團(tuán)隊(duì)合作在血標(biāo)本分析前質(zhì)量管理中的實(shí)踐與效果

李淑英，王春華，賀宇宏，李秀英，王　紅，張秀琴

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.護(hù)理部，2.檢驗(yàn)科，河北承德067000）

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團(tuán)隊(duì)合作在血標(biāo)本分析前質(zhì)量管理中的實(shí)踐與效果

李淑英1，王春華1，賀宇宏1，李秀英1，王紅1，張秀琴2

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.護(hù)理部，2.檢驗(yàn)科，河北承德067000）

摘要：目的探討醫(yī)療-醫(yī)技-護(hù)理-后勤多部門團(tuán)隊(duì)合作在血標(biāo)本分析前質(zhì)量控制中的有效性。方法2014年9月成立血檢驗(yàn)標(biāo)本分析前質(zhì)量專項(xiàng)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、檢驗(yàn)科、后勤保障處、醫(yī)用材料處、網(wǎng)絡(luò)中心、質(zhì)控辦、院感科等多部門聯(lián)合組成，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，對分析前不合格血標(biāo)本的采集、送檢、接收、檢驗(yàn)前處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，確定根本原因，制定改進(jìn)措施，并對實(shí)施后的效果進(jìn)行追蹤驗(yàn)證。結(jié)果2015年1 月-2015年3月追蹤分析前血標(biāo)本不合格率降低至0.232％；進(jìn)入第2個(gè)質(zhì)量循環(huán)（PDCA），調(diào)整對策后，2015 年5月-2015年7月再次追蹤不合格率降至0.141％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論建立多部門合作體系，改善流程，進(jìn)行環(huán)節(jié)控制，完善科室間的溝通與交接，加強(qiáng)培訓(xùn)，是有效做好血標(biāo)本分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：團(tuán)隊(duì)合作；質(zhì)量管理；成效

臨床上70％～85％的診斷是建立在實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上［1］，血液標(biāo)本的檢測結(jié)果是臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病，制定正確治療方案的重要依據(jù)，而血液標(biāo)本采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗(yàn)結(jié)果是否真實(shí)［2］，進(jìn)而影響疾病的診治工作，甚至危及患者的生命安全，是醫(yī)療安全的一大隱患。為了解、分析血標(biāo)本分析前質(zhì)量的現(xiàn)狀，找出根本原因，制定有針對性的防范措施，本院采用多部門聯(lián)合組成質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行管理，保證血標(biāo)本分析前的質(zhì)量，確保化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

1　資料與方法

1.1 一般資料

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年9月-2014年11月住院部及門診送檢的209 600份血檢驗(yàn)標(biāo)本，對其分析前質(zhì)量進(jìn)行查檢，其中不合格血檢驗(yàn)標(biāo)本624份，不合格率0.298％。所有的標(biāo)本均由門診及臨床護(hù)士采用真空血樣采集容器進(jìn)行采集，對無法進(jìn)行檢測或檢測后會影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的標(biāo)本統(tǒng)稱為不合格標(biāo)本。624份不合格血標(biāo)本中抗凝血中有凝塊標(biāo)本232份（37.2％），條形碼相關(guān)問題160份（25.6％），標(biāo)本采集量不足130份（20.9％），標(biāo)本溶血、脂血71份（11.4％），錯(cuò)誤使用采血管31份（4.9％）。院內(nèi)門診、臨床科室不合格血標(biāo)本合格率見表1。內(nèi)科系統(tǒng)老年科、血液科、心臟科和消化科不合格血標(biāo)本所占比例較高；外科系統(tǒng)中胃腸外科和肝膽外科所占比例較高；兒科的不合格血標(biāo)本所占比例較高。

表1　2014年9月-2014年11月門診、臨床科室分析前血標(biāo)本不合格率

1.2 方法

1.2.1 成立專項(xiàng)質(zhì)控小組2014年9月成立血檢驗(yàn)標(biāo)本分析前質(zhì)量專項(xiàng)質(zhì)控小組，由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、檢驗(yàn)科、后勤保障處、醫(yī)用材料處、網(wǎng)絡(luò)中心、質(zhì)控辦、院感科等多部門聯(lián)合組成，由護(hù)理部及檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)收集資料，資料的來源包括檢驗(yàn)科登記及科室上報(bào)的不良事件。對不合格標(biāo)本的采集、送檢、接收、檢驗(yàn)前處理等過程進(jìn)行查檢分析，查找根本原因，從2015年1月開始對實(shí)施后的效果進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，監(jiān)控不合格血標(biāo)本。

1.2.2 找出近端原因小組成員利用頭腦風(fēng)暴法分別從人、機(jī)、料、法、環(huán)等幾個(gè)方面對出現(xiàn)的不合格血標(biāo)本的原因進(jìn)行分析，繪制魚骨圖。見圖1。

圖1　不合格血標(biāo)本魚骨圖分析

1.2.3 確定根本原因，擬定對策并實(shí)施血檢驗(yàn)標(biāo)本專項(xiàng)質(zhì)控小組進(jìn)行實(shí)地調(diào)查并召開會議，對所發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)原因與特殊原因等相關(guān)因子進(jìn)行事實(shí)比對，確定了根本原因并制定具體可行的改進(jìn)措施，每一項(xiàng)均指定負(fù)責(zé)人，列出開始日期及完成日期，由質(zhì)控小組組長及各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人監(jiān)督執(zhí)行情況，加強(qiáng)對策實(shí)施的執(zhí)行力。見表2。

表2　降低血標(biāo)本不合格率對策擬定表

1.2.4 對策監(jiān)控并修訂2015年1月起對改進(jìn)措施實(shí)施后的血標(biāo)本進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，2015年1季度未達(dá)到理想的效果。分析原因存在網(wǎng)絡(luò)采血用管及采血量提示有誤或提示內(nèi)容不全，新護(hù)士換科對部分采血要求不掌握及血常規(guī)采血管質(zhì)量不過關(guān)等。2015年4月對所有網(wǎng)絡(luò)提示有誤的項(xiàng)目進(jìn)行梳理、匯總，聯(lián)合檢驗(yàn)科進(jìn)行修改；護(hù)理部聯(lián)合檢驗(yàn)科制定《真空采血管的應(yīng)用及注意事項(xiàng)》塑封宣傳頁，下發(fā)至科室并責(zé)令科室對新護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，護(hù)理部抽考；醫(yī)用材料處更換部分采血管廠家。

1.3 觀察指標(biāo)

2015年1 月起對血標(biāo)本分析前質(zhì)量進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，觀察2015年1月-2015年3月、2015年5月-2015年7月分析前血標(biāo)本不合格率、不合格血標(biāo)本分類及臨床科室不合格血標(biāo)本發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用多個(gè)樣本率的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 分析前血標(biāo)本不合格率比較

2015年1 月-2015年3月分析前血標(biāo)本不合格率為0.232％，4月調(diào)整對策后再次追蹤，2015年5月-2015年7月分析前血標(biāo)本不合格率降為0.141％，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)率的多重比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　分析前血標(biāo)本不合格率比較

2.2 不合格血標(biāo)本分類情況比較

經(jīng)過團(tuán)隊(duì)合作制定2次改進(jìn)措施后，不合格血標(biāo)本中抗凝血中有凝塊降至0.045％，條形碼相關(guān)問題降至0.032％，標(biāo)本采集量不足0.022％，標(biāo)本溶血、脂血降至0.031％，錯(cuò)誤使用采血管降至0.005％。見圖2。

1：抗凝血中有凝塊；2：標(biāo)本采集量不足；3：標(biāo)本溶血、脂血；4：錯(cuò)誤使用采血管；4：條碼相關(guān)問題；5：血?dú)庥袣馀荩?：血?dú)獠伸o脈血；7：輸液側(cè)采血；8：標(biāo)本采集量多；9：血?dú)饣祆o脈血圖2　不合格血標(biāo)本分類情況比較

2.3 臨床科室分析前不合格血標(biāo)本發(fā)生率比較

經(jīng)過醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技系統(tǒng)及職能部門的溝通與協(xié)作，至2015年5月-2015年7月各個(gè)部門及科室的不合格率均有下降，兒科的血標(biāo)本不合格率降至0.431％，急診科降至0.100％，重癥醫(yī)學(xué)科降至0.129％。見圖3。

1：內(nèi)科系統(tǒng)；2：外科系統(tǒng)；3：門診；4：兒科系統(tǒng)；5：婦產(chǎn)科；6：急診科；7：重癥醫(yī)學(xué)科圖3　臨床科室分析前不合格血標(biāo)本發(fā)生率比較

3　討論

臨床上為獲得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果需要依賴于標(biāo)本分析前、分析中及分析后的質(zhì)量控制，而臨床檢驗(yàn)分析前作為標(biāo)本源的控制環(huán)節(jié)在整個(gè)質(zhì)量控制中.的下達(dá)與執(zhí)行、患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)與接收等幾個(gè)環(huán)節(jié)［4］，涉及的部門多，環(huán)節(jié)復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的偏差均會影響檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，因此標(biāo)本分析前的質(zhì)量也是最難控制的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。本研究顯示，多部門的團(tuán)隊(duì)合作能夠集思廣益，為共同的目標(biāo)，挖掘根本原因，博眾家之長，聯(lián)合制定整改措施，共同改善，對優(yōu)化流程、提高質(zhì)量具有重要的意義。

護(hù)士對檢驗(yàn)知識的掌握程度直接影響著標(biāo)本采集的質(zhì)量［5］，而標(biāo)本采集的內(nèi)容、對應(yīng)的采血管要求和采集時(shí)的注意事項(xiàng)在相關(guān)的護(hù)理教材中介紹的較簡單［6］，對影響標(biāo)本不合格的因素知之甚少，如止血帶捆扎時(shí)間過長會導(dǎo)致血清中鉀離子濃度升高、采集中過度拍打會造成蛋白發(fā)生改變或血凝指標(biāo)異常［7］、標(biāo)本放置時(shí)間過長易導(dǎo)致凝血因子活性喪失［8］、采血針型號過小使采血速度過慢可引起凝血［9］、采血量過多會導(dǎo)致血和抗凝劑比例不當(dāng)發(fā)生凝血［10］、采集順序不當(dāng)也會導(dǎo)致檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性等。本研究通過與檢驗(yàn)科聯(lián)合，明確導(dǎo)致血標(biāo)本不合格的因素，規(guī)范標(biāo)本采集的培訓(xùn)內(nèi)容及采集標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員及檢驗(yàn)人員進(jìn)行雙重培訓(xùn)，達(dá)到普及知識，共享資源的目的。同時(shí)護(hù)理部與檢驗(yàn)科共同制訂《真空采血管的應(yīng)用及注意事項(xiàng)》塑封宣傳頁，彌補(bǔ)護(hù)士對該方面知識的匱乏，提高了標(biāo)本的合格率。

團(tuán)隊(duì)合作是多學(xué)科、多領(lǐng)域共同參與的質(zhì)量改善體系，其打破原有的質(zhì)量管理中的平行線軌道，重建醫(yī)療-醫(yī)技-護(hù)理-后勤等多維一體的嶄新格局，實(shí)現(xiàn)共享知識、問題和經(jīng)驗(yàn)的平臺。各部門之間通過無障礙溝通，摒棄主觀臆斷，從事實(shí)出發(fā)，進(jìn)行多維度系統(tǒng)分析，注重整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善，注重規(guī)范、流程的建立，強(qiáng)調(diào)部門間的協(xié)作。在質(zhì)量改進(jìn)過程中結(jié)合質(zhì)量管理工具的運(yùn)用，提高管理者的分析能力和管理效率，使質(zhì)量改善計(jì)劃有效合理地得到落實(shí)，同時(shí)在質(zhì)量改進(jìn)的過程中運(yùn)用質(zhì)量循環(huán)理論，不斷地完善改進(jìn)方案，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)提高。

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（申海菊編輯）

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.030

文章編號：1005-8982（2016）11-0137-04

收稿日期：2015-10-21

［通信作者］王春華，E-mail：wanglin1966@sina.cn