老年患者屎腸球菌感染的臨床分布及耐藥性分析

劉　丹,萬小旭,吳寶剛,王佳賀

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，沈陽 110004

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·藥敏分析·

老年患者屎腸球菌感染的臨床分布及耐藥性分析

劉丹,萬小旭,吳寶剛,王佳賀*

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，沈陽 110004

[摘要]目的探討老年患者屎腸球菌感染的臨床分布特點(diǎn)，并分析其對臨床常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理治療屎腸球菌感染提供參考依據(jù)。方法采用回顧性分析及統(tǒng)計分析方法，收集我院2013年1月至2015年12月期間屎腸球菌感染的老年患者(≥65歲)的臨床數(shù)據(jù)，對其進(jìn)行感染現(xiàn)狀及耐藥性分析。結(jié)果3年內(nèi)共檢出屎腸球菌感染384例，其檢出率呈逐年升高趨勢。屎腸球菌感染的標(biāo)本類型中尿液所占比例最高，達(dá)47.14 %，其次為引流液和全血標(biāo)本,分別占19.53%和16.15%。在科室分布中，標(biāo)本主要分離于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、普通外科病房和呼吸內(nèi)科病房，分別占23.96%、20.57%和16.41%。藥敏結(jié)果顯示：屎腸球菌對氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、莫西沙星、青霉素G、左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥性均超過90%，而對喹奴普汀/達(dá)福普汀、替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺等藥物具有高度敏感性。結(jié)論屎腸球菌對不同抗菌藥物的敏感性不同，且其院內(nèi)感染近年有增高趨勢，對屎腸球菌感染的耐藥性監(jiān)測，有利于指導(dǎo)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞]屎腸球菌；感染；臨床分布；耐藥性

0引言

腸球菌是目前院內(nèi)感染常見的革蘭陽性球菌，為條件致病菌，廣泛存在于人和動物的腸道[1-2]。近年來，由于免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物的廣泛使用，以及臨床侵襲性操作(如導(dǎo)尿管、引流管以及靜脈導(dǎo)管的植入等)的增加，導(dǎo)致多重耐藥性腸球菌屬引起的院內(nèi)感染隨之不斷增加，其耐藥機(jī)制及特點(diǎn)也發(fā)生變化。因此，腸球菌屬感染已成為目前醫(yī)院難治性感染的主要致病菌[3]。由于腸球菌的細(xì)胞壁較厚，對多種抗菌藥物具有天然耐藥性和獲得性耐藥特性[4]，致使臨床治療效果欠佳。隨著腸球菌在醫(yī)院感染中分離率的增高和耐藥菌株的增多，以及多重耐藥菌株的出現(xiàn)，由腸球菌引起的感染也引起了人們的高度重視。屎腸球菌是腸球菌屬中較常見的致病菌株，占腸球菌感染的比例較高，其分離率亦較高。2007年美國疾控中心報告數(shù)據(jù)顯示，所有醫(yī)院感染的腸球菌屬中，屎腸球菌已超過1/3，屎腸球菌導(dǎo)致感染的幾率已與糞腸球菌相持平，并有逐年上升的趨勢[5-6]，且其耐藥性較強(qiáng)，與人類疾病關(guān)系密切。近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，導(dǎo)致了耐藥菌株的出現(xiàn)，其中以耐萬古霉素屎腸球菌(VREfm)最為常見，給臨床治療和院內(nèi)感染的控制帶來巨大困難[7]。而老年患者由于其各臟器的退行性改變，病情相對危重復(fù)雜等特點(diǎn)，對細(xì)菌感染具有不同于其他人群的特點(diǎn)。

為了解老年患者屎腸球菌感染的臨床分布特點(diǎn)及耐藥情況，為臨床合理治療其感染提供參考依據(jù)，本研究收集了我院2013年1月至2015年12月期間臨床各科室送檢的年齡≥65歲的老年住院患者各類型標(biāo)本中分離的屎腸球菌，并對其感染進(jìn)行臨床分布研究及耐藥性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來源收集我院2013年1月至2015年12月期間臨床各科室老年患者(年齡≥65歲)的各類標(biāo)本(尿液、引流液、全血、膽汁、分泌物、腹水、胸水、膿汁、痰液等)，同一患者的同一部位相同的菌株計1株，經(jīng)過統(tǒng)計，共篩選出屎腸球菌384株。

1.2菌株的分離和鑒定按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求對各種標(biāo)本進(jìn)行接種、培養(yǎng)、分離，采用全自動細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)Vitek2 Compact 對屎腸球菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判斷依據(jù)2014年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與整理。

2結(jié)果

2.1屎腸球菌的檢出率及構(gòu)成比2013年1月至2015年12月期間在我院住院老年患者(年齡≥65歲)臨床共分離出屎腸球菌384株，各年度的檢出情況見表1。

表1　2013-2015年屎腸球菌檢出情況

2.2屎腸球菌的標(biāo)本類型標(biāo)本類型中，尿液最多,共181株，占47.14%；其次為引流液，共75株，占19.53%；全血62株，占16.15%；膽汁33株，占8.60 %；分泌物8株，占2.08%；腹水8株，占2.08%；其他標(biāo)本(包括腹水、胸水、導(dǎo)管、膿汁、痰液等) 共25株,占6.50%。無菌體液中以全血分離率最高，共62株，占16.15%。標(biāo)本類型分布見表2。

表2　屎腸球菌的標(biāo)本類型及構(gòu)成比

2.3屎腸球菌在科室的分布屎腸球菌在醫(yī)院內(nèi)分布廣泛,多個臨床科室都分離到該菌。其中分離到菌株最多的科室為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，分離出92株，占23.96%；其次為普通外科，79株，占20.57%；呼吸內(nèi)科63株，占16.41%；泌尿外科37株，占9.64%；其余科室包括腎臟內(nèi)科(20株，占5.21%)、消化科(19株，4.95%)、腫瘤科(11株，2.87%)、神經(jīng)科(10株，2.60%)等。臨床科室分布見表3。

2.4屎腸球菌的耐藥情況藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：屎腸球菌對青霉素類的氨芐西林、青霉素G以及喹諾酮類的環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素等抗菌藥物的耐藥率均超過90%(分別為91.67%、92.71%、93.85%、93.29%、90.85%、93.90%)，對利福平和呋喃妥因、四環(huán)素的耐藥率分別達(dá)到69.95%、67.17%和62.50%，對高劑量的氨基糖苷類抗菌藥物鏈霉素和慶大霉素的耐藥達(dá)到54.04%和66.67%，而對喹奴普汀/達(dá)福普汀、萬古霉素具有高度敏感性，其耐藥率分別為4.47%、0.26%，對替加環(huán)素、利奈唑胺的耐藥率為0。耐藥情況見表4。

表3　屎腸球菌標(biāo)本的科室分布及構(gòu)成比

注：普通外科包括肝膽脾外科、膽道疝減肥病房、胃腸外科、膽道血管外科、胰腺甲狀腺外科、胰腺乳腺外科等；神經(jīng)科包括神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科；其他包括介入病房、寧養(yǎng)病房、老年病房、疼痛病房、眼科病房和中西醫(yī)結(jié)合病房等

表4　屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況

3討論

腸球菌屬是革蘭陽性球菌中僅次于葡萄球菌的重要院內(nèi)感染性菌屬，不僅可引起泌尿道感染，還可引起腹腔感染、皮膚軟組織感染、盆腔炎、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致膿毒癥[8]，其引起的感染常見于危重患者、使用免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物的患者以及高齡、合并其他基礎(chǔ)疾病的患者等。屎腸球菌耐藥性較強(qiáng)，對臨床常用抗菌藥物高度耐藥，且其耐藥性與抗菌藥物的使用密切相關(guān)。臨床使用的抗菌藥物越多，其耐藥性越強(qiáng)，耐藥率越高。由于腸球菌屬對多種臨床常用的抗菌藥物耐藥性強(qiáng)，給臨床治療帶來一定的困難，如對頭孢菌素、低水平氨基糖苷類、復(fù)方新諾明和克林霉素等固有耐藥[9]，導(dǎo)致臨床治療的藥物范圍很有限。因此，對腸球菌的耐藥性監(jiān)測以及對其耐藥變化特點(diǎn)的分析十分重要。

屎腸球菌占臨床分離的腸球菌屬的大多數(shù)，可來源于不同類型的標(biāo)本，其中以尿液中為最多，占47.14%，說明其主要引起泌尿系統(tǒng)感染，這與該菌常居于外生殖道及尿道器械操作有關(guān)。其次為引流液，占19.53%，說明與臨床診療操作以及手術(shù)患者免疫力低下導(dǎo)致機(jī)會感染增多有關(guān)。在無菌體液里以全血分離率最高，占16.15%，說明該菌也可引起膿毒血癥、菌血癥等嚴(yán)重感染。屎腸球菌在臨床科室的分布中亦有所不同，其中以ICU最多，占23.96%，這可能由于ICU的患者病情危重，常常伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等。此外，ICU患者的免疫功能較低，加之廣譜抗菌藥物的應(yīng)用及腸外營養(yǎng)、靜脈置管、機(jī)械通氣等操作，導(dǎo)致屎腸球菌的感染增加。其次為普通外科，占20.57%，與手術(shù)患者器械操作導(dǎo)致傷口感染增加有關(guān)。也有可能與本院普通外科患者數(shù)量多，基數(shù)大有關(guān)；再次為呼吸內(nèi)科，占16.41%，這與呼吸內(nèi)科廣譜抗菌藥物的大量使用,尤其是近年來頭孢菌素類抗菌藥物的廣泛使用,使菌群失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)會感染增加有關(guān)[10]。泌尿外科占9.64%，主要與屎腸球菌引起的尿路感染有關(guān)。

屎腸球菌對不同抗菌藥物的耐藥率不同。3年期間檢出的384株屎腸球菌對我院常用的18種抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥，其藥敏結(jié)果顯示對環(huán)丙沙星、紅霉素的耐藥率均很高，達(dá)93.85%和93.90%，故這些藥物不宜作為屎腸球菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。屎腸球菌對青霉素G亦高度耐藥，達(dá)92.71%，其耐藥的主要機(jī)制為細(xì)菌能產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白(PBP5)，該蛋白與青霉素的親和力低，因而導(dǎo)致屎腸球菌對青霉素的耐藥性，在臨床應(yīng)用中青霉素不能使屎腸球菌自溶，因此對于屎腸球菌來說，青霉素只能發(fā)揮抑菌作用，而不能發(fā)揮殺菌作用[11]。屎腸球菌對呋喃妥因、利福平、高劑量的鏈霉素和慶大霉素以及四環(huán)素的耐藥率呈中等水平，需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果謹(jǐn)慎選用。另外，其對利奈唑胺的敏感率極高，可達(dá)99.74%，其耐藥機(jī)制主要與23S rRNA基因的點(diǎn)突變有關(guān)[12]。對糖肽類的抗菌藥物萬古霉素敏感率較高，達(dá)99.48%，是由于耐萬古霉素的腸球菌(VRE)的細(xì)胞壁肽聚糖前體末端由本身的D-丙氨酰-D-丙氨(D-Ala-D-Ala)改變?yōu)镈-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-Alc)，導(dǎo)致萬古霉素不能與之相結(jié)合，因此不能抑制 VRE 細(xì)胞壁的生成[13]。盡管萬古霉素和利奈唑胺是對腸球菌抑制率最高的藥物，可作為臨床感染屎腸球菌的經(jīng)驗(yàn)用藥，但目前臨床已檢出耐萬古霉素的腸球菌，給臨床治療帶來極大的困擾，耐萬古霉素腸球菌的耐藥機(jī)制主要為細(xì)胞壁肽聚糖前體末端發(fā)生改變，使萬古霉素不能與之結(jié)合而失去抗菌活性[14]，故臨床應(yīng)慎重選用該類藥物。由于本次研究中僅收集到1例對替考拉寧敏感的菌株，數(shù)量太少，不能說明屎腸球菌對替考拉寧的耐藥性。

由于屎腸球菌的耐藥性較強(qiáng)，且對多種抗菌藥物耐藥，致使臨床抗菌藥物的選擇范圍窄，治療較困難。為了控制屎腸球菌的耐藥性及其在院內(nèi)感染中的上升趨勢，臨床治療時應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物使用的管理，提高合理使用抗菌藥物的意識，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果及患者臨床癥狀合理使用抗菌藥物，盡可能地減少經(jīng)驗(yàn)用藥，必要時與其他科室工作人員溝通，有效治療感染，減慢或延緩細(xì)菌耐藥率的上升速度。

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Clinical distribution ofEnterococcusfaeciuminfection in elderly patients and the analysis of drug resistance

LIU Dan,WAN Xiao-xu,WU Bao-gang,WANG Jia-he*

(Department of Geriatrics,Shengjing Hospital of China Medical Unversity,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical distribution characteristics of Enterococcus faecium infection in elderly patients and analyze their drug resistance to clinical use of common antibiotics in order to provide some references for the rational treatment of Enterococcus faecium infection.MethodsThe retrospective analysis and statistical analysis were carried out to collect the clinical data and to analyze the infection status and drug resistance in elderly patients (65 or higher) who were infected with Enterococcus faecium from January 2013 to December 2015.ResultsTotally 384 strains of Enterococcus faecium infection were detected in these three years and the detection rate was increased year by year.The type of specimen with highest proportion of Enterococcus faecium infection was urine (47.14%),followed by drainage fluid (19.53%) and blood (16.15%).In the distribution of department,the specimen was mainly separated from the Intensive Care Unit (ICU),the general surgical ward and the respiratory medicine ward,accounting for 23.96%,20.57% and 16.41%,respectively.It was demonstrated by drug sensitive test that the Enterococcus faecium had a high resistance to ampicillin,erythromycin,ciprofloxacin,clindamycin,moxifloxacin,penicillin G and levofloxacin over 90%,and a high sensitvity to quinupristin/dalfopristin,tigecycline,linezolid and vancomycin.ConclusionEnterococcus faecium has different sensitivity in different antimicrobial drugs,and the hospital infection of Enterococcus faecium has a gradually increasing trend.Monitoring the drug resistance of Enterococcus faecium infection is beneficial to guide the reasonable use of antibiotics.

Key words：Enterococcus faecium;Infection;Clinical distribution;Drug resistance

收稿日期：2015-07-19

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604031

*通信作者