替羅非班對STEMI患者PCI后PMPs的影響以及心血管事件的預防作用

李　輝，陳雪蘭

深圳市寶安松崗人民醫(yī)院全科醫(yī)學室，深圳 518105

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替羅非班對STEMI患者PCI后PMPs的影響以及心血管事件的預防作用

李輝，陳雪蘭

深圳市寶安松崗人民醫(yī)院全科醫(yī)學室，深圳 518105

[摘要]目的觀察替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)后血小板微粒(PMPs)的影響以及主要心血管事件的預防作用，并探討不同劑量的治療效果和安全性。方法收集2012年2月至2014年5月我院心內科行PCI治療的STEMI患者126例，隨機分為常規(guī)治療對照組(A組，42例)，半劑量替羅非班干預組(B組，44例)和全劑量替羅非班干預組(C組，40例)。流式細胞儀檢測外周血血小板微粒。比較三組ST段回落率、心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級、出血事件和主要不良心血管事件發(fā)生率。結果A組、B組和C組ST段回落率分別為56.3%±10.3%、74.7%±11.4%和75.2%±11.6%，A組顯著低于B組和C組(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TIMI分級顯示，A組患者PCI術后無再流的發(fā)生率顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術前三組PMPs水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術后三組PMPs水平均出現(xiàn)顯著減低(P<0.05和P<0.01)，其中C組低于B組(P<0.05)，B組顯著低于A組(P<0.05)。A組、B組和C組出血事件發(fā)生率分別為4.8%、6.8%和15.0%，C組顯著高于A組和B組(P<0.05)，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組、B組和C組主要不良心血管事件發(fā)生率分別為26.2%、15.9%和15.0%，A組顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論替羅非班可以顯著抑制PMPs水平，提高ST段回落率，降低再流的發(fā)生率和主要不良心血管事件發(fā)生率，但全劑量替羅非班顯著增加患者的出血事件，建議臨床治療選用半劑量替羅非班進行PCI中抗血小板的治療。

[關鍵詞]替羅非班；ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術；血小板微粒；主要心血管事件

0引言

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要治療方法之一[1]。激活的血小板異常黏附和聚集，導致急性血栓形成是急性心肌梗死的主要成因，患者的血栓負荷過重常常導致PCI后慢復流或無復流現(xiàn)象發(fā)生，心肌的有效血液供應不能及時恢復，必然會降低患者的PCI臨床獲益，可見抗血小板治療在PCI中占有重要的地位[2]。替羅非班是不同于阿司匹林、氯吡格雷的新一類抗血小板藥物，可以顯著抑制在血小板聚集的最后共同通路，達到最佳的血小板抑制作用[3]。本研究觀察了替羅非班對STEMI患者PCI后心血管事件的預防作用，并探討了不同劑量的治療效果和安全性。

1材料和方法

1.1臨床病例資料收集2012年2月至2014年5月我院心內科行PCI治療的STEMI患者126例，其中男69例，女57例，年齡52～73歲，平均(62.5±7.8)歲。STEMI的診斷參照中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準及治療指南》[4]。排除對象：患有嚴重肝、腎等重要臟器功能不全，心功能Killip分級Ⅱ級以上，既往有心肌梗死或PCI操作者，術前進行過溶栓治療或者正在服用抗凝劑，凝血功能障礙、出血性疾病者，心源性休克，伴發(fā)自身免疫性疾病。STEMI患者隨機分為常規(guī)治療對照組(A組，42例)、半劑量替羅非班干預組(B組，44例)和全劑量替羅非班干預組(C組，40例)。三組患者在年齡、性別、心功能Killip分級/胸痛至就診時間和病變支數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均了解本試驗并簽署知情同意書，所有治療均符合我院倫理委員會的各項規(guī)定。見表1。

1.2治療方法治療參照中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準及治療指南》，A組明確診斷后立即口服300 mg阿司匹林(新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責任公司，國藥準字：H41021522)、600 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：J20130007]，PCI術前靜脈推注肝素100 U/kg，術中每小時追加肝素20 U/kg 1次，術后皮下注射4 000 U肝素，12 h 1次，用至術后第5天，以后每天服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。B組在A組基礎上加用半劑量替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字：H20090328)，1～3 min內5 μg/kg替羅非班冠脈內推注完畢，繼而0.075 μg/(kg·min)替羅非班靜脈持續(xù)泵入至術后24 h。C組在A組基礎上加用全劑量替羅非班，1～3 min內10 μg/kg替羅非班冠脈內推注完畢，繼而0.15 μg/(kg·min)替羅非班靜脈持續(xù)泵入至術后24 h。

表1　三組臨床資料比較(例，%)

1.3臨床觀察指標①PCI術后ST段回落率=梗死部位對應導聯(lián)的ST段抬高總和術前和術后差值/術前ST段抬高總和。②心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級標準，0～3級。③出血事件分級，大量出血：Hb下降≥50 g/L或HCT降低≥15%；少量出血：Hb下降≥30 g/L或HCT降低≥10%；不明顯出血：牙齦出血、傷口滲血，Hb下降或HCT降低未達以上標準，實驗室檢查大便潛血實驗陽性、尿紅細胞計數(shù)升高。④隨訪90 d，記錄再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)作、Killip分級增加、心源性死亡等主要不良心血管事件(Major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生。

1.4血小板微粒(Platelet microparticles，PMPs)的流式細胞儀檢測外周血血小板微粒使用流式細胞儀檢測。采集所有受試者靜脈血5 mL，加入紅細胞和白細胞裂解液(聯(lián)科生物科技有限公司)，3 000 r/min離心15 min，棄上清，PBS緩沖液洗滌沉渣2次，美國RD公司生產的FITC-CD61特異性抗體染色30 min，美國Beckman Coulter公司生產的MFL550流式細胞儀檢測CD61陽性血小板微粒的水平。

1.5統(tǒng)計分析應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多組樣本均數(shù)使用方差分析，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組PCI術后ST段回落率和TIMI分級比較A組ST段回落率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TIMI分級顯示，A組患者PCI術后無再流的發(fā)生率顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　三組PCI術后ST段回落率和TIMI分級

注：與A組比較，*P<0.05

2.2三組血小板微粒水平比較PCI術前三組PMPs水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術后三組PMPs水平均出現(xiàn)顯著減低(P<0.05和P<0.01)，其中C組低于B組(P<0.05)，B組顯著低于A組(P<0.05)。見表3。

表3　三組PMPs水平比較(%)

注：與A組比較，**P<0.01；與B組比較，#P<0.05；與術前比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01

2.3三組出血事件比較C組出血事件發(fā)生率顯著高于A組和B組(P<0.05)，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4三組主要不良心血管事件比較A組主要不良心血管事件發(fā)生率顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表4　三組出血事件比較(例，%)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表5　三組主要不良心血管事件比較(例，%)

注：與A組比較，*P<0.05

3討論

急性心肌梗死是冠心病的主要致傷、致死原因，早期恢復梗塞冠脈的血流灌注是挽救瀕死心肌最有效的方法[5]。目前，溶栓和急診PCI是急性心肌梗死早期治療的主要方法，但溶栓方法灌注不充分，再梗死率高，臨床應用有其局限性。PCI不開胸，創(chuàng)傷小，不需全麻，能盡快恢復梗死相關血管的血流供應，尤其適用于STEMI的治療[6]。血栓負荷過重產生的慢復流或無復流是PCI預后不良的主要因素，強化抗血小板治療正逐漸受到關注。替羅非班是新一代抗血小板聚集藥物，其可逆性結合于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假性血友病因子與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結合，阻止血小板的交聯(lián)及血小板的聚集[7]。本研究顯示，加用替羅非班患者PCI后ST段回落率和無再流的發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明替羅非班可以提高PCI的近期臨床療效。不同劑量替羅非班給藥后，對ST段回落率和無再流的發(fā)生率沒有顯著的影響，說明劑量對替羅非班的近期療效無顯著影響。替羅非班的主要不良反應是出血事件的增加，本研究顯示，正常劑量的替羅非班顯著增加了患者出血事件的發(fā)生率，減半劑量后，出血事件發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示半劑量替羅非班是一個相對安全的選擇。

PMPs是活化血小板的產物，體積小于血小板，膜上表達CD61糖蛋白，通過側向和前向通路設門，以及特異的熒光抗體，可以使用流式細胞儀檢測出PMPs的表達。已知PMPs可以進一步活化血小板，并為凝血過程提供豐富的磷脂催化表面，參與血栓形成過程[8]。已有研究顯示，冠心病患者體內PMPs顯著升高，異常升高的PMPs也可以參與冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展過程[3,9]。本研究顯示，加用替羅非班可以顯著減低患者PMPs水平，且正常劑量組的改善效果優(yōu)于半劑量組，但是我們結合臨床分析發(fā)現(xiàn)，半劑量組ST段回落率和無再流的發(fā)生率與正常劑量組差異無統(tǒng)計學意義，隨訪90 d后，兩組主要不良心血管事件的發(fā)生率也無顯著差異，且均低于對照組。提示半劑量的替羅非班對PMPs的抑制作用已經(jīng)可以達到一定的臨床治療效果。

綜上所述，替羅非班可以顯著抑制PMPs水平，提高ST段回落率，減低再流和主要不良心血管事件的發(fā)生率，但全劑量替羅非班較半劑量會顯著增加患者的出血事件，建議臨床治療選用半劑量替羅非班進行PCI中抗血小板的治療。

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Effect of tirofiban on PMPs in STEMI patients undergoing PCI and its prevention of cardiovascular events

LI Hui,CHEN Xue-lan

(Shenzhen Bao′an Songgang People′s Hospital,Shenzhen 518105,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of tirofiban on PMPs in STEMI patients who underwent PCI and its prevention of cardiovascular events,and to explore the therapeutic effect and safety of different doses.MethodsTotaly 126 STEMI patients undergoing PCI were selected and divided into control group (group A,n=42),half dose tirofiban group (group B,n=44) and full dose tirofiban group (group C,n=40).PMPs was measured by flow cytometry.ST segment resolution,TIMI grade,incidence of bleeding and MACE was compared among the three groups.ResultsST segment resolution in group A,group B and group C was 56.3%±10.3%,74.7±11.4% and 75.2±11.6%,respectively,group A was significant lower than that in group B and group C (P<0.05),and there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).TIMI grading showed incidence of no-reflow in group A was higher than that in group B and group C (P<0.05),and there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).Before PCI,there was no significant difference of PMPs level among the three groups.After PCI,PMPs level was significantly decreased in the three groups (P<0.05 and P<0.01),which was lower in group C than that in group B (P<0.05),and lower in group B than that in group A (P<0.05).The bleeding rate in group A,group B and group C was 4.8%,6.8% and 15%,which was higher in group C than that in group A and group B (P<0.05),and there was no significant difference between group A and group B (P>0.05).The MACE rate in group A,group B and group C was 26.2%,15.9% and 15%,which was higher in group A than that in group B and group C (P<0.05),and there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).ConclusionTirofiban can significantly inhibit the PMPs level,increase ST segment resolution,and reduce incidence of no-reflow and MACE.But full-dose of tirofiban compared with half-dose can significantly increase bleeding events,suggesting that half dose tirofiban is recommended for clinical PCI therapy.

Key words：Tirofiban;ST segment elevation myocardial infarction (STEMI);Percutaneous coronary intervention (PCI);Platelet microparticles (PMPs);Major adverse cardiac events (MACE)

收稿日期：2015-08-24

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604016