信息化條件下醫(yī)療保險管理安全與對策研究

摘要：河北省醫(yī)療保險的實際參保率現(xiàn)在已經(jīng)超出了96%，各個城鎮(zhèn)的醫(yī)保制度幾乎全部實現(xiàn)?？墒峭ㄟ^調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前部分醫(yī)保實施和管理中存在不規(guī)范的醫(yī)療服務、藥店違規(guī)受藥、欺詐騙保等問題，這些問題涉及到了醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，所以一定要應用信息化方式來處理這些問題，使醫(yī)保制度真正走入人們的生活。

關(guān)鍵詞：信息化；醫(yī)療保險；安全管理；參保率；醫(yī)保制度；醫(yī)?；?文獻標識碼：A

中圖分類號：F640 文章編號：1009-2374（2016）17-0185-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.17.090

現(xiàn)在我們生活在信息化迅猛發(fā)展的時代，醫(yī)保制度已經(jīng)走進了各個城鎮(zhèn)，這在一定程度上解決了人們看病難和貴的難題?？墒悄壳霸卺t(yī)保體制運行過程中，還存在諸多安全管理問題需要繼續(xù)解決，進而使醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)向前發(fā)展。對此，作者分析了在醫(yī)保管理中潛藏的安全問題，之后又探究了解決對策，具體如下：

1 醫(yī)保管理中潛藏的安全問題

1.1 欺報行為時有發(fā)生

首先，醫(yī)療機構(gòu)對基金進行違規(guī)套取。目前主要的醫(yī)院違規(guī)表現(xiàn)包括：利用虛報費用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫(yī)院掛床和不是本院開設的病例等方式獲取基金，把一些不是醫(yī)保的項目劃到醫(yī)保范圍內(nèi)，以此來獲取資金等。

其次，持有醫(yī)保卡的人們，尤其是那些特殊疾病和門診慢性病等參保人員，把自己的醫(yī)?？ń杞o別人使用，致使出現(xiàn)了一張醫(yī)保卡多人使用的情況發(fā)生。

最后，經(jīng)常會發(fā)生多重報銷的情況?，F(xiàn)在新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統(tǒng)籌層次。醫(yī)保管理過程中依舊應用傳統(tǒng)的方式進行結(jié)算，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)制度，致使一部分人員在各個地區(qū)進行重復的參保、多次報銷，而此種情況在審核過程中很難發(fā)現(xiàn)，致使醫(yī)?；鸫罅康牧魇?。

1.2 未進行規(guī)范的醫(yī)療服務

首先，在醫(yī)生的誘導下，患者重復就醫(yī)，具體表現(xiàn)是：應用高檔儀器做檢查或一次又一次的進行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進而呈現(xiàn)出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。

其次，弄虛作假的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保管理過程中經(jīng)常會出現(xiàn)的一種現(xiàn)象就是醫(yī)保管理人員把那些不在報銷范圍的項目進行了更改，將它們變成了報銷項目，任意把眾多基診療目標、醫(yī)保藥品、服務設施等目錄都變成了醫(yī)保目錄，以此來騙取相應的醫(yī)保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫(yī)療美容、故意犯罪等費用都歸結(jié)成醫(yī)保費用進行結(jié)算。

1.3 藥店進行違規(guī)售藥

首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫(yī)藥器械、食品、自費藥品等都串換成為醫(yī)保藥品的名稱，然后歸為醫(yī)保資金進行結(jié)算，吸引眾多參保人員進行刷卡消費，進而從中獲取諸多不當?shù)慕?jīng)濟利益。還有一部分定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。

其次，為按照配售規(guī)定進行售藥。部分單位并沒有根據(jù)醫(yī)保藥品配置規(guī)定的數(shù)量和計量來對藥品進行調(diào)劑，還有部分單位對配藥處方進行偽造。這樣就會導致如下幾種情況的發(fā)生，如超物價、超適應癥、重復和超計量的對藥品進行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有規(guī)范處方的管理，因此導致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進行編造的現(xiàn)象發(fā)生。

最后，未嚴格對醫(yī)保進行管理。部分藥店沒有在醫(yī)保藥品方面建立單獨銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫(yī)保結(jié)算相符合；部門藥店在對費用進行結(jié)算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細賬。

2 對醫(yī)保進行安全管理的方案

2.1 對欺保行為進行處理

針對多人使用一張醫(yī)保卡進行就醫(yī)或取藥的行為而言，現(xiàn)在應用了不定期抽查、實地稽核、增強監(jiān)管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫(yī)保服務行為進行了嚴格的監(jiān)管，使所有參保人員的權(quán)益得到保障，可是這并沒有達到理想的效果。因此就可以利用指紋識別系統(tǒng)對參保人員進行身份認證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認證還能夠預防那些不具備訪問權(quán)的人員來對網(wǎng)絡資源進行訪問，進而使網(wǎng)絡資產(chǎn)得到保護。而在目前的眾多應用系統(tǒng)當中，用戶的訪問控制以及身份認證就是應用用戶名與密碼這種模式進行訪問。此模式當中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國家的經(jīng)濟都會有相應損失。而現(xiàn)階段人們所使用的身份認證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩(wěn)定，即當人在出生6個月以后，指紋的類型和結(jié)構(gòu)就已經(jīng)成型?，F(xiàn)在指紋識別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現(xiàn)，所以應用指紋識別方法來對人們進行身份認證，能夠?qū)⒋嬖谟谝郧吧矸菡J證當中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫(yī)?？ǖ那闆r，進而使醫(yī)保管理變得更加的安全。

2.2 完善醫(yī)療服務系統(tǒng)

對于通過弄虛作假和過度醫(yī)療等方式來獲取醫(yī)保資金的狀況，應該應用下列兩種方式進行管理：

首先，應該對醫(yī)生工作站系統(tǒng)進行完善，不但要達到合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機管理系統(tǒng)進行應用，有效實施動態(tài)監(jiān)控，而醫(yī)生可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)中心庫當中查詢到患者的就診信息，例如診斷請款、診斷的次數(shù)、就診的時間和醫(yī)院、發(fā)生的費用、醫(yī)師處方等，在此基礎上制定合理的治療方案，預防浪費醫(yī)保資金的情況發(fā)生，使醫(yī)?；鹱兊酶影踩?/p>

其次，開發(fā)研究新的醫(yī)保付費系統(tǒng)，并在此數(shù)據(jù)庫當中將藥品明確的劃分出來，并將新農(nóng)合、藥品和醫(yī)保等有效區(qū)分開，適當增加相應的警示管理功能，這樣就可以避免醫(yī)生開貴藥的情況發(fā)生。假如患者在取藥時發(fā)現(xiàn)藥物費用比規(guī)定數(shù)額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫(yī)師超量，這時監(jiān)督人員能夠利用監(jiān)控系統(tǒng)對疑似信息進行篩查，同時還要開展目的明確的現(xiàn)場稽核工作，針對那些未按照醫(yī)保政策為患者進行不合理的檢查以及亂用藥等進行處罰，進而使監(jiān)管效率得到真正提升。

2.3 對定點藥店進行監(jiān)督管理

想要對定點藥店進行嚴格的監(jiān)督管理，就需要合理地適應實施監(jiān)控這種系統(tǒng)，通過進銷存系統(tǒng)來管理供應商的信息、藥品采購和銷售情況、客戶、客戶回款和銷售退貨等，同時還要對這些功能進行進一步完善，這樣管理者就能夠掌握到藥店的實際運行情況，進而統(tǒng)一管理藥品，預防藥店將日用品、保健品和化妝品等銷售給醫(yī)保人員，進而使醫(yī)保管理更加安全。

3 結(jié)語

總之，國內(nèi)醫(yī)保事業(yè)的迅猛發(fā)展及廣泛應用在一定程度上使人們的生活得到了改善和保障、使社會變得更加穩(wěn)定和諧，針對隱藏在醫(yī)保運行中的問題，要對欺保行為進行處理；應該完善醫(yī)療服務系統(tǒng)；對定點藥店進行監(jiān)督管理，進而使醫(yī)保的管理變得更加安全。

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作者簡介：李鋒（1980-），男，河北唐山人，唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局開平分中心中級經(jīng)濟師，研究方向：人力資源管理。

（責任編輯：周 瓊）