療合并皮膚軟組織損傷的脛骨平臺(tái)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(9):893-895.

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(收稿2016-01-07)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0034-02