術(shù)前應(yīng)用右美托咪定對老年椎管內(nèi)麻醉患者心率變異性的影響

李　洋,董有靜,孫　越,段麗芳,邱　爽

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004

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*通信作者

術(shù)前應(yīng)用右美托咪定對老年椎管內(nèi)麻醉患者心率變異性的影響

李洋,董有靜*,孫越,段麗芳,邱爽

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004

[摘要]目的探討術(shù)前應(yīng)用右美托咪定對老年患者圍術(shù)期心率變異性的影響，以及評估是否可以減輕術(shù)后疼痛。方法隨機(jī)選擇老年人擇期下肢手術(shù)患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)54例，分為右美托咪定組與對照組,每組27例。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，右美托咪定組在入室后靜脈泵入右美托咪定0.4 μg/kg。記錄兩組患者給藥前(T1)及給藥后(T2)心率變異性分析數(shù)據(jù)、警覺/鎮(zhèn)靜(Observer assessment of alertness/sedation，OAA/S) 評分及術(shù)后VAS評分。結(jié)果右美托咪定組患者給藥后心率變異性分析，低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻帶與高頻帶的比值(LF/HF)明顯低于給藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組給藥后，OAA/S評分明顯降低，并低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組患者術(shù)后6 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前靜脈泵入右美托咪定，可使交感、迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的活動性趨于平衡，使血壓、心率趨于穩(wěn)定，減輕患者術(shù)后疼痛，利于患者更安全地度過圍術(shù)期。

[關(guān)鍵詞]老年患者；圍術(shù)期；右美托咪定；心率變異性

0引言

伴隨機(jī)體生理性衰老過程,老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)生退行性變,心血管對應(yīng)激的反應(yīng)及適應(yīng)性調(diào)節(jié)降低,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心跳節(jié)律的張力降低,交感/迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)心率相互協(xié)調(diào)作用容易紊亂,是誘發(fā)心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發(fā)事件的重要原因[1-2]。很多患者對麻醉和手術(shù)有恐懼心理，心理應(yīng)激可導(dǎo)致交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響[3]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，研究表明,右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用[4]，能夠有效地減輕全麻氣管插管與拔管反應(yīng)[5-6]，減少麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量[7-8]。但以往研究多為針對全麻誘導(dǎo)或術(shù)中持續(xù)用藥的研究，對于老年人單次應(yīng)用右美托咪定的研究較少。本文通過給予老年患者術(shù)前單次靜脈泵入右美托咪定，探討對于老年人擇期手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用右美托咪定的可行性與效果。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇 ASAⅡ或Ⅲ級擇期行骨科下肢手術(shù)的患者60例，年齡65～80歲，術(shù)前常規(guī)檢查及心肺肝腎功能均無明顯異常，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證; 無嚴(yán)重竇性心動過緩及傳導(dǎo)阻滯;無藥物濫用史;無精神系統(tǒng)疾病，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。

1.2方法所有患者均未應(yīng)用術(shù)前藥，患者入室后常規(guī)檢測血壓、心率、SpO2，開始進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測，開放靜脈通路，并滴注乳酸鈉林格注射液8～10 mL/kg，右美托咪定組給予右美托咪定0.4 μg/kg，30 min靜脈泵入，對照組入室后以同樣方式給予生理鹽水靜脈泵入。兩組患者靜脈藥物泵注結(jié)束后,選擇L3-4腰硬聯(lián)合麻醉，使麻醉平面達(dá)到T10，硬膜外腔穿刺頭向置管。血壓低于90 mmHg或低于基礎(chǔ)血壓的30%，予麻黃素10 mg。

1.3觀察指標(biāo)①警覺/鎮(zhèn)靜(Observer assessment of alertness/sedation，OAA/S) 評分。5分:對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速;4分:對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)遲鈍;3分:僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng); 2分:僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng);1分:對輕度推搖無反應(yīng);0分:對手捏三角肌無反應(yīng)。②視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)。③心率變異性(Heart rate variability,HRV)頻域分析。動態(tài)心電圖監(jiān)測(型號：GL-8000D Cercification，制造商：北京格瑞朗博科技發(fā)展有限公司)，頻域分析是經(jīng)分析系統(tǒng)(TLC4000全息動態(tài)心電圖分析系統(tǒng))計算機(jī)處理,HRV 分析參照中華心血管病雜志編委會心率變異性對策專題組與全國心率變異性分析多中心研究協(xié)作組推薦的方法與指標(biāo)進(jìn)行[9-10]。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)者54例，按隨機(jī)區(qū)組設(shè)計將54例患者隨機(jī)分為右美托咪定組與對照組,每組27例，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉。兩組年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組患者年齡、身高、體重、BMI比較

2.2兩組患者心率變異性頻域分析及OAA/S評分比較兩組患者給藥前OAA/S評分、心率變異性頻域分析低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻帶與高頻帶的比值(LF/HF)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。右美托咪定組患者干預(yù)后心率變異性分析，LF、HF、LF/HF明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組前后心率變異性分析LF、HF、LF/HF基本相同。右美托咪定組患者給藥前后LF、HF、LF/HF、OAA/S評分差值明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　兩組患者心率變異性頻域分析及OAA/S評分比較

注：與給藥前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

2.3兩組患者術(shù)后6 h VAS評分比較術(shù)后6 h 右美托咪定組VAS評分為3.33±1.04，明顯低于對照組(5.41±1.19)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

心率變異性(Heart rate variability,HRV) 是指逐次心跳R-R 間期(瞬時心率) 不斷波動的現(xiàn)象,主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)[11]。心率變異性的分析方法主要包括頻域分析法與時域分析法，本研究采用的是頻域分析法。頻域分析法頻段劃分為:總功率(TP);超低頻功率(ULF); 極低頻功率(VLF);低頻功率(LF)；高頻功率(HF)。短時程 HRV頻譜表明:HRV功率譜的高頻成分(HF)可作為監(jiān)測心臟迷走神經(jīng)調(diào)制活動水平的定量指標(biāo),低頻成分(LF)隨交感神經(jīng)活動的增強(qiáng)而增加,而LF/HF則可作為評價心臟迷走-交感神經(jīng)均衡性的定量指標(biāo)[12-13]。本研究對比了兩組患者給藥前后血壓、心率、HRV與OAA/S評分的變化，本研究中，右美托咪定組患者給藥后心率變異性分析顯示，LF、HF、LF/HF明顯低于給藥前，右美托咪定組患者干預(yù)前后LF、HF、LF/HF差值明顯大于對照組，LF/HF更加趨近于1。表明右美托咪定靜脈泵入可降低交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)興奮性，且以交感神經(jīng)興奮性降低為主。據(jù)報道，交感與副交感神經(jīng)的均衡性失調(diào)和許多心血管疾病有密切的關(guān)系，且是心律失常的發(fā)病機(jī)制之一[14-15]，右美托咪定組患者給藥后LF/HF明顯降低且趨近于1，可見,術(shù)前靜脈泵入右美托咪定可以更顯著地降低交感神經(jīng)張力，使交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)趨于平衡，更加利于患者安全度過圍術(shù)期。

右美托咪定是一種高選擇性的高效α2腎上腺素受體激動劑，通過位于大腦藍(lán)斑的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[16]。相比于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定的呼吸抑制發(fā)生率更低，術(shù)后認(rèn)知功能更好，能延長椎管內(nèi)阻滯的作用時間，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[17-18]。本研究中給予患者術(shù)前單次應(yīng)用較低劑量右美托咪定，旨在觀察其對于老年患者術(shù)前應(yīng)用的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。結(jié)果顯示，該劑量下對老年患者能夠起到一個較好的輕度鎮(zhèn)靜作用，減輕患者的焦慮，且患者能較好地配合麻醉與手術(shù)的操作。且右美托咪定組患者均未發(fā)生呼吸抑制，這與以往研究相符。右美托咪定組患者心率變異性分析LF明顯下降，可能與其作用于神經(jīng)中樞，激動交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性有關(guān)[19]。Lee等[20]研究表明，右美托咪定用于全憑靜脈麻醉患者有助于改善患者圍術(shù)期心功能。右美托咪定組LF/HF下降且更加趨近于1，也說明右美托咪定不僅能提供鎮(zhèn)靜作用，且能使交感與副交感的活動趨于平衡，提供更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)。Wonjung等在一項脊柱手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的研究中表明，相比于瑞芬太尼，術(shù)中靜脈應(yīng)用右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好[21]。其原因可能是右美托咪定可以刺激脊髓背角突觸前膜的α2受體[22]，對去甲腎上腺素具有抑制作用，終止了疼痛信號傳導(dǎo)，并且可以作用于藍(lán)斑核區(qū)域，使藍(lán)斑神經(jīng)元去極化速度下降，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[23-24]。本研究中右美托咪定組患者術(shù)后6 h VAS評分明顯低于對照組，也說明術(shù)前應(yīng)用右美托咪定可以減輕患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，老年患者術(shù)前應(yīng)用右美托咪定，能夠?qū)颊咂鸬捷^好的輕度鎮(zhèn)靜作用，使患者交感、副交感調(diào)節(jié)趨于平衡，減輕患者術(shù)后疼痛，利于老年患者安全度過圍手術(shù)期。

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Effect of preoperative dexmedetomidine on heart rate variability of elderly patient with spinal anesthesia

LI Yang,DONG You-jin*,SUN Yue,DUAN Li-fang,QIU Shuang

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effects of preoperative dexmedetomidine on heart rate variability in elderly patients undergoing elective surgery,and assess whether it could relieve post-operative pain.Methods54 elderly patients undergoing elective surgery were randomized into two groups:dexmedetomidine group and control group,27 cases in each group.The patients of the two groups underwent combined spinal-epidural anesthesia,and patients in dexmdetomidine group received intravenous infusion dexmedetomidine 0.4 μg/kg after entering the operation room.The postoperative VAS score,heart rate variability analysis data and observer assessment of alertness/sedation score(OAA/S) before (T1) and after administration (T2) were recorded.ResultsThe mean change in HRV as measured by low frequency (LF) power，high frequency (HF) power，and the LF/HF ratio in dexmedetomidine group decreased after medication,there being significant differences.The OAA/S score in dexmedetomidine group decreased after medication,there being significant difference.The VAS score in dexmedetomidine group was significantly lower than that of control group at 6 h after surgery,there being significant difference.ConclusionPreoperative dexmedetomidine can effectively make the activity of sympathetic and vagus nerve regulation tend to balance,reduce post-operative pain,and it is conductive to patient′s safety during the perioperative period.

Key words：Elderly patient;Perioperative period;Dexmedetomidine;Heart rate variability

收稿日期：2015-09-23

基金項目：遼寧省自然基金課題(2014021023)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604012